Данные инструментально – лабораторных и дополнительных методов исследования:

1. ОАК

2. Группа крови и резус принадлежность

3. Биохимический анализ крови

4. Общий анализ мочи.

5. Гемостазиограмма

6. Анализ мазка из заднего свода влагалища

7. УЗИ органов малого таза

8. ЭКГ

9. Бак.посев мочи

10. Кровь на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С

ОАК  от 06.02.18

Показатель	У пациента	Норма
Эритроциты (RBC)	4,4*10^9/L	3-6,2*10^9/L
Гемоглобин (HB)	105 г/л	100-160 г/л
Гематокрит(Ht)	35,8%	31 – 49%
Цветовой показатель (ЦП)	0,87	0,85-1,1
Ретикулоциты (RTC)	0,3	0,2-1,5
Тромбоциты (PLT)	305*10^9/L	140 -400*10^9/L
Лейкоциты (WBC)	12,9*10^9/L	4,0-9,0*10^9/L
СОЭ (мм /ч)	37	До 45 мм/час
Эозинофилы (%)	2	0,5-5
П/я (%)	1	1-5
С/я (%)	45	40-78
Лимфоциты (LYM%)	24	18-44
Моноциты (MON%)	6	1-11

Биохимический анализ крови от 06.02.18

Показатель	У пациента	Норма
Глюкоза (ммоль/л)	3,8	3,3-5,6
Билирубин (мкмоль/л)	8,0	3,0-17,0
Креатинин (мкмоль/л)	60	53-80
Мочевина (ммоль/л)	2,5	2,9-7,1
Белок общий (г/л)	77,0	65-85
АСТ (ЕД/л)	21	10-27
АЛТ (Ед/л)	10	До 33
Сывор.железо	4,0	8-27

ОАМ от 06.02.18

Показатели	У пациента	Норма
Цвет	Светло-желтый	соломенно-желтый
Прозр.	Прозрачная	прозрачная
Рh	кислая	сл. кислая, нейтр.
Белок (г/л)	0,05	до 0.033
Глюкоза	Нет	нет
Эр.	Един.	нет
Л.	2-5	до 6 в поле зрения
Эпителий	0-1 в поле зрения	0-3 в поле зрения

Гемостазиограмма от 06.02.18

Название:	Результат:	Норма:
ПТИ	98%	90-105%
Фибриноген	3,9 г/л	2,5-4,0 г/л
ТВ	14 сек	13-17 сек
АчТВ	32,6 сек	28-38 сек
РФМК	9,0	До10 мг
МНО	1,05	1-1,1

УЗИ 06.02.18

Заключение: Беременность 38-39 недель, головное предлежание. Маловодие, НМПК I А степени.

Группа крови и резус принадлежность от 06.02.18

Группа крови по ABO: О (I)

Резус-фактор: Rh - (отриц.)

Фенотип: ccddee

КТГ от 06.02.18

Заключение:  9 баллов по Фишеру

8) Бак.посев мочи 30.01.18 – посев рост не дал

9) Бак.посев из влагалища (шейки матки) 30.01.18 – посев рост не дал

10)  Мазок на степень чистоты 30.01.18 – ед.кокки

 

V. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз.

Основной:   Беременность 38-39 недель. Срочные роды в переднем виде затылочного предлежания.

Осложнения: Раннее излитие околоплодных вод. Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. Нарушение МПК I А степени. Компенсированная гипоксия плода.

Сопутствующие заболевания: Резус-отрицательная кровь без титра антител

Диагноз поставлен на основании:

- Даты последней менструации 07.05.2017

- Первой явки в женскую консультацию (22.06.17) – выставлен срок 6-7 недель

- Объективных данных: высота стояния дна матки 39 см, окружность живота 90 см

- Приемы Леопольда:

Ø 1-й прием: высота стояния дна матки (39 см).

Ø 2-й прием: Определена первая позиция. Продольное расположение плода. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

Ø 3-й прием: цель-определение предлежащей части плода - определена головка

Ø 4-й прием: головка прижата ко входу в малый таз

- Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 142 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.

- Влагалищного исследования: Шейка матки расположена сглажена, открытие маточного зева 7 см. Плодный пузырь не определяется, текут светлые околоплодные воды. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Малый родничок слева спереди, стреловидный шов в правом косом размере. Синклитическое вставление. Экзостозов в малом тазу нет. Conjugata diagonalis – 12 см.

- Лабораторных методов исследования: результаты УЗИ - Беременность 38-39 недель, головное предлежание. Маловодие, НМПК I А степени. КТГ -: 9 баллов по Фишеру.

Группа крови по ABO: О (I), резус-фактор: Rh - (отриц.), фенотип: ccddee.

Определение срока беременности и предполагаемой даты родов:

	Дата	Срок беременности	Предполагаемая дата родов
По менструации	07.05.2017	-	14.02.18
По овуляции	21.05.2017	2 недели	14.02.18
По первому шевелению	Не помнит	-	-
По первой явке в консультацию	22.06.2017	6-7 недель	20.02.18
По УЗИ	06.02.2018	38-39 недель	14.02.18
По дородовому отпуску	1.12.17	30 недель	14.02.18

Пренатальные факторы риска:

1) Совокупность имеющихся неблагоприятных социально- биологических факторов оценивается как низкая, 1 балл: возраст беременной 38 лет (1 балл).

2) Отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза оценивается как низкая – 1 балл: роды в анамнезе – 5 (1 балл).

3) По совокупности осложнений данной беременности риск развития перинатальной патологии оценивается как высокий, 12 баллов: токсикоз первой половины беременности (2 балла), маловодие (3 балла), раннее излитие околоплодных вод (7)

Заключение: данная беременность относится к средней степени риска развития пренатальной патологии (14 баллов).

VI. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Основной диагноз:   Беременность 38-39 недель. Срочные роды в переднем виде затылочного предлежания. Первый период родов.

 (Размеры плода и таза беременной соответствуют друг другу).

План ведения родов:

1.Роды вести через естественные пути.

2.Применение спазмолитиков, анальгетиков.

3.Контроль за состоянием роженицы в родах (АД, Ps, t тела).

 4.Контроль состояния плода в родах, КТГ в динамике

5.Профилактика и своевременная коррекция аномалий родовой деятель- ности.

6.Профилактика кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде в полном объеме.

 -наблюдение

-КТГ

-стерильная подкладная.