Белорусский научно-исследовательский институт экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (БНИИЭТИН)

Белорусский научно-исследовательский институт экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (БНИИЭТИН)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДИАГНОСТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА (ПТСР) У УЧАСТНИКОВ ВОЕННЫХ ДЕЙСТВИЙ

Минск, 1999 1

Основное учреждение-разработчик:

Белорусский НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов, Белорусский государственный институт усовершенствования врачей.

Методические рекомендации разработаны в рамках выполнения основных мероприятий Межгосударственной комплексной программы охраны здоровья и реабилитации воинов-интернационалистов н членов их семей на 1997-2000 гг.

Ф.И.О. авторов, телефоны:

Руководитель Республиканского научно-исследовательского центра медико-психологической реабилитации (БНИИЭТИН), к.м.н. А.Л. Пушкарев (264-92-30) Заведующий кафедрой психиатрии Бел ГИУВ, д.м.н, профессор Р.А. Евсегнеев (286-80-31) Заведующая лабораторией клинико-физиологических методов исследования БНИИЭТИНа, к.м.н. Н.Г.Аринчина (264-81-40) Ассистент кафедры психотерапии БелГИУВ, к.м.н. В.А. Доморацкий (240-18-19)

Рецензенты: профессор, д.м.н. Л.С. Гиткина профессор, д.м.н. Ф.М. Гайдук

Ответственный за издание: зав. отделом научно-технической информации БНИИЭТИНа Сущенко Е.Ф.

Методические рекомендации утверждены Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа.

УДК 616.89.-07-08-035-082 4: 6)6-036.868

АННОТАЦИЯ.

В настоящих методических рекомендациях изложены вопросы диагностики оценки посттравматических стрессовых расстройств у участников военных действий с учетом диагностических подходов МКБ-10 и DSM-1V. Представлены результаты изучения особенностей психического и соматического здоровья 550 воинов-интернационалистов, проживающих в Республике Беларусь. Методические рекомендации предназначены для врачей-психиатров,

•свропатологов, врачей-реабилитологов и экспертов.

 

ВВЕДЕНИЕ

Проблема социально-психологической адаптации ветеранов войн. которые перенесли психотравмирующее воздействие факторов боевой обстановки, является чрезвычайно актуальной практической, научной и социальной проблемой как в Республике Беларусь и странах СНГ, так и за рубежом.

Психический и психологический травматический стресс, возникший во время военных действий, является одним из главных внутренних барьеров на пути адаптации к мирной жизни. После возвращения к мирной обстановке на уже имеющееся стрессовое расстройство (связанное с войной) наслаиваются новые стрессы, связанные с социальной адаптацией ветеранов. Они сталкиваются с непониманием, осуждением, сложностями в общении и профессиональном самоопределении, с проблемами - экономическими, образования, создания или сохранения семьи и др.

Выводы исследователей часто противоречат друг другу: с одной стороны встречаются утверждения об отсутствии у ветеранов проблем с психическим здоровьем, а с другой - признание наличия у всех ветеранов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Это связано с отсутствием единого методологического подхода к обследованию и анализу результатов, с расширенной трактовкой термина ПТСР, который является относительно новым для отечественной психиатрии и психологии; недостаточным использованием для диагностики МКБ-10 в Республике Беларусь, в которой существуют четкие конкретные критерии этого синдрома.

Впервые ПТСР было описано в США на основе длительного изучении психического состояния солдат американской армии, вернувшихся после войны во Вьетнаме. В 1980 г. понятие «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) было принято как отчетливая и обоснованная диагностическая категория. Посттравматическое стрессовое -расстройство можно определить как состояние, которое развивается у человека, испытавшего психоэмоциональный стресс достаточной выраженности, способный быть травматическим практически для любого человека.

По воздействиям на психику человека и их последствиям, война в Афганистане очень похожа на войну во Вьетнаме. По данным национального исследования ветеранов войны во Вьетнаме, в 1988 г. у 30,6% участвовавших в ней американцев наблюдались посттравматические стрессовые расстройства, частичные ПТСР - у 22,5%. У 55,8% лиц, имеющих ПТСР, были обнаружены пограничные нервно-психические расстройства; вероятность оказаться безработным (по сравнению с другими) у них в 5 раз больше, разводы были у 70%, родительские проблемы у 35%; крайние формы изоляции от людей у 47,3%, выраженная враждебность - у 40%, совершение более 6 актов насилия в год у 36,8%, попали в тюрьму или были арестованы 50%.

