Подозрение на малигнизацию .

30.обосновывать и моделировать внутритазовую блокаду по Школьникову-Селиванову, определять возможные ошибки и осложнения;

Показания: перелом костей таза.

Место выполнения – на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости

Направление продвижения иглы: вниз и кнутри, «соскальзывая» по крылу подвздошной кости (срез иглы обращен на кость).

Глубина введения иглы: 12-14 см.

Возможные осложнения: повреждение органов и сосудов малого таза (при неправильном выборе места и направления введения иглы), повреждение надкостницы и кости (при неправильном выборе направления введения иглы и ориентации ее среза)

31.обозначать ориентиры стенок таза (ягодичной области, мужской и женской промежности), проводить границы анального и мочеполового треугольников, называть используемые образования;

Нижней стенкой малого таза (и всей полости живота) является промежность в ее топографо-анатомическом понимании. Основными внешними ориентирами промежности являются: нижний край лобкового симфиза, нижние ветви лобковых костей, ветви седалищных костей, седалищные бугры, крестцово-бугорные связки, верхушка копчика, анальное отверстие, наружное отверстие мочеиспускательного канала, части наружных половых органов. Промежность имеет форму ромба, спереди она ограничена нижним краем лобкового симфиза (подлобковым углом), сзади – верхушкой копчика, по бокам – седалищными буграми. Спереди по бокам эта область ограничена сращенными ветвями лобковых и седалищных костей, сзади по бокам – крестцово-бугорными (сакротуберальными) связками. Если седалищные бугры (доступные для пальпации при согнутой в тазобедренном суставе нижней конечности) соединить линией, то эта линия разделит ромбовидной формы промежность на два треугольника: спереди находится мочеполовой (урогенитальный) треугольник, сзади – заднепроходной (анальный) треугольник. Клиницисты под промежностью понимают ее сухожильный центр – место прикрепления следующих мышц: луковично-губчатых, наружного сфинктера заднего прохода, мышцы, поднимающей задний проход, поверхнстных поперечных мышц промежности и глубоких поперечных мышц промежности. Гинекологи называют это же место «промежностным телом». В топографо-анатомическом понимании промежность является нижним (подкожным) этажом малого таза В этом понимании к промежности относятся седалищно-прямокишечные (ишиоректальные) ямки с одноименной клетчаткой Следует напомнить, что седалищно-прямокишечные ямки располагаются между тазовой диафрагмой и седалищной костью (точнее – внутренней запирательной мышцей). Внутренняя запирательная мышца проходит через малое седалищное отверстие (см. главу 5.8), внутренняя запирательная фасция образует канал Алькока для внутреннего полового сосудисто-нервного пучка Через этот канал и малое седалищное отверстие воспалительные процессы могут распространиться из промежности в ягодичную область. Также следует напомнить, что тазовую диафрагму образуют следующие мышцы, покрытые фасциями: мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), состоящая в свою очередь из лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц; наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) и копчиковые мышцы (mm. coccygeus). Через тазовую диафрагму у мужчин и женщин проходит прямая кишка. Мочеполовая диафрагма представлена глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus), сверху и снизу покрытой фасциями Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище.

 

Задней стенкой таза можно считать ягодичную область. К основным внешним ориентирам ягодичной области относятся: подвздошные гребни, передние верхние и задние верхние подвздошные ости, крестец, седалищные бугры, верхушки больших вертелов бедренных костей, нижние ягодичные складки. Верхняя граница ягодичной области проходит по гребню подвздошной кости и крестцу. Эта граница на большем своем протяжении отделяет ягодичную область от поясничной области. Нижняя граница ягодичной области, отделяющая ее от задней области бедра, проходит по нижней ягодичной складке. Латеральные (наружные) границы ягодичной области проводятся между верхушкой большого вертела бедра и передней верхней подвздошной остью. Эти границы отделяют ягодичную область от передних областей бедра. Межягодичная складка отделяет область левой ягодицы от правой. Между седалищным бугром и передней верхней подвздошной остью проходит линия Розер-Нелятона-Куслика (см. главу 22). Посередине нижней ягодичной складки (более точно - на середине расстояния между внутренней поверхностью седалищного бугра и большим вертелом бедренной кости) можно осуществлять проводниковую анестезию седалищного нерва, так как, выходя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, этот нерв на небольшом протяжении оказывается не покрытым мышцами.

