I . Определение, классификация, этиология и

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ ОНКОЛОГИИ

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ

ТВЕРЬ, 2007

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ ОНКОЛОГИИ

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ

Учебное пособие для студентов, врачей–интернов и

клинических ординаторов

Составители:

д.м.н. Т.К. Калантаров

доцент, к.м.н. А.О. Ледин

доцент, к.м.н. А.Е. Новосельцев

доцент, к.м.н. В.Н. Блохин

доцент, к.м.н. Г.В. Вакулин

ТВЕРЬ, 2007

Рецензент:

Е.М. Мохов – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ТГМА

Учебно-методическому пособию «Гнойные заболевания плевры» на заседании Центрального координационно-методического Совета ТГМА от 30 марта 2007 года присвоен гриф ТГМА (протокол № 5).

ОГЛАВЛЕНИЕ

                                                                                                           стр.

1. Введение ……………………………………………………………..4

2. Определение, классификация, этиология и патогенез

        эмпием плевры ………………………………………………………..5

3. Патологическая физиология и патологическая анатомия

эмпиемы плевры …………………………………………………….6

4. Клиническая картина эмпиемы плевры …………………………...8

5. Пиопневмоторакс……………………………………………………13

6. Рентгенодиагностика эмпиемы плевры и

пиопневмоторакса……………………………………………………14

7. Эндоскопическая диагностика……………………………………...16

8. Лабораторная диагностика………………………………………….16

9. Лечение острой эмпиемы плевры и

пиопневмоторакса…………………………………………………...18

10.  Операции при острой эмпиеме плевры и

пиопневмотораксе…………………………………………………....22

11.  Задача №1……………………………………………………………23

12.  Задача №2……………………………………………………………24

13.  Задача №3……………………………………………………………25

14.  Определение, этиология и патогенез хронической эмпиемы

плевры………………………….…………………………………….26

15. Патологическая анатомия хронической эмпиемы

плевры ……………………………………………………………….26

16. Клиническое течение хронической эмпиемы

плевры ………………………………….…………………………….28

17. Диагностика хронической эмпиемы плевры..….…………………28

18. Лечение хронической эмпиемы плевры..………………………….29

19. Бронхиальные свищи: определение и классификация…………….33

20. Этиология и патогенез бронхиальных свищей…………………….33

21.  Клиническое течение и диагностика бронхиальных

  свищей…………………………………………………….................34

22.  Лечение бронхиальных свищей …..……………………………….35

23.  Краткий словарь терминов ………………………………………...40

24. Список рекомендуемой литературы……………………………….41

ВВЕДЕНИЕ.

В последнее десятилетие острые деструктивные пневмонии и абсцессы легких у взрослых в 30% случаев осложняются эмпиемой плевры. У детей при стафилококковой деструкции легких плевральные осложнения наблюдаются в 27,2 % – 84,9 %, при увеличивающейся в последние годы по частоте гангрене легкого от 25,8 % до 89 %.

По данным литературы внелегочные воспалительные заболевания печени, панкреатиты, поддиафрагмальные абсцессы, перитонит и др. осложняются эмпиемой плевры от 5,6 % до 9,1 %.

Хотя в типичных случаях диагностика эмпиемы плевры несложна, однако примерно 25–33 % больных поступают в хирургическую клинику с ошибочным диагнозом. Результаты лечения эмпием плевры зависят от своевременной диагностики, а также квалифицированного оказания лечебной помощи. У 4–20 % больных острая эмпиема плевры переходит в хроническую.

Лечение хронических эмпием плевры и связанных с ними бронхиальных свищей является одним из наиболее сложных и дающих наибольший процент летальности разделов легочной хирургии. Актуальность этой проблемы возрастает в связи со значительным увеличением количества послеоперационных плевральных нагноений пропорционально росту числа внутригрудных операций.

Диагностика хронической эмпиемы плевры несложна. Однако, основные трудности связаны с улучшением результатов радикального лечения. Такие широко применяемые при острой эмпиеме плевры методы лечения, как пункция и дренирование плевральной полости, в случае с хронической формой носят паллиативный характер и являются элементом в комплексной предоперационной подготовке больного. Выполнение декортикации и плеврэктомии носит ограниченный характер в связи с необратимыми изменениями в пораженном легком и утратой им способности к реэкспансии.