В Республике Беларусь воинов-интернационалистов насчитывается 29526. Из них 870 - инвалиды, 1059 - раненые, 335 - контужены, 224 человека находились в тюрьме. Отсутствие данных о количестве ветеранов » Республике Беларусь, страдающих ПТСР, о выраженности его не позволяло получить до сих пор полного представления о масштабах необходимых организационных мероприятий по оказанию научно обоснованной медицинской и социально-психологической помощи ветеранам. Выделение ПТСР как особой нозологической группы имеет значение для прогнозирования их развития у участников военных действий и для разработки необходимых в этих случаях специальных профилактических и реабилитационных программ.

Внедрение в Республике Беларусь современных, общепринятых в странах СНГ и за рубежом критериев ПТСР, позволит приступить к решению актуальной проблемы - оказанию необходимой конкретной психиатрической, медико-психологической помощи ветеранам военных конфликтов.

 

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологическим фактором психосоматической патологии у участников войны является боевой стресс. Участие в боевых действиях рассматривается как стрессор, травматичный практически для любого человека. В отличие от других стрессоров, участие в войне является пролонгированной психотравматизацией

Пребывание на войне сопровождается комплексным влиянием ряда факторов: 1) ясно осознаваемое чувство угрозы для жизни, так называемый биологический страх смерти, ранения, боли, инвалидизации; 2) ни с чем не сравнимый стресс, возникающий у человека, непосредственно участвующего в боевом действии; наряду с этим появляется психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью на глазах товарищей по оружию или с необходимостью убивать человека, пусть и противника; 3) воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна); 4) невзгоды и лишения (нередко отсутствие полноценного сна, особенности водного режима и питания); 5) характерный для участников войны в Афганистане жаркий климат в горно-пустынной местности (гипоксия, жара, повышенная инсоляция).

В свете современных представлений стресс представляет собой совокупность стереотипных, филогенетически запрограммированных реакций организма при воздействии на него экстремальных факторов. Возникающие реакции организма являются по своей начальной сути адаптационными. Они могут рассматриваться под разными углами зрения на системном, органном, клеточном уровнях; с позиций психолога, патофизиолога, биохимика. Общепринято, что возникающие адаптационные реакции при воздействии экстремальных факторов всегда избыточны, поэтому стресс-реакция сопровождается не только приспособительными, но н патологическими изменениями.

К важным факторам риска развития ПТСР относятся характерологические особенности личности, включая черты социопатчческого поведения, а также развитие алкогольной или наркотической зависимости. Это снижает способность личности к преодолению травматических стрессовых переживаний. Наличие в анамнезе психологических травм (например, физическое насилие в детстве, несчастные случаи в прошлом) может увеличивать риск того, что после очередного травматического события разовьется ПТСР. Определенный риск составляет также несчастное детство и психическая патология у членов семьи. Следует к тому же учитывать и возраст больного. Преодоление экстремальных ситуаций труднее

дается очень молодым и очень старым людям. Дополнительным фактором риска развития ПТСР является и наличие психических заболеваний в анамнезе К числу факторов, облегчающих защиту от ПТСР относятся способность больного к эмоциональному самоконтролю, наличие хорошей самооценки, способность к своевременной интеграции травматического опыта других в свою жизнь, а также наличие хорошей социальной поддержки.

Травмы, нанесенные людьми, часто сопровождаются большими чувствами недоверия и горечи, мстительностью и сутяжничеством. Риск ПТСР возрастает также в случае изоляции больного во время травмы.

Реакция на травму связана также с посттравматическими факторами, такими как доступность систем поддержки или доверенных лиц В этом может скрываться одна из причин того, почему на жертв травмы столь разрушительное действие производит утрата семьи и близкого окружения. Исход заболевания во многом зависит от того, насколько рано больному была оказана помощь. Следует также обращать внимание на реакцию семьи больного, поскольку процессу выздоровления могут помешать родственники, поощряющие некоторые проявления болезненного поведения пациента.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ПТСР - нередкое явление. На протяжении жизни им заболевает 1% населения, а у 15% населения после тяжелых травм (таких как физическое нападение или военные действия) могут возникать отдельные симптомы ПТСР (Т.Б. Дмитриева, 1998). У значительного числа лиц ПТСР хронифицируется. В общей популяции они часто сочетаются с другими психическими заболеваниями, включая аффективные расстройства и злоупотребление алкоголем или другими

наркотиками.

