Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства по dsm-IV.

А. Больной находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления:

1 Больной пережил, был свидетелем или участником события или событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям

2 Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса.

Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констелляций: интрузин, избегания и гиперактивностн.

Б. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений (интрузш):

1. Повторные, навязчивые воспоминания о событиях, включая образы, мысли или ощущения.

2. Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии

3 Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативпые эпизоды, в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения).

4. Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.

5. Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует по меньшей мере 3 симптома из следующих (избегание):

1. Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой,

2. Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме;

3. Частичная или полная амнезия важных травмы;

4. Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них;

5. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих;

6. Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь);

7. Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей ил» строить нормальную жизнь),

Г. Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует не менее 2-х симптомов из следующих (гиперактивность).

1. Трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна,

2. Раздражительность или вспышки гнева;

3. Трудность концентрации внимания;

4. Сверхнастороженность;

5. Усиленная реакция на испуг;

Д. Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в рамках критериев Б, В, и Г) более 1 мес.

Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности.

Уточните тип расстройства:

Острое, - если симптомы сохраняются более 3 мес. Хроническое, - если симптомы сохраняются 3 мес. и более.

Уточните тип расстройства

Отсроченное, - если симптомы возникают по меньшей мере через 6 мее. после окончания воздействия стрессора.

В небольшой части случаев ПТСР, обнаруживая хроническое течение т. протяжении многих лет, может переходить в хроническое изменение личности (МКБ-10: F62.0).

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Врачу важно понимать, что больной с ПТСР не обязательно первично обращается с жалобами на вышеописанную симптоматику. Даже если это и происходит, ему не свойственно находить связь между своей симптоматикой • предшествующей травмой. Первоначальному сокрытию травматических событий могут способствовать чувства стыда, вины, стремление к вытеснению тягостных воспоминаний и недопонимание их важности.

При подозрении на ПТСР врачу следует тактично и сочувственно расспросить больного о возникавших в прошлом травматичных событиях. При первом же затрагивании этой темы больной может дать аффективную реакцию которая скажет врачу по меньшей мере столько же, сколько можно сказать словами. Эта реакция может состоять в нарастающей слезливости, свидетельствующей о довольно глубоком внутреннем чувстве стыда. Слезливость нередко дополняется избеганием контакта глазами, возбуждением, появлении враждебности. Клиническая картина обычно включает в себя:

•Нарушения сна. Любого больного, обращающегося по поводу нарушений сна, следует спросить о кошмарных сновидениях. Поскольку для кошмарных снов при ПТСР характерно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий, то это заболевание следует заподозрить у любого человека,

описывающего необычно живые или правдоподобные ночные кошмары- Больные могут просыпаться в поту или в возбуждении, возможно крича или издавая иные звуки, стискивая или нападая на своих партнеров в постели.

•Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких членов семьи. При несоответствии прежнему складу личности, такого рода поведение должно наводить на подозрение о наличии ПТСР.

• Изменения поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию над другими людьми.

•Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.

•Антисоциальное поведение или противоправные действия. При отсутствии такого поведения в подростковом возрасте, следует думать о диагнозе ПТСР.

•Депрессия, суицидальные мысли или попытки к самоубийству.

•Высокие уровни тревожной напряженности или психологической неустойчивости.

•Неспецифические соматические жалобы (например, головная боль). У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита. В работе Horowitz с соавт. (1994) по изучению пациентов с ПТСР было выявлено, что у 75 % пациентов наблюдаются головные боли и чувство слабости в различных частях тела, у 56 % отмечались тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле» и, наконец, 40 % обследованных беспокоило затруднение дыхания.

ПТСР рассматриваются не как однородная диагностическая категория, а как проявляющаяся различными подвидами.

Острые ПТСР диагностируют, когда симптомы возникают в пределах 6 мес. после травмы и сохраняются не более 6 мес. Прогноз хороший. О хронических ПТСР говорят, когда продолжительность симптомов превышает 6 мес. И, наконец, для отсроченных ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода (месяцы, годы). При отсроченных и хронических ПТСР симптоматология появляется через 6 мес. после травмы и длится более 6 мес.

Для ПТСР у ветеранов войны характерны пять фаз:

1) начальное воздействие;

2) сопротивление/отрицание;

3) допущение/подавление;

4) декомпенсация;

5) совладание с травмой и выздоровление.

Отличительная черта данной схемы - наличие периода декомпенсации перед совладанием. Однако существует значительно большее разнообразие ответных реакций на травматическое событие, положение о существовании окончательной фазы разрешения не подтверждается практикой, выздоровление происходит гораздо медленнее, чем ожидается. Поэтому более точно следует говорить о нескольких возможных путях развития заболевания.

Один из них заканчивается адаптивным разрешением. Второй путь-дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из следующих форм:

основанное на генерализованной реакции страха;

основанное на генерализованной реакции гнева;

базирующееся на диссоциации;

основанное на реакции ухода в себя;

базирующееся на использовании травмы.

Концепция дезадаптивного разрешения полезна для понимания того факта, что индивидуумы с хроническими ПТСР не «просто застряли» между 2 и 3-й фазами. В попытке «прийти к соглашению с травмой» у них изменяется представление о себе и окружающем мире. Личностные изменения, наблюдаемые у лиц с ПТСР, являются отражением достигнутого типа разрешения.