Большинство оперативных методов лечения хронической эмпиемы плевры отличаются значительной травматичностью и кровопотерей, которые на фоне длительной гнойной интоксикации и истощения существенно увеличивают риск вмешательства. Положительные результаты радикальных операций омрачены нежелательными анатомическими и функциональными последствиями, к которым относятся калечащая деформация грудной клетки, выраженный сколиоз, денервация и выпячивание брюшной стенки больной стороны, ограничение функции верхней конечности и сдавленного легкого.

В связи с многообразием причин, форм и видов эмпием плевры лечение больных неоднозначно и наряду с соблюдением общих принципов предполагает умение выбрать индивидуальную консервативную и оперативную тактику. Большая частота патологии, тяжесть течения процесса, многообразие предложенных методов лечения, трудности полного излечения у значительного числа больных с эмпиемой плевры указывают на актуальность данной проблемы и требуют углубления знаний врачей общей лечебной сети.

ВОПРОСЫ.

1. Что такое эмпиема плевры?

2. Какие виды эмпием плевры выделяют в зависимости от этиологии?

3. Перечислите основные причины первичной и вторичной эмпием плевры.

4. Какие виды эмпием плевры выделяют в зависимости от протяженности?

5. Перечислите основные критерии острой и хронической эмпием плевры.

6. В каких ситуациях острая эмпиема плевры развивается per continuitatem?

7. В каких ситуациях острая эмпиема плевры через пиопневмоторакс?

8. Какие три стадии проходят воспалительные изменения в плевре при острой эмпиеме?

III. Клиническая картина эмпиемы плевры.

Острая эмпиема плевры протекает обычно с выраженными клиническими симптомами, характерными для тяжелой гнойной инфекции.

При парапневмоническом варианте течения наблюдается параллельное развитие пневмонии и образование гнойного экссудата в полости плевры.

Метапневмоническая эмпиема плевры возникает вслед за кризисом, при уже начавшемся литическом падении температуры после разрешения пневмонического фокуса и первоначально может ошибочно трактоваться врачом как рецидив воспаления легкого.

Клиническая картина острой эмпиемы плевры складывается из общих и местных симптомов.

Среди общих симптомов, прежде всего, следует отметить повышение температуры тела и появление или усиление симптомов интоксикации.

Температурные реакции на протяжении начального периода и далее, при отсутствии полноценного лечения, могут быть весьма значительными, протекая по ремитирующему типу, в виде неправильных волн с тенденцией к утреннему понижению, не достигающему, однако, нормальных или даже субнормальных цифр. При переходе в гнойное истощение происходит инверсия температурной кривой. При гнилостной эмпиеме лихорадка часто имеет гектический характер с суточными колебаниями около 3°С, сопровождается резкими ознобами, потливостью, тяжелым общим состоянием, иногда рвотой.

Степень гнойной интоксикации зависит преимущественно от распространенности гнойного процесса, вирулентности микрофлоры и индивидуальной реактивности больного. Гнойная интоксикация проявляется в виде головной боли, слабости, понижения аппетита, прогрессирующего исхудания, утраты интереса к окружающему.

У многих больных с острой эмпиемой плевры гнойная интоксикация проявляется нервно-психическими расстройствами различной степени выраженности: от головных болей, раздражительности, бессонницы, быстрой утомляемости до психомоторного возбуждения, делириозного синдрома, комы.

Среди местных симптомов, встречающихся при острой эмпиеме плевры, наиболее частыми являются боли в грудной клетке, одышка и кашель.

Боли в грудной клетке чаще обусловлены изменениями париетальной плевры, но при деструкции крупных легочных структур приобретают висцеральный характер. Они имеют постоянный ноющий характер, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, наклоне туловища в здоровую сторону и надавливании на межреберные промежутки. При этом напряжены мышцы верхних конечностей, особенно при верхушечном плеврите (симптом Поттенджера – Воробьева). Нередко из-за болей больной принимает вынужденное положение на больном боку, так как в положении на здоровом функциональная нагрузка на больную половину грудной клетки усиливается. Накопление экссудата уменьшает площадь соприкосновения плевральных листков, поэтому уменьшается боль при всё еще имеющемся воспалении.