32. интерпретировать особенности топографической анатомии ягодичной области, обозначать на наглядных пособиях образования этой области, определять возможные пути распространения воспалительных процессов;

Слои ягодичной области:

1) кожа - относительно толстая, малоподвижная;

2) подкожная клетчатка - состоит из поверхностного и глубокого слоя:

а)поверхностный слой - более выражен, имеет ячеистое строение (воспалительные процессы в нем протекают по типу абсцесса);

б)глубокий слой - менее толстый, имеет рыхлое, слоистое строение;

3) поверхностная фасция - состоит из двух листков, глубокий листок отделяет поверхностный слой подкожной клетчатки от глубокого слоя;

4) собственная (ягодичная) фасция - толстая, ее отроги делят большую ягодичную мышцу на пучки;

5)поверхностный мышечный слой (большая ягодичная мышца);

6 )средний слой мышц (сверху вниз: средняя ягодичная, грушевидная, верхняя близнецовая, внутренняя запирательная, нижняя близнецовая, квадратная бедра);

7) глубокий слой мышц (сверху вниз: малая ягодичная, наружная запирательная).

33. интерпретировать особенности топографической анатомии мужской и женской промежности, обозначать на наглядных пособиях образования этой области, определять возможные пути распространения воспалительных процессов (в т.ч. – канал Алькока);

31!!!!!!!!!!!!

34. обосновывать и моделировать внутримышечные инъекции в ягодичной области, определять возможные ошибки и осложнения;

--------------------------------

35. обосновывать и моделировать пудендальную анестезию, определять возможные ошибки и осложнения;

. Показания: операции на наружных половых органах, обезболивание при родах.

Есть два доступа к срамному нерву:

• через промежность;

• через влагалище.

Место выполнения – середина расстояния между анусом и седалищным бугром

 Направление продвижения иглы: перпендикулярно к коже, затем – веерообразно.

Глубина введения иглы: 3-4 см.

Возможные осложнения: прокол тазовой диафрагмы и повреждение содержимого среднего этажа малого таза при слишком глубоком введении иглы

Обосновывать оперативные вмешательства на наружных половых органах: при гидроцеле (по Бергманну, по Винкельманну), при варикоцеле (по Иваниссевичу, по Паломо), при овариоцеле, фимозе, парафимозе, определять возможные ошибки и осложнения.

гидроцелэктомия -при гидроцеле (водянке яичка)

доступ:

• по Бергманну (иссечение влагалищной оболочки яичка);
• по Винкельманну (рассечение и выворачивание влагалищной оболочки внутренней поверхностью наружу).

Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздевидного сплетения (у мужчин – семенного канатика), одна из основных причин мужского бесплодия. Обычно возникает с левой стороны, что связано с оттоком венозной крови по левой яичковой вене в левую почечную вену. Правая яичковая вена обычно впадает непосредственно в нижнюю полую вену и в ней обычно меньше давление. При ренотестикулярном рефлюксе происходит ретроградный заброс крови из почечной вены в левую яичковую (яичниковую) вену, что и может явиться предпосылкой к заболеванию. Развитию ренотестикулярного рефлюкса могут способствовать такие индивидуальные варианты строения, как ретроаортальное (позади аорты) расположение левой почечной вены и наличие «аорто-мезентериального пинцета», когда левая почечная вена пережимается между аортой и верхней брыжеечной артерией как между браншами пинцета

При варикоцеле могут выполняться следующие операции:

· операция Иваниссевича – перевязка тестикулярной вены для предотвращения ренотестикулярного рефлюкса;

·  операция Паломо – перевязка тестикулярной вены вместе с одноименной артерией (для уменьшения притока крови);

· малоинвазивные операции (эндоскопическая варикоцелэктомия, эндоваскулярная склероэмболизация и т.д.);

·  формирование анастомозов (тестикулоилиакальных, тестикулоэпигастральных, тестикулосафенных и др.) для улучшения оттока крови.