Если рассматривать только контингент участников войны,то посттравматическое стрессовое расстройство - синдром отсроченных во временя от пребывания в травматической ситуации специфических реакций с наслоением вторичных стрессов - отмечается среди практически здоровых ветеранов войны в Афганистане в 18,6%; хронически больных - 41,7%; инвалидов - 56,2% (Г.З. Демченкова, 1999). Полученные репрезентативные данные о распространенности ПТСР у воинов-интернационалистов, проживающих на территории Республики Беларусь, свидетельствуют о том, что признаки ПТСР (различной степени выраженности) имеют место у 62,3% обследованных (А.Л. Пушкарей, 1999).

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Врачу важно понимать, что больной с ПТСР не обязательно первично обращается с жалобами на вышеописанную симптоматику. Даже если это и происходит, ему не свойственно находить связь между своей симптоматикой • предшествующей травмой. Первоначальному сокрытию травматических событий могут способствовать чувства стыда, вины, стремление к вытеснению тягостных воспоминаний и недопонимание их важности.

При подозрении на ПТСР врачу следует тактично и сочувственно расспросить больного о возникавших в прошлом травматичных событиях. При первом же затрагивании этой темы больной может дать аффективную реакцию которая скажет врачу по меньшей мере столько же, сколько можно сказать словами. Эта реакция может состоять в нарастающей слезливости, свидетельствующей о довольно глубоком внутреннем чувстве стыда. Слезливость нередко дополняется избеганием контакта глазами, возбуждением, появлении враждебности. Клиническая картина обычно включает в себя:

•Нарушения сна. Любого больного, обращающегося по поводу нарушений сна, следует спросить о кошмарных сновидениях. Поскольку для кошмарных снов при ПТСР характерно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий, то это заболевание следует заподозрить у любого человека,

описывающего необычно живые или правдоподобные ночные кошмары- Больные могут просыпаться в поту или в возбуждении, возможно крича или издавая иные звуки, стискивая или нападая на своих партнеров в постели.

•Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких членов семьи. При несоответствии прежнему складу личности, такого рода поведение должно наводить на подозрение о наличии ПТСР.

• Изменения поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию над другими людьми.

•Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.

•Антисоциальное поведение или противоправные действия. При отсутствии такого поведения в подростковом возрасте, следует думать о диагнозе ПТСР.

•Депрессия, суицидальные мысли или попытки к самоубийству.

•Высокие уровни тревожной напряженности или психологической неустойчивости.

•Неспецифические соматические жалобы (например, головная боль). У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита. В работе Horowitz с соавт. (1994) по изучению пациентов с ПТСР было выявлено, что у 75 % пациентов наблюдаются головные боли и чувство слабости в различных частях тела, у 56 % отмечались тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле» и, наконец, 40 % обследованных беспокоило затруднение дыхания.

ПТСР рассматриваются не как однородная диагностическая категория, а как проявляющаяся различными подвидами.

Острые ПТСР диагностируют, когда симптомы возникают в пределах 6 мес. после травмы и сохраняются не более 6 мес. Прогноз хороший. О хронических ПТСР говорят, когда продолжительность симптомов превышает 6 мес. И, наконец, для отсроченных ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода (месяцы, годы). При отсроченных и хронических ПТСР симптоматология появляется через 6 мес. после травмы и длится более 6 мес.

Для ПТСР у ветеранов войны характерны пять фаз:

1) начальное воздействие;

2) сопротивление/отрицание;

3) допущение/подавление;

4) декомпенсация;

5) совладание с травмой и выздоровление.

Отличительная черта данной схемы - наличие периода декомпенсации перед совладанием. Однако существует значительно большее разнообразие ответных реакций на травматическое событие, положение о существовании окончательной фазы разрешения не подтверждается практикой, выздоровление происходит гораздо медленнее, чем ожидается. Поэтому более точно следует говорить о нескольких возможных путях развития заболевания.

Один из них заканчивается адаптивным разрешением. Второй путь-дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из следующих форм:

основанное на генерализованной реакции страха;

основанное на генерализованной реакции гнева;

базирующееся на диссоциации;

основанное на реакции ухода в себя;

базирующееся на использовании травмы.