Одышка при острой эмпиеме плевры обусловлена не только накоплением жидкости в плевральной полости и сдавлением легкого, но и гнойно-деструк-тивным процессом легочной паренхимы, шунтированием крови из коллабированных отделов легкого, нарушением гемодинамики и бронхоспастическими реакциями. Интенсивность одышки зависит от объема гидроторакса и от локализации эмпиемы. При большом гидротораксе она возникает в покое. При ограниченных эмпиемах одышка появляется при физической нагрузке. Но при базальном гнойном плеврите, когда дыхательные движения при глубоком дыхании заметно ограничены из-за резких болей, она может наблюдаться и при ограниченной эмпиеме.

Кашель является постоянным симптомом при эмпиеме плевры. При изолированном поражении плевральной полости в начале заболевания наблюдается сухой кашель, который носит рефлекторный характер, что связанно с раздражением плевральных листков. По мере накопления выпота в плевральной полости кашель может исчезнуть и больше не появляться. В тех случаях, когда эмпиема плевры является осложнением гнойно-деструктивных заболеваний легких, кашель сопровождается выделением значительного количества гнойной мокроты. При наличии бронхоплеврального свища особенно много откашливается мокроты в положении больного на здоровом боку.

Во время осмотра больного острой эмпиемой плевры со значительным скоплением гноя в плевральной полости в первую очередь обращает на себя внимание его вынужденное положение в постели: обычно больной избегает поворачиваться на здоровый бок, предпочитая лежать на пораженной стороне (этим предупреждается смещение средостения экссудатом и сдавление противоположного легкого), а при выраженной одышке он занимает полусидячее или сидячее положение, упираясь руками в постель (ортопноэ). Напротив, при базальном плеврите для уменьшения болей в области диафрагмы больной вынужден лежать большую части времени на животе.

Осмотр грудной клетки позволяет отметить асимметрию грудной клетки за счет увеличения объема ее больной стороны, преимущественно в нижнебоковом отделе, и более высокое стояние плеча и соска на этой стороне. В большинстве случаев отмечается ограничение дыхательных движе­ний пораженной половины грудной клетки. Лопатка немного приподнята кверху, отставая при дыхании по сравнению с противоположной. При тотальных и распространенных острых эмпиемах плевры нередко имеются сглаженность межреберных промежутков, местный отек кожи и подкожной клетчатки над областью скопления гноя в плевральной полости. При значительном скоплении экссудата возможно искривление позвоночника выпуклостью в больную сторону; нередко можно отметить также напряжение шейных вен на соответствующей стороне, а при правосторонне плеврите – смещение сердечного толчка влево.

Пальпация грудной клетки у больных острой эмпиемой плевры часто обнаруживает некоторое утолщение покровов пораженной стороны (отечность кожи и подкожно-жировой клетчатки), а также их болезненность. Кожная складка на больной стороне оказывается значительно толще, чем на здоровой – признак Винтриха (М. A. Wintrich, 1864). В дальнейшем ткани грудной стенки в этой зоне становятся плотными, усиливается болезненность, появляется гиперемия кожи, что свидетельствует о гнойном расплавлении всех слоев грудной стенки и может быть предвестником empyema necessitatis.

Голосовое дрожание (fremitus pectoralis) в области скопления гноя обычно отсутствует или резко ослаблено.

При сравнительной перкуссии выявляется притупление звука на пораженной половине грудной клетки, усиливающееся книзу. При отсутствии воздуха и сращений в плевральной полости верхняя граница тупости соответствует линии Эллис–Дамуазо (1), верхняя точка которой расположена по задней подмышечной линии. По мере накопления, гнойный экссудат постепенно оттесняет кнаружи и вверх воздушное легкое, частично коллабируя его кортикальные отделы. Такое сдавление легкого выражается появлением над линией Эллис–Дамуазо при перкуссии зоны тимпанического звука – феномен Шкода.