При фимозе (сужении крайней плоти) и парафимозе (ущемлении головки полового члена) – циркумцизия (иссечение крайней плоти), смотри

 Возможное осложнение: если не соблюдать послойность (в том числе – не использовать при необходимости желобоватый зонд), то можно повредить половой член

Блок умений № 3. УМЕТЬ:

1. обозначать внешние ориентиры, проводить границы областей свободной нижней конечности;

внешним ориентирам бедра:

· передняя верхняя подвздошная ость,

· лобковый бугорок,

·  пазовая связка,

· нижняя ягодичная складка,

· верхушка большого вертела бедренной кости,

·  седалищный бугор,

·  мышцы бедра (портняжная, латеральная и медиальная широкие, длинная и большая приводящие,

· полусухожильная и полуперепончатая, двуглавая).

Верхняя граница бедра проходит по нижней ягодичной складке до большого вертела бедра, затем – до передней верхней подвздошной ости (эта часть верхней границы бедра отделяет его от ягодичной области), спереди верхняя граница бедра соответствует паховой связке (а не складке (!)), отделяющей бедро от переднебоковой стенки живота. Паховая связка обычно располагается параллельно, но выше паховой складки на 1,5-2 см. Сверху эта связка прикрепляется к передней верхней подвздошной ости, снизу – к лобковому бугорку.

Нижняя граница бедра проводится как циркулярная линия, расположенная на 2 поперечника пальца выше надколенника. Эта граница отделяет бедро от области колена.

2. интерпретировать особенности топографической анатомии подпупартова пространства, обозначать и называть его образования (в т.ч. – границы глубокого бедренного кольца, «венец смерти»), обосновывать механизм формирования бедренных грыж, проводить топографо-анатомическую дифференциальную диагностику с паховыми грыжами;

Подпупартово пространство – это пространство между тазовой костью и паховой связкой (одно из названий этой связки – Пупартова). Паховая связка представляет собой утолщенный нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота, прикрепляющийся к передней верхней подвздошной ости и лобковому бугорку. Подвздошно-гребешковая связка (дуга) делит подпупартово пространство на две лакуны:

· мышечную лакуну: проходит подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв.

· сосудистую лакуну: проходит бедренная артерия (продолжение наружной подвздошной артерии) и бедренная вена (продолжающаяся в наружную подвздошную вену). Бедренная артерия занимает латеральное положение, кнутри от нее располагается бедренная вена. Кнутри от бедренной вены -клетчатка и лимфатические узлы, самый крупный из которых называется узлом Розенмюллера-Пирогова.

 Бедренные грыжи могут формироваться через мышечную лакуну (мышечно-лакунарные грыжи, Гессельбаха), но происходит это редко, так как мышечная лакуна обычно оказывает большее сопротивление формированию грыжи, чем сосудистая лакуна. Самым слабым местом сосудистой лакуны является внутренняя ее часть (кнутри от бедренной вены). Это место называется глубоким бедренным кольцом. Через это кольцо происходит формирование типичных бедренных грыж

Рис. 6.1.7. Подпупартово пространство (вид спереди и снизу): А. – передняя верхняя подвздошная ость;

Б. – лобковый бугорок.

1.– паховая (Пупартова) связка;

2 – подвдошно-гребешковая связка (дуга). I. – мышечная лакуна:

3.– подвздошно-поясничная мышца;       

4.– бедренный нерв.

II. – сосудистая лакуна:

5.– бедренная артерия;

6.– бедренная вена;

7.– гребешковая (Куперова) связка;

8.– лакунарная (Джимбернатова) связка;

9.– глубокое бедренное кольцо (самое «слабое» место).

Границы глубокого бедренного кольца:

· паховая связка – спереди и сверху;

· гребешковая связка – сзади и снизу;

·  лакунарная связка – изнутри.

· бедренная вена – снаружи

У женщин (вследствие большей развернутости крыльев подвздошой кости угол между паховой связкой и лобковой костью (гребешковой связкой) обычно является более острым, чем у мужчин. В связи с этим промежуток между лакунарной связкой и бедренной веной (глубокое бедренное кольцо) у женщин, как правило, является более широким. Поэтому бедренныегрыжи у женщин развиваются чаще по сравнению с мужчинами.  

