Спленэктомия при разрыве селезёнки.

Доступ — верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье па­ раллельно левой реберной дуге.

Осуществляется пережатие селезёночной артерии, пройдя через проделанное отверстие между желудоч- но-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой нож­ ке селезёнки, выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки, лигатурами пе­ревязывают сначала ветви артерии, а лишь затем — вены. Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежание наруше­ния кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и ле­ вую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку, на­ тягивают таким образом диафрагмально-селезёночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану. Про­ водят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, под­ ходящей иногда очень близко к воротам селезёнки. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.

 Осложнение: повреждение хвоста поджелудочной железы, так как он располагается в непосредственной близости от ворот селезенки

23.обосновывать оперативные вмешательства на поджелудочной железе (панкреатодуоденальная резекция, панкреатоеюностомия), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения.

Доступы:

Ø трансперитонеальные (чрезбрюшинные): - через малый сальник; - через желудочно-ободочную связку; - путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки; - через брыжейку поперечной ободочной кишки;

Ø экстраплевральный (со стороны поясницы).

 При злокачественных опухолях головки поджелудочной железы показана панкреатодуоденальная резекция – удаление головки поджелудочной железы и части двенадцатиперстной кишки. При выполнении этой сложной операции можно воспользоваться продольной или поперечной лапаротомией.

Основная сложность состоит в восстановлении проходимости поврежденных при резекции образований. Для этого формируют три анастомоза: - билио-дигестивный (между желчными путями и пищеварительной трубкой), например, холедохоеюностомия; - панктеато-дигестивный (между оставшейся частью поджелудочной железы и пищеварительной трубкой), например, панкреатоеюностомия; - дигесто-дигестивный (между отделами желудочно-кишечного тракта), например, гастроеюностомия.

Возможные ошибки и осложнения: если дигесто-дигестивный анастомоз будет располагаться выше двух других анастомозов, то из-за активации желчи и ферментов может возникнуть их несостоятельность. Поэтому этот анастомоз должен занимать самое нижнее положение по сравнению с билиодигестивным и дигесто-дигестивным.

24. обозначать проекции и обосновывать (в т.ч. сравнивать) доступы к органам малого таза (брюшностеночные и чрезпромежностные, вне- и чрезбрюшинные);

Варианты доступов:

1. через переднебоковую стенку живота:

- нижняя срединная лапаротомия;

 - доступ Пфанненштиля и др.

1.  через промежность (перинеотомия):

- чрезвлагалищные, трансвагинальные (передняя и задняя кольпотомия);

 - через мочеиспускательный канал (трансуретральный доступ);

- чрезпрямокишечные (трансректальные) и др.

3. Чрезбрюшинные доступы:обеспечивают достаточно широкое операционной поле, что облегчает выполнение оперативного приема. перед операцией следует катетеризировать и опорожнить мочевой пузырь, что уменьшает вероятность его повреждения в ходе доступа.

Недостатком чрезбрюшинных доступов является наличие вероятности повреждения органов брюшной полости и занесения в нее инфекции.

1. Внебрюшинные доступы сводят к минимуму такую вероятность, однако имеют и недостаток – при их выполнении операционное поле будет менее широким, чем при аналогичном чрезбрюшинном доступе. мочевой пузырь перед операцией также катетеризируют, опорожняют, а затем наполняют теплым физиологическим раствором.
2. В качестве брюшностеночных доступов к органам малого таза (матке, мочевому пузырю) наиболее широко используют доступ П фанненштиля и нижнюю срединную лапаротомию

25. обосновывать эпицистотомию (-стомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать их этапы;