    

 

При тотальном заполнении плевральной полости гноем тупой перкуторный звук распространяется почти на всю половину грудной клетки, за исключением надлопаточной и подключичной зон, причем в последней при перкуссии можно выявить характерный тимпанит, нарастающий при открытии больным рта до звука разбитого горшка – трахеальный тон Вильямса. Этот звуковой феномен возникает вследствие проведения перкуторного звука над прижатой к крупным бронхам легочной тканью. Кроме линии Эллис–Дамуазо, при эмпиеме плевры перкуторно различают два треугольника. Первый – треугольник Гарленда (2), располагается на больной стороне и характеризуется притупленно-тимпаническим звуком. Он соответствует поджатому экссудатом легкому и расположен между позвоночником и линией Эллис–Дамуазо. Второй – треугольник Раухфуса–Грокко (3), располагается на здоровой стороне и как бы является продолжением тупости, определяемой на пораженной стороне. Катетами этого треугольника являются диафрагма и позвоночник, а гипотенузой – продолжение линии Эллис–Дамуазо. Появление этого треугольника обусловлено в основном смещением средостения на здоровую сторону. При эмпиеме плевры обычно не определяется подвижность нижнего края легкого на стороне поражения.

Левосторонний гнойный плеврит характеризуется исчезновением пространства Траубе (левый плевральный синус заполняется жидкостью и вместо тимпанита, соответствующего газовому пузырю желудка, определяется притупление перкуторного звука).

При прорыве в плевральную полость легочного абсцесса и формировании бронхоплевральных свищей верхняя граница располагается горизонтально, и выше нее определяется тимпанический звук.

При аускультации отмечается ослабление везикулярного дыхания вплоть до полного отсутствия его над большим количеством жидкости в полости, что обусловлено как спадением альвеол в участках коллабированного легкого, так и наличием различной толщины прослойки экссудата между грудной стенкой и смещенным легким. В последнем варианте при ослаблении дыхания оно приобретает бронхиальный оттенок в связи с достаточно хорошей проводимостью густым гноем дыхательных шумов из крупных бронхов поджатого легкого. Выше зоны тупости (т.е. в области тимпанического тона) также выслушивается: 1) бронхиальное дыхание, переходящее над ней в нормальное легочное (везикулярное) дыхание; 2) иногда выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, указывающие на задержку мокроты в коллабированных участках легкого; 3) может быть слышен шум трения плевры из-за фибринозного плеврита вокруг полости эмпиемы; наиболее часто шум трения плевры выслушивается в ранних фазах экссудации или в периоде резорбции, когда количество жидкости не так велико, чтобы совершенно разобщить висцеральный и париетальный листки плевры. Бронхофония в области перкуторной тупости, как и голосовое дрожание, ослаблена.

При наличии значительных количеств газа в замкнутой плевральной полости у больных тотальной эмпиемой плевры дыхание в области его распространения обычно не проводится, а при встряхивании корпуса больного нередко выявляется шум плеска (succussio Hippocratis). У больных эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами, напротив, последний симптом может не определяться при хорошем дренировании полости через бронх, но при этом аускультативно отмечается усиленное бронхиальное дыхание типа амфорического.

При выраженной и длительно текущей гнойной интоксикации развивается дистрофия миокарда и энергодинамическая недостаточность сердца. Возникшая в результате этого сердечно-сосудистая недостаточность проявляется тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, артериальной гипотензией и замедлением циркуляции, акроцианозом. При обследовании определяется глухость тонов сердца, иногда экстрасистолия, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. В последующем при сохранении гнойной интоксикации развивается легочно-сердечная недостаточность с нарастающей декомпенсацией кровообращения и гипертензией в малом круге, о чем свидетельствуют акцент II тона на легочной артерии, надчревная пульсация в связи с гипертрофией правого желудочка, сдвиг электрической оси сердца вправо на электрокардиограмме.

Как следствие гнойной интоксикации появляются признаки нарушений функций органов, богатых ретикулоэндотелиальной тканью (печень, почки, селезенка, костный мозг). При обследовании больных определяется увеличение печени, иногда небольшая иктеричность склер и кожных покровов.