 Рис. 6.1.8. Переднебоковая стенка живота и подпупартово пространство (вид сзади), «венец смерти» (справа):

1. – прямая мышца живота; 2. – наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота; 3. – париетальная брюшина; 4. – медиальная пупочная складка (правая); 5. – срединная пупочная складка; 6. - семявыносящий проток и тестикулярные сосуды; 7. – наружная подвздошная артерия и вена; 8. – бедренная грыжа; 9. – запирательная грыжа; 10. – атипично отходящая запирательная артерия; 11. – запирательная мембрана; 12. – надпузырная ямка (правая); 13. – мочевой пузырь; 14. – медиальная паховая ямка (левая); 15. – запирательный сосудисто-нервный пучок (левый); 16. – гребешковая связка; 17. – лакунарная связка; 18. – нижние надчревные сосуды; 19. – подвздошнопоясничная мышца; 20. – паховая связка; 21. – латеральная паховая ямка (левая); 22. – латеральная пупочная складка (левая).

3. обосновывать герниотомии при бедренных грыжах (по Бассини, Руджи), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения;

грыжесечение по Бассини (Локвуду-Бассини). выполняется путем подшивания паховой связки к гребешковой связке (предложено Локвудом,

· режущая игла, нерассасывающийся материал.

бедренную вену смещают кнаружи.

Если сшить паховую связку с гребешковой связкой на слишком большом протяжении, это может привести к ущемлению бедренной вены между бедренной артерией и линией шва и нарушению венозного оттока от нижней конечности.

Бассини предложил укреплять поверхностное бедренное кольцо путем подшивания серповидного края к гребешковой фасции.

Недостаток: не выполняется пластика пахового канала, повышение вероятности развития паховых грыж.

по Руджи пластика глубокого бедренного кольца осуществляется путем подшивания паховой связки к гребешковой связке

Недостаток: нем не выполняется пластика пахового канала.

4. обосновывать герниотомии при бедренных грыжах (по Парлавеччо, Райху, эндоскопические), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения;

Способ Парлавеччо предусматривает использование для пластики двух рядов швов: первый ряд швов накладывается между верхней стенкой пахового канала (нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота) и гребешковой связкой; вторым рядом швов эти же мышцы подшиваются к паховой связке.

Способ Райха (Парлавеччо-Райха) предусматривает использование для пластики глубокого бедренного кольца и пахового канала одного ряда швов, при котором нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с паховой связкой подшиваются к гребешковой связке

5. обозначать проекцию доступа к бедренному сосудисто-нервному пучку (в верхней и средней трети бедра), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей в бедренном треугольнике, изменения в синтопии компонентов бедренного сосудисто-нервного пучка, обосновывать уровень перевязки бедренной артерии), определять возможные ошибки и осложнения;

осуществляется по проекционной линии Кена, соединяющей серединупаховой связки с приводящим бугорком медиального мыщелка бедра Пациент при этом лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в коленном и тазобедренном суставе и ротирована кнаружи. 

 

 

Рис. 6.1.4. Доступ к бедренному сосудистонервному пучку: 1. – в верхней трети бедра; 2. – в средней трети бедра; 3. – в нижней трети бедра.

В верхней трети бедра по проекционной линии рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, поверхностный листок собственной (широкой) фасции бедра – по желобоватому зонду. Портняжная мышца крючком Фарабефа смещается кнаружи, длинная приводящая мышца – кнутри.

В верхней части бедренного треугольника (под паховой связкой) самое латеральное положение в бедренном сосудисто-нервном пучке занимает бедренный нерв, самое медиальное – бедренная вена, бедренная артерия находится между ними.

В нижней части бедренного треугольника бедренную артерию сопровождает скрытый нерв (ветвь бедренного нерва), занимающий по отношению к артерии переднее (поверхностное) положение, бедренная вена смещается кзади от артерии. С целью сохранения коллатерального кровоснабжения перевязывать бедренную артерию следует не менее чем на 1 см ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра, чтобы тромб не перекрыл просвет этой ветви бедренной артерии.