Концепция дезадаптивного разрешения полезна для понимания того факта, что индивидуумы с хроническими ПТСР не «просто застряли» между 2 и 3-й фазами. В попытке «прийти к соглашению с травмой» у них изменяется представление о себе и окружающем мире. Личностные изменения, наблюдаемые у лиц с ПТСР, являются отражением достигнутого типа разрешения.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время во всем мире большое значение придается изучению особенностей диагностики и лечения заболеваний у участников военных действий. Это связано с серьезными социальными и даже политическими последствиями, возникающими при игнорировании проблем, которые испытывают в мирное время участники военных действий. В полной мере, впервые с необходимостью распознавать и лечить посттравмаги-ческие стрессовые расстройства (ПТСР) столкнулись в США после окончания военной кампании во Вьетнаме. Не случайно поэтому впервые диагноз ПТСР появился в американской классификации психических расстройств. Внедрение в Республике Беларусь в 1999 г. современных, общепринятых в странах СНГ и за рубежом диагностических критериев ПТСР, позволило приступить к решению актуальной и для нашего общества проблемы - оказанию медико-психологической и психиатрической помощи ветеранам военных конфликтов.

Стрессы, переживаемые в экстремальных (травматических) ситуациях, выходящих за рамки обычного человеческого опыта, в ряде случаев приводят к психической травме и возникновению различных расстройств, наиболее значимые из которых - посттравматические стрессовые расстройства. В современной психиатрии и психологии проблема оценки влияния на личность травматических событий и коррекция негативных последствий психической травмы является одной из наиболее актуальных. По данным американских авторов, оценивавших состояние здоровья ветеранов войны во Вьетнаме, 95% военнослужащих, которые были подвержены боевому стрессу, в той или иной мере испытывают его влияние практически на протяжении всей жизни; у 20% ветеранов имеются выраженные признаки синдрома посттравматического стрессового расстройства. В наше время у 72% участников боевых действий в Чеченской Республике выявляются ас-тено-депрессивные состояния, психотические реакции, которые в большинстве случаев приводят к развитию ПТСР. По нашим данным исследования состояния здоровья у ветеранов войны в Афганистане, проживающих в Республике Беларусь, у 62,3% участников военных действий определяется ПТСР различной степени выраженности.

Научно обоснованных положений по оказанию воинам-интернационалистам психотерапевтической, психологической и психиатрической помощи крайне мало. В то же время все современные подходы к реабилитации вообще и к реабилитации ветеранов войны в Афганистане в частности обязательно включают психотерапию.

В представленных методических рекомендациях обобщен практический опыт работы с воинами-интернационалистами в лаборатории психологических проблем реабилитации БНИИЭТИНа, в рамках Республиканского научно-исследовательского центра медико-психологической реабилитации, на кафедре психотерапии БелГИУВа, а также учтены данные зарубежного опыта специалистов, оказывающих помощь ветеранам различных войн. Рекомендуются методики, которые позволят с учетом специфики проявлений ПТСР провести коррекцию психологического состояния у участников военных действий, повысить возможности их социально-психологической адаптации.

 

ТЕРАПИЯ

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

В случаях острого ПТСР к фармакотерапии прибегают при сильном возбуждения или потрясении больного. Целесообразно назначение лекарственных средств и при лечении хронического ПТСР.

Важнейшими целями фармакотерапии при лечении ПТСР являются:

- редукция клинической симптоматики, в том числе, тревожно-фобических и депрессивных расстройств, навязчивых воспоминаний, симптомов нейровегетативной дисфункции и нарушений сна;

- снижение эмоциональных последствий и разрушительного влияния травмы на пациента, поддержка его морального духа, купирование чувства вины.

Альпразолам (ксанакс)

Доза. 0,25-0,5 мг внутрь 3 раза в сутки, можно повысить дозу до 4-6 мг в сутки. Показания. Страх, тревога, эмоциональное напряжение, симптомы вегетативной дисфункции, депрессивные состояния.

Алы1разолам-ретард(ксанакс-ретард^

Доза. По 0,5 мг внутрь 1-2 раза в сутки в зависимости от тяжести состояния. Максимальная дозировка до 4 мг в сутки. Побочные эффекты. Сонливость, когнитивные нарушения, гипотензия.

Имипрамин (мелипрамин)

Доза. Начальная по 25 мг 2 раза в сутки, с повышением до 150-200 мг в сутки. Побочные эффекты. Сонливость, спутанность, антихолинергические эффекты (сухость во рту, тахикардия, аритмии), запор, задержка мочеиспускания.

Бушпирон (буспар)

Доза. 5 мг 2 раза в сутки, повышение до 15-45 мг в сутки. Показания. Тревожные расстройства.

Побочные эффекты. Головная боль, головокружение. Не вызывает перекрёстной толерантности с бензодиазепинами.