При крайних, на грани с истощением, формах гнойно-резорбтивной лихорадки у больных развиваются отеки нижних конечностей и асцит. Происхождение их обусловлено гипо- и диспротеинемией.

В клинической картине некоторых форм острой эмпиемы плевры, кроме признаков дыхательной недостаточности, гнойной интоксикации и типичных данных физикального обследования, имеются дополнительные симптомы.

При ограниченной эмпиеме клиника во многом определяется локализацией скопления гноя. При этом различают верхушечное, пристеночное, наддиафрагмальное, междолевое и парамедиастинальное расположение гнойника.

При верхушечной эмпиеме могут наблюдаться отечность надключичной области и плеча, плексит, синдром Клода Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм, гиперемия лица на стороне поражения).

 Для пристеночных эмпием характерны выраженные болевые ощущения и ограничение амплитуды дыхательных движений на стороне поражения, сглаженность межреберных промежутков, отечность подкожной клетчатки, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания над областью скопления гноя.

При базальной (наддиафрагмальной) эмпиеме боли чаще бывают в нижней части грудной клетки и в подреберье. Они усиливаются при глубоком вдохе, нередко иррадиируют в область шеи и плеча. В связи с этим, характерным клиническим признаком диафрагмального плеврита является грудной тип дыхания. Больной при этом дышит только верхней частью грудной клетки, нижняя остается неподвижной. Иногда развивается болевой диафрагмальный синдром, обусловленный раздражением диафрагмального нерва и париетального листка брюшины, выстилающего диафрагму со стороны брюшной полости и проявляющийся иррадиацией болей в надключичную ямку по ходу диафрагмального нерва на шее, в область надчревья с одновременным рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки в этой зоне. В связи с этим может возникнуть необходимость в дифференциации с острыми заболеваниями брюшной полости.

Парамедиастинальная эмпиема может проявляться синдромом сдавления верхней полой вены.

Большие и даже средние по величине плевральные экссудаты могут вызвать дислокацию средостения и крупных сосудов в здоровую сторону, что при смещении влево может сопровождаться перегибом больших венозных сосудов, резким набуханием шейных вен, застоем в органах брюшной полости и уменьшением притока крови к сердцу. При смещении средостения вправо наблюдается смещение аорты и особенно легочной артерии, что также приводит к обеднению сердца артериальной кровью, к уменьшению систолического и минутного объема выбрасываемой крови. Большие смещения сердца и особенно крупных сосудов могут привести при резких движениях в кровати, при попытках сесть или встать к внезапной смерти.

Клиническое течение острых посттравматических эмпием определяется, прежде всего, характером повреждения грудной стенки, легкого и других внутренних органов. При закрытых травмах груди, ранениях без повреждения легкого и с незначительным повреждением тканей грудной стенки эмпиема развивается как нагноение гемоторакса. Эмпиема плевры после ранений с повреждением легкого протекает более тяжело, что обусловлено степенью повреждения легкого, наличием и характером бронхоплевральных сообщений. Чаще всего гнойный процесс начинается в плевральной полости как нагноение инфицированного гемоторакса. Однако нагноение может развиваться и в плевре, и в поврежденном легком. Клиническая картина в таких случаях соответствует клинической картине эмпиемы, протекающей с деструкцией легкого. Наиболее тяжело протекают эмпиемы после ранений с широко открытым наружным пневмотораксом. Гнойный процесс в таких случаях характеризуется бурным клиническим течением по типу раневого сепсиса, переходит на грудную стенку с развитием флегмоны. Прогноз часто неблагоприятный.

Клиническая симптоматика послеоперационных эмпием зависит не только от степени загрязнения плевральной полости, но и от характера перенесенного вмешательства. В связи с этим различают 4 группы послеоперационных эмпием плевры: 1) после пневмонэктомии; 2) после частичной резекции легкого; 3) после операций на пищеводе; 4) после кардиохирургических и других операций без повреждения легкого и других полых органов.