5. обозначать проекцию доступа к бедренному сосудисто-нервному пучку в нижней трети бедра, обосновывать этот доступ (интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии Гюнтерова канала, синтопию компонентов бедренного сосудисто-нервного пучка), определять возможные ошибки и осложнения;

6. При обнажении бедренного сосудисто-нервного пучка в нижней трети бедра (в приводящем канале) по той же проекционной линии рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра (после чего портняжную мышцу смещают кнутри), по зонду, введенному через переднее (среднее) отверстие приводящего канала, рассекается межмышечная пластинка (lamina vastoadductoria). Медиальная широкая мышца бедра смещается кнаружи и кпереди, большая приводящая мышца – кнутри и кзади. Скрытый нерв в нижней трети бедра занимает по отношению к бедренной артерии поверхностное положение и покидает приводящий канал (обычно, вместе с нисходящей коленной артерией) через его переднее (среднее) отверстие. Бедренная вена в этой трети бедра занимает в бедренном пучке самое глубокое положение. 

7. обозначать проекцию доступов к седалищному нерву (в верхней, средней и нижней трети бедра), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей), определять возможные ошибки и осложнения;

осуществляется по проекционной линии, соединяющей серединунижней ягодичной складки (середину расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра) с серединой подколенной ямки

 Пациент при этом лежит на животе.

По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра. В верхней трети бедра головку двуглавой мышцы бедра смещают кнутри, в нижней трети бедра двуглавая мышца бедра смещается кнаружи. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы при доступе к седалищному нерву в нижней трети бедра смещаются кнутри, то есть в ту же сторону, с которой они ограничивают подколенную ямку. 

8. интерпретировать особенности топографической анатомии тазобедренного сустава, обосновывать механизм вывихов в этом суставе и их клинические проявления (симптом Тренделенбурга), обозначать «слабые» места этого сустава, проводить линию Розер-Нелятона-Куслика, определять ее практическое значение;

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) – ореховидный (разновидность шаровидного сустава), образован суставными поверхностями головки бедренной кости и вертлужной впадины тазовой кости. Внутри сустава находится связка головки бедра.

Вывихи в тазобедренном суставе обычно происходят через «слабые» места капсулы этого сустава. Капсула тазобедренного сустава укреплена тремя внесуставными связками, идущими от составляющих тазовой кости к бедренной кости: подвздошно-бедренной, лобковобедренной и седалищно-бедренной. Между этими связками имеется три «слабых» места, два из которых имеют наибольшее практическое значение, так как через них чаще всего происходит распространение патологического процесса.

К «слабым» местам тазобедренного сустава относятся:

1. переднее (между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связкой)

2.) задненижнее (под нижним краем седалищно-бедренной связкой

. Если при коксите гной прорывается через переднее «слабое» место тазобедренного сустава, то он может попасть в ложе (футляр) подвздошно-поясничной мышцы. По футляру этой мышцы могут также распространяться «холодные абсцессы» (натечники) при туберкулезном спондилите, сопровождающемся деструкцией (разрушением) поясничного отдела позвоночника

. Если патологический процесс распространяется через задне-нижнее «слабое» место тазобедренного сустава в футляр наружной запирательной мышцы и (по этому футляру) – в ягодичную область, либо – в медиальное мышечное ложе бедра, а оттуда – в средний (подбрюшинный) этаж малого таза (по запирательному каналу ).

При задне-внутреннем вывихе тазобедренного сустава (такие вывихи часто бывают врожденными) характерным симптомом является сглаженность нижней ягодичной складки. Посередине нижней ягодичной складки (более точно – на середине расстояния между внутренней поверхностью седалищного бугра и большим вертелом бедренной кости) можно осуществлять проводниковую анестезию седалищного нерва, так как, выходя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, этот нерв на небольшом протяжении оказывается не покрытым мышцами. 

Если согнуть нижнюю конечность пациента в коленном и тазобедренном суставе, это облегчает пальпацию седалищного бугра. Между седалищным бугром и передней верхней подвздошной остью проходит линия РозерНелятона-Куслика В норме по этой линии должна располагаться верхушка большого вертела бедренной кости. При переломах шейки бедра или вывихах тазобедренного сустава происходит смещение верхушки большого вертела бедра с линии Розер-Нелятона-Куслика.

9. интерпретировать особенности топографической анатомии коленного сустава, обосновывать и моделировать пункцию коленного сустава, определять возможные ошибки и осложнения;

Коленный сустав (articulatio genus) вращательноблоковидным, образован суставными поверхностями мыщелков бедренной кости, большеберцовой кости и надколенника. Несоответствие суставных поверхностей сглаживается благодаря наличию менисков (латерального и медиального).  Внесуставные связки: связки надколенника, подколенные (косая, дугообразная) и коллатеральные (большеберцовая и малоберцовая) связки.

