Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
XIV . Лечение хронической эмпиемы плевры.
При обострении гнойного процесса задачи общего лечения те же, что и при острой эмпиеме плевры. В стадии ремиссии, когда заболевание проявляется в основном наличием плеврокожного свища без признаков интоксикации и выраженных нарушений гомеостаза, проводится лишь общеукрепляющее лечение и лечение сопутствующих заболеваний, если таковые имеются. В период предоперационной подготовки должны быть использованы все средства, способствующие устранению задержки гноя в полости, очищению стенок эмпиемы и уменьшению размеров остаточной плевральной полости. Задачи хирургического лечения хронической эмпиемы плевры сводятся к устранению очага инфекционного процесса и ликвидации стойкой остаточной плевральной полости. Декортикация легкого при хронической эмпиеме по сравнению с острой значительно затруднена в связи с плотными сращениями фиброзных шварт с висцеральной плеврой и имеет успех на I стадии заболевания. После декортикации, пневмолиза и диафрагмолиза обязательно выполняется плеврэктомия. При наличии гнойно-деструктивных очагов в легком (абсцесс, бронхоэктазии, множественные бронхиальные свищи) плеврэктомия сочетается с частичной резекцией легкого. Необходимость одновременной резекции легкого планируется еще до операции на основании рентгенографических и бронхографических исследований, а объем резекции окончательно определяется после визуального и пальпаторного исследования легкого во время вмешательства. У больных с остеомиелитом ребер, а также при наличии инородных тел в остаточной полости эффективная санация и ликвидация полости возможны только после удаления этих очагов инфекции. При длительном существовании хронической эмпиемы плевры происходят необратимые изменения в коллабированных отделах легкого (карнификация), и оно теряет способность к расправлению даже после декортикации. В таких случаях ликвидировать остаточную полость можно лишь торакопластикой или мышечной пластикой. В некоторых случаях для качественной предоперационной санации полости прибегают к формированию широкой торакостомы путем подшивания кожи к надкостнице ребра или к внутригрудной фасции (Clagett и Geraci, 1963). Экстраплевральная торакопластика (J. Estlander, 1879), предусматривающая резекцию ребер над полостью эмпиемы, в настоящее время практически не применяется из-за недостаточной эффективности, так как при этом не иссекаются париетальная и висцеральная шварты и после операции, как правило, сохраняется щелевидная гнойная полость.
Рис.1 ТОРАКОПЛАСТИКА ПО SCHÄDE: А – линия кожного разреза намечена пунктиром; Б – кожно-мышечный лоскут отпрепарирован и отвернут кверху; В – остаточная полость эмпиемы широко открыта; реберноплевральный лоскут иссекается. Интраплевральная торакопластика (Schäde, 1890) предусматривает резекцию не только ребер, но и париетальной шварты с межреберными мышцами, сосудами и нервами (рис.1). Техника операции состоит в том, что разрезом от края большой грудной мышцы на уровне IV ребра вниз до X ребра, затем по ходу X ребра до лопаточной линии и, поворачивая кверху, рассекают все мягкие ткани по внутреннему краю лопатки; огромный кожно-мышечный лоскут отпрепаровывают и отворачивают кверху. Обнаженные ребра вместе с тканями межреберных промежутков и париетальной швартой иссекают единым блоком. После тщательного гемостаза кожно-мышечный лоскут помещают на свое место, фиксируя отдельными швами к висцеральной шварте, особенно в зоне бронхиального свища. Под лоскут подводят несколько дренажей, и рану послойно ушивают с наложением давящей повязки с пелотом. Эта операция позволяет успешно ликвидировать полость даже при запущенной хронической эмпиеме, однако высокая летальность (20–50 %), чрезвычайная травматичность и неизбежная инвалидизация больных из-за резкой деформации скелета значительно сократили показания к этому вмешательству. Для уменьшения травматичности операцию расчленяют на несколько этапов, выполняемых через 1–2 месяца. а) б) в) Рис.2. ЛЕСТНИЧНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА ПО Б.Э.ЛИНБЕРГУ: а) ребра резецированы, пересечение межреберий при глубокой полости эмпиемы; б) тампонада полости эмпиемы через прорези по ходу ребер; в) закрытие раны.
Лестничная торакопластика по Heller (1912) и Б. Э. Линбергу (1945) является одной из разновидностей интраплевральной торакопластики (рис.2). При этой операции обнажают и поднакостнично резецируют ребро над полостью эмпиемы. Через ложе резецированного ребра вскрывают полость. Определяют размеры эмпиемы и резецируют остальные ребра, заходя за край полости на 2–3 см. Рассекают надкостницу и вскрывают полость по ходу резецированных ребер, иссекают париетальную шварту, выскабливают внутреннюю стенку эмпиемного мешка. Образовавшиеся «перекладины» тканей межреберных промежутков при глубокой полости (свыше 3 см) рассекают поочередно: одну спереди, другую сзади. Образовавшиеся лоскуты погружают до висцеральной плевры. После тщательного гемостаза в каждый разрез рыхло вводят тампон, не подводя его под «перекладины». Кожно-мышечный лоскут фиксируют швами и накладывают давящую повязку.
Методы мышечной пластики полости эмпиемы предложены F. Konig (1878) для ликвидации верхушечной остаточной полости и А.А. Абражановым (1899) для закрытия легочно-плеврального свища. В зависимости от локализации эмпиемной полости и состояния мышц грудной стенки можно использовать большую грудную мышцу, широчайшую мышцу спины, реже – ромбовидную, зубчатую или длинные мышцы спины. Сущность операции заключается в выкраивании мышечного лоскута на ножке соответственно кровоснабжению и с таким расчетом, чтобы величина лоскута соответствовала размеру полости, а при повороте его для заполнения остаточной полости не нарушалось кровоснабжение мышечной ткани. Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивается активным дренированием полости и раны мягких тканей, что наряду с герметичным ушиванием раны и давящей повязкой обеспечивает хорошее соприкосновение тканей и облитерацию полости. Большинство костно-пластических операций на грудной стенке ведут к резкой деформацией грудной клетки, снижению функции плечевого пояса и нарастающим необратимым функциональным расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
|
||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-11-27; просмотров: 45; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.224.95.38 (0.005 с.) |