Анаэробные эмпиемы плевры отличаются крайне тяжелым течением. Молниеносные и быстропрогрессирующие формы анаэробной эмпиемы протекают с резчайшей интоксикацией, тахикардией до 120—140 уд/мин, гектической тем­пературой тела, психоэмоциональными расстройствами вплоть до коматозного состояния. Торпидные формы анаэробной эмпиемы тоже отличаются тяжелой общей интоксикацией. Отмечаются резкая бледность, желтушность склер и кожи, нарастающая одышка. При осмотре чаще выявляются отек подкожной клетчатки и кожи на пораженной стороне грудной клетки, усиление болезненности по ходу межреберий. При газообразующих формах анаэробных возбудителей можно уже в ранних стадиях обнаружить при пальпации характерный хруст газа в подкожной клетчатке грудной клетки.

ВОПРОСЫ.

1. Перечислите основные общие симптомы, встречающиеся при острой эмпиеме плевры?

2. Перечислите основные местные симптомы, встречающиеся при острой эмпиеме плевры?

3. Что такое ортопноэ?

4. Перечислите характерные признаки, наблюдаемые при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации больного острой эмпиемой плевры.

5.  Какие особенности в клиническом течении имеют различные формы осумкованной эмпиемы плевры?

6. В чем заключается угроза для жизни больного при большом гидротораксе?

7. Какие формы анаэробной эмпиемы Вы знаете?

 

IV. ПИОПНЕВМОТОРАКС.

Пиопневмоторакс – острый гнойный процесс, развивающийся вследствие прорыва гнойника легкого в плевральную полость. Он может возникнуть чаще всего в результате прогрессирования гангрены легкого, реже – острого абсцесса и еще реже – при прорыве хронического гнойника легкого в стадии обострения. Прорыв абсцесса легкого в плевральную полость сопровождается поступлением в нее гноя и воздуха. При отсутствии сращений между париетальной и висцеральной плеврой развивается тотальный пиопневмоторакс с тяжелой клинической картиной за счет раздражения огромного рецепторного поля плевры и значительной всасываемости токсинов. При наличии плевральных спаек, что бывает чаще при хронических гнойно-деструктивных процессах в легких, может развиться ограниченный пиопневмоторакс. В зависимости от того, сохраняется ли сообщение вскрывшегося абсцесса с бронхом или оно прикрывается, различают пиопневмоторакс с бронхиальным свищом или без него. Если же сообщение бронха легкого с плевральной полостью имеет клапанный механизм, то развивается клапанный пиопневмоторакс.

Клиническая картина пиопневмоторакса определяется распространенностью гнойного процесса в плевральной полости, степенью деструкции легкого и характером бронхоплевральных сообщений. По тяжести клинического течения различают острую, мягкую и стертую формы пиопневмоторакса.

Острый пиопневмоторакс наступает при прорыве гнойно-деструктив- ного очага легкого в свободную плевральную полость. Перфорация абсцесса происходит нередко во время сильного кашля и проявляется острыми болями в груди, резчайшей одышкой, бледностью кожных покровов, липким потом, цианозом кожи и слизистых оболочек. Артериальное давление при этом снижается до 50–70 мм рт. ст., пульс становится нитевидным. Эти симптомы при пиопневмотораксе определяются: 1) рефлекторными явлениями, связанными с раздражением плевральных листков внезапно проникающими в плевральную полость воздухом и гноем; 2) расстройствами дыхания, обусловленными частичным или полным спадением легкого; 3) расстройствами гемодинамики в связи со смещением средостения и сдавлением крупных сосудов.

Наиболее тяжело острый (молниеносный) пиопневмоторакс протекает при сочетании с напряженным пневмотораксом. Из-за нарастающей одышки положение больного становится вынужденным – обычно он сидит, оперевшись руками о край кровати. Одна половина грудной клетки меньше участвует в акте дыхания, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание ослаблено, перкуторно определяется коробочный звук, при аускультации – бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. Иногда объем шеи, верхней половины груди и лица резко увеличивается вследствие распространения воздуха из плевральной полости в средостение, подкожную и межмышечную клетчатку. При пальпации здесь определяется четкая крепитация, а перкуторно – высокий тимпанит. Давление в плевральной полости у этих больных постоянно повышается, что приводит к значительному смещению средостения и диафрагмы, вследствие чего сдавливаются крупные сосуды и затрудняется кровообращение. Перегиб сосудов влечет острое нарастание расстройств сердечной деятельности. Иногда шок и легочно-сердечная недостаточность нарастают так стремительно, что спасти больного может только экстренное хирургическое вмешательство. Если клапанного механизма нет, то состояние больного постепенно стабилизируется, гемодинамические нарушения и дыхательная недостаточность несколько уменьшаются.