Внутрисуставные: крестообразные связки: передняя (lig. cruciatum anterius), прикрепляющаяся внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и межмыщелковому возвышению большеберцовой кости (eminentia intercondilaris), и задняя (lig. cruciatum posterius), прикрепляющаяся к задней части межмыщелкового возвышения и внутренней поверхности медиального мыщелка бедра.

Другие внутрисуставные: поперечная связка колена и мениско-бедренные связки (передняя и задняя).

 Полость коленного сустава увеличена благодаря наличию девяти заворотов синовиальной оболочки: 3-х верхних (переднем, медиальном и латеральном), 2-х задне-верхних (медиальном и латеральном), 2-х задне-нижних (медиальном и латеральном) и 2-х передне-нижних (медиальном и латеральном). Эти завороты изолированы только относительно. Патологическое содержимое (например, гной при гнойном гоните) может скапливаться как в полости сустава, так и в этих заворотах. 

Пункция коленного сустава

Показания: при наличии в этом суставе патологического содержимого (кровь, попадающая в коленный сустав при травмах- гемартроз

Местовкола: точка расположенная на 3-5 ммкзади от середины латерального края надколенника Положение пациента: должен лежать на спине, нога пациента должна быть разогнута настолько, чтобы это не вызывало выраженных болезненных ощущений.

 После обработки места пункции антисептиком, врач свободной от шприца рукой должен сместить и зафиксировать кожу над местом пункции. После завершения манипуляции кожа возвращается в исходное положение и перекрывает раневой канал, что препятствует попаданию инфекции в полость коленного сустава (после выполнения пункции).

Направление иглы: перпендикулярно поверхности кожи и продвигаться в поперечном направлении, снаружи вовнутрь.

 Преодоление сопротивления связочного аппарата свидетельствует о попадании к полость коленного сустава. После этого поршень шприца следует медленно оттягивать – это приведет к отсасыванию патологического содержимого. Опорожнению коленного сустава способствует давление на надколенник в заднем направлении, это делает помощник врача. Чтобы такое давление не приводило к насильственному разгибанию нижней конечности в колене, помощник врача должен второй рукой оказывать встречное давление со стороны подколенной ямки пациента. 

10. интерпретировать особенности топографической анатомии суставов Шопара и Лисфранка, определять «ключи» к этим суставам;

«Ключом» к суставу называют связку, только после рассечения которой возможно осуществить вычленение

Сустав Шопара состоит из таранно-ладьевидного и пяточнокубовидного. Ключом к суставу Шопара является раздвоенная связка, натянутая между пяточной костью (с одной стороны), кубовидной и ладьевидной костьми (с другой стороны).

 Сустав Лисфранка состоит из клино-плюсневого и кубовидно-плюсневого суставов. Ключом к суставу Лисфранка является медиальная клиноплюсневая связка, натянутая между 1-ой клиновидной костью и 2-ой плюсневой костью. Ключом к клино-ладьевидному суставу являются кубовидно-ладьевидные связки (тыльная и подошвенная).

11. обозначать проекции доступов к компонентам подколенного сосудисто-нервного пучка (через подколенную ямку, через Жоберову ямку), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, определять синтопию компонентов, уровень перевязки артерии с учетом rete genu), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения;

Доступ к подколенному сосудисто-нервному пучку осуществляется в продольном направлении (соответствующем направлению этого пучка), подлинной оси подколенного ромба.

Положение пациента: лежит на животе, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе. Послойно рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция (по желобоватому зонду). Самое поверхностное и латеральное положение в этом пучке занимает большеберцовый нерв, самое глубокое и медиальное – подколенная артерия, подколенная вена находится между ними. 

Достоинства: широкий доступ

Недостаткок: риск повреждения образований подколенной ямки, занимающих поверхностное положение по отношению к подколенной артерии.

 

Через Жоберову ямку

Жоберова ямка

· снизу ограничена медиальным мыщелком бедра,

· сверху – краем портняжной мышцы,

· спереди – сухожилием большой приводящей мышцы,

·  сзади – сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышцы.