Мягкая форма пиопневмоторакса развивается при перфорации в плевральную полость небольшого периферического абсцесса легкого. Больные отмечают усиление болей в груди, одышки и кашля, повышение температуры тела и другие признаки умеренной гнойной интоксикации. Процесс локализуется в основном в зоне прорыва гнойника. Это ведет к ограниченному пиопневмотораксу.

Стертая форма пиопневмоторакса может быть при прорыве небольшого деструктивного очага легкого в хорошо отграниченную спайками часть плевральной полости. Чаще это встречается при хронических нагноительных заболеваниях легких. Перфорация гнойника в полость может произойти незаметно для больного. Клиническая картина будет определяться в основном предшествующими изменениями в легком. Нередко ограниченный пиопневмоторакс диагностируется только при рентгенологическом обследовании.

Дальнейшее течение заболевания в основном зависит от течения гнойно-деструктивного процесса в легком. Если острый пиопневмоторакс развился на фоне гангрены легкого, то она будет иметь тенденцию к ухудшению. Если же острый пиопневмоторакс явился осложнением острого абсцесса, то нередко после опорожнения гнойника в плевральную полость деструктивный процесс в легком стихает, а после эвакуации гноя из полости плевры наступает улучшение. В дальнейшем течение эмпиемы будет зависеть от характера сообщения плевральной полости с бронхом и возможности расправления легкого.

ВОПРОСЫ.

1. Что такое пиопневмоторакс?

2. Какие формы пиопневмоторакса различают по тяжести клинического течения?

3. Дайте клиническую характеристику различным формам пиопневмоторакса.   

 

ВОПРОСЫ.

1. Что такое латероскопия и латерография?

2. Какие фазы накопления выпота в плевральной полости выделяют при рентгенологическом исследовании? Что такое линия Эллиса–Дамуазо?

3. Какая рентгенологическая картина характерна для свободного гидроторакса?

4. Какая рентгенологическая картина характерна для тотального гидропневмоторакса?

VI. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.

Бронхоскопия при эмпиеме является косвенным, но необходимым, методом исследования. Целью исследования является определение степени воспалительного процесса в бронхах, дифференциальная диагностика, санация бронхов. Для определения локализации бронхоплеврального сообщения в полость эмпиемы вводят раствор метиленового синего, больному придают дренажное положение на 20–30 мин, а затем выполнить бронхоскопию. При бронхоплевральном сообщении бронхоскопия должна выполняться только при сохраненной проходимости плеврального дренажа.

Торакоскопия (плевроскопия) была предложена Якобеусом (Jacobaeus) в 1927 году. Необходимым условием для введения торакоскопа является предварительная эвакуация выпота с заменой его достаточным количеством воздуха для разъединения плевральных листков. Торакоскопия позволяет оценить внутреннюю поверхность эмпиемной полости, ее границы, характер плевральных напластований, способность подлежащих отделов легкого к расправлению, диагностировать бронхиальные свищи.

ВОПРОСЫ.

1. Какая картина клинического анализа крови характерна для гнойного воспаления?

2. Что такое диспротеинемия?

3. Цель диагностической плевральной пункции?

4. Каким видам исследования необходимо подвергнуть плевральный экссудат?

5. Что такое проба Ривальта?

6. Когда возникает рестриктивный, а когда обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания?

 

ВОПРОСЫ.

1. По каким основным направлениям необходимо проводить лечение больного острой эмпиемой плевры?

2. Как проводить коррекцию нарушенного гомеостаза?

3. Какие основные принципы рациональной антибактериальной терапии Вы знаете?

4. Перечислите основные средства местного лечения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса.

5. Какие осложнения могут возникнуть при дренировании плевральной полости?

6. Какой способ лечения используется для ускорения процесса очищения гнойной полости?

7. На чем основан механизм положительного действия временной окклюзии бронхов?

ВОПРОСЫ.

1. Какие виды операций применяют при острой эмпиеме плевры и пиопневмотораксе?

2. Что такое декортикация и плеврэктомия?

3. В каких случаях показано сочетание декортикации с частичной резекцией легкого?

ЗАДАЧА 1

Больной М., 46 лет, заболел остро 18.08.04., когда после переохлаждения появились кашель с гнойной мокротой, боль в левой половине грудной клетки, гипертермия до 38⁰ С. К врачу не обращался до начала сентября. Затем был госпитализирован в терапевтическое отделение ЦРБ, где находился до 23.09.04. с диагнозом: очаговая пневмония нижней доли левого легкого. Больному проводилось комплексное консервативное лечение. Однако при контрольном рентгенологическом исследовании выявлена жидкость в правой плевральной полости. Однократно выполнена пункция левой плевральной полости с эвакуацией гноя, после чего состояние больного улучшилось. Переведен в отделение торакальной хирургии 23.09.04.

При госпитализации сохраняются жалобы на тупую боль в левой половине грудной клетки, связанную с актом дыхания, и субфебрильную температуру. Состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледные, цианоз губ. Грудная клетка правильной формы, при дыхании отстает левая половина. При перкуссии над легкими притупление звука в левой подлопаточной области. При аускультации над легкими дыхание везикулярное, ослаблено в левой подлопаточной области, хрипов нет. ЧД=20 в мин., пульс 72 в мин., ритмичный, АД=120 и 80 мм рт.ст.

На рентгенограмме от 24.09.04. в левой плевральной полости по дорсальной поверхности на уровне нижней доли ограниченный гидроторакс (200 мл); в S-6 левого легкого участок ограниченной инфильтрации. В клиническом анализе крови количество эритроцитов 3,5х10¹²/л, гемоглобина 110 г/л, лейкоцитов 12х10⁹/л (палочкоядерных 4%, лимфоцитов 24%), СОЭ= 32 мм/час.

ВОПРОСЫ

1. Hа основании данных анамнеза, объективного осмотра и рентгенологического исследования сформулируйте предварительный диагноз с указанием фазы, этиологии, протяжённости патологического процесса.

2. Дайте определение данному заболеванию.

3. Какова этиология и происхождение этого заболевания?

4. Какая протяжённость гнойного процесса в плевральной полости у больного М.? Какие критерии Вы используете для характеристики распространенности гнойного процесса?

5. Какая у больного М. эмпиема плевры по срокам заболевания? Какие для определения этого существуют критерии?

6. Ваш комментарий к клиническому анализу крови.

7. Какой план дальнейшего обследования больного М.? Как отличить экссудат от транссудата? Что такое реакция Ривальта?

8. Как убедиться в том, что у больного М. нет бронхоплеврального свища? Какой метод исследования применяется для этого?

9. Как Вы будете лечить больного М.?

10. Какой метод Вы выберите для санации плевральной полости?

11. Какие исходы острой эмпиемы возможны? Какой прогноз в плане выздоровления у больного М.?

12. Какие основные условия перехода острой эмпиемы плевры в хроническую?

ЗАДАЧА 2

Больной Я., 43 лет, тракторист, заболел остро 03.11.04., когда после длительного запоя появились кашель с гнойной мокротой с неприятным запахом, боль в левой половине грудной клетки, гипертермия до 39⁰ С. С 10.11. по 03.12.04. находился в терапевтическом отделении ЦРБ с диагнозом: острая пневмония нижней доли и язычковых сегментов левого легкого. Больному проводилось антибактериальное, дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение. В процессе лечения состояние больного не улучшилось. При контрольной рентгенографии органов грудной клетки 01.12.04. определяется скопление жидкости в левой плевральной полости.

При госпитализации 04.12.04. в отделение торакальной хирургии предъявляет жалобы на боль в левой половине грудной клетки, связанную с актом дыхания, гипертермию до фебрильных цифр, одышку при умеренной физической нагрузке, потерю в весе за время болезни на 10 кг, потерю аппе