Положение пациента: лежит на спине, нижняя конечность отведена и ротирована кнаружи.

При этом рассекается кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция. Портняжная мышца смещается в медиальном направлении, большая приводящая мышца – кпереди, полусухожильная и полуперепончатая мышца – кзади. В операционной ране оказывается только подколенная артерия

Достоинство: отсутствует или сведен к минимуму риск повреждения поверхностных образований подколенной ямки и других компонентов основного сосудисто-нервного пучка (подколенной вены и большеберцового нерва).

Недостаток: менее широкий, что осложняет выполнение оперативного приема.

 С целью сохраннения коллатерального кровотока следует перевязывать подколенную артерию не выше отхождения от нее верхних коленных артерий и не ниже отходжения нижних коленных артерий (особенности коленой артериальной сети см. выше). 

12. обозначать проекцию доступа к общему малоберцовому нерву, обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности топографической анатомии верхнего мышечно-малоберцового канала), определять возможные ошибки и осложнения;

Доступ к общему малоберцовому нерву осуществляется от верхненаружного края подколенного ромба (края двуглавой мышцы бедра), с огибанием головки малоберцовой кости сзади и снизу

Положение пациента:лежа на противоположном боку, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе.

 Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду ). Общий малоберцовый нерв проецируется по линии, соединяющей вершину подколенного ромба с головкой малоберцовой кости. Ниже головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, в формировании которого принимает участие длинная малоберцовая мышца. В этом канале он делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нерв. 

13. обозначать проекции доступов к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов), определять возможные ошибки и осложнения;

Доступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционнойлинии, проводимой путем соединения двух точек:

· верхняя проекционнаяточка находится на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости,

· нижняя проекционная точка – насередине расстояния между лодыжками, спереди от них

Положение пациента: лежит на спине.

 По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Переднюю большеберцовую мышцу смещают кнутри, длинный разгибатель пальцев стопы – кнаружи. В нижней части голени кнаружи смещают и длинный разгибатель большого пальца стопы. Передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок находится на межкостной перегородке. В его состав входят: передняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв. В верхней трети голени глубокий малоберцовый нерв располагается кнаружи от передней большеберцовой артерии, в средней трети голени они пересекаются (нерв обычно пересекает артерию кпереди от нее), в нижней трети голени нерв лежит кнутри от артерии.

 

14. обозначать проекции доступов к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии канала Грубера, синтопию компонентов), определять возможные ошибки и осложнения;

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционнойлинии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя точка находитсяна поперечник пальца (1 см) кнутри (и кзади) от медиального края большеберцовой кости, нижняя точка – на середине расстояния между медиальнойлодыжкой и ахилловым сухожилием

 Положение ациента: лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи.

 По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – поверхностный листок собственной фасции, после чего смещают кзади и кнаружи икроножную мышцу. После этого рассекают камбаловидную мышцу (в верхней или средней трети голени) и глубокий листок собственной фасции, попадая в голеноподколенный канал. Камбаловидную мышцу и глубокий листок собственной фасции следует рассекать, направляя лезвие скальпеля на большеберцовую кость, чтобы не повредить компоненты сосудисто-нервного пучка. После попадания в голеноподколенный канал длинный сгибатель большого пальца стопы смещается кнаружи, длинный сгибатель пальцев стопы – кнутри. В нижней трети голени мышцы не рассекают, нижнюю часть трехглавой мышцы голени с ее сухожилием (пяточным, ахилловым) смещают кзади, заднюю большеберцовую мышцу – кпереди. В задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок входят: задняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и большеберцовый нерв. На всем протяжении голени большеберцовый нерв занимает латеральное положение по отношению к артерии. 

На голени выделяют три таких канала: голеноподколенный (Груберов), верхний и нижний мышечно-малоберцовые. Самым крупным каналом голени является голеноподколенный канал, расположенный в глубоком слое мышц задней группы голени (рис. 6.2.2). Задней стенкой этого канала является камбаловидная мышца, покрытая глубоким листком собственной фасции, передней стенкой – задняя большеберцовая мышца. Изнутри канал ограничен длинным сгибателем пальцев, снаружи – длинным сгибате