Пропранолол

Доза. 10 мг 2-3 раза в сутки, повышение до 80-160 мг в сутки; возможен прием по 20-40 мг за 30 мин до вызывающего тревогу события. Показания. Внутреннее напряжение, тревога, симптомы адренергической гиперстимуляции.

Побочные эффекты. Брадикардия, гипотензия, сонливость. Пропранолол не следует назначать больным астмой.

Клоназепам (антелепсин)

Доза. 0,25-0,5 мг 2 раза в сутки, повышение до 2-6 мг в сутки. Показания. Тревога, дисфории, импульсивные действия. Побочные эффекты. Сонливость, атаксия.

Кломипрамин (анафраннл)

Доза. Начиная с 12,5-25 мг 2 раза в сутки, в необходимых случаях дозу повышают до 150-300 мг в сутки.

Показания. Депрессии; тревожные, обсессивно-компульсивные и фобические расстройства; хронические алгические синдромы. * •, Побочные эффекты. Головные боли, головокружение, сухость во рту, задержки мочеиспускания и эякуляции.

Клонидин(клофелин)

Доза. Начальная по 0,075 мг 2-4 раза в сутки, возможно повышение до 0,3-0,45 мг всутки.

Показания. Соматические симптомы тревоги, раздражительность, артериальная гипертензия.

Побочные эффекты. Сухость во рту, запоры, гипотензия, сонливость.

Сертралин (золофт)

Доза. Начиная с 12,5-25 мг 1 раз в день с постепенным повышением до 50-200 мг в сутки.

Показания. Депрессии, дисфории, вспышки агрессивности, обсессивно-компульсивные и фобические расстройства, хронические алгические синдромы.

Побочные эффекты. Тошнота, диарея, тремор, задержка эякуляции.

Ю.Флуоксетин (прозах)

Доза. Обычно 20-40 мг в день, реже доза повышается до 60-80 мг в сутки.

Н.Флувоксамин (феварвн)

Доза. Начальная З^йл? в один прием, возможно повышение до 150-300 мг в сутки в 2 приема.

Показания.. Депрессии, дисфории, вспышки агрессивности, обсессивно- компульсивные и фобические расстройства, хронические алгические синдромы.

12-Транксен (клоразепат)_

Доза. Начиная с.5в' мг'в сутки в один прием. При необходимости дозу увеличивают до 25-100 мг в сутки. Показания. Психические и соматические проявления беспокойства, тоски, дневной тревоги.

Побочные эффекты. Сонливость, мышечная гипотония; в период лечения препаратом следует избегать употребления алкоголя.

Карбамазепин (финлепсин)

Доза. Начальная 200-300 мг в сутки в 2-3 приема, максимальная до 600-800 мг в сутки.

Показания. Аффективная напряженность, частые дисфории, импульсивность. Побочные эффекты. Головокружение, сонливость, заторможенность.

Миансерин (леривон)

Доза. Начальная 15-30 мг в сутки, максимальная до 150 мг в сутки. Показания. Депрессии, тревожные расстройства, нарушения сна. Побочные эффекты. Сонливость, слабость, головная боль, тошнота.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Психотерапия при ПТСР ставит своей целью помочь человеку переработать проблемы и овладеть симптомами, которые продуцируются в результате соприкосновения с травматической ситуацией. Один из эффективных подходов - помочь человеку отреагировать травматический опыт, обсуждая и заново переживая мысли и чувства, связанные с травмой в безопасности терапевтической обстановки. Это приводит к совладанию с реакциями, которые ранее были неуправляемыми. Такой подход может потребовать, чтобы пациент вновь погружался в пережитые события, рассматривая и анализируя свои действия и эмоциональные реакции, которые сопровождали происходившее. Психотерапевтическое лечение человека, страдающего от ПТСР, в зависимости от выраженности психологической дезадаптации может продолжаться от 6 месяцев до нескольких лет.

Оценка длительности необходимого лечения - важный параметр для прогноза эффективности реабилитации, и еще более это важно для экспертного психиатрического заключения, когда очень осторожно определяется общий уровень ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности. Например, пациент с ПТСР, который хорошо адаптируется на новой работе, успешно регулирует взаимоотношения с близкими, не имеет проблем в интимных отношениях, старательно и настойчиво работает в терапии, - скорее всего, оправдает хороший реабилитационный прогноз и вряд ли потребует расширения и углубления терапии.

Другой аспект психотерапии можно назвать дидактическим, или образовательным. Как правило, пациенту тем или иным образом сообщают о том, что он может ожидать через несколько дней, недель или месяцев. Если изменения, которые ожидались, не проявляются, то это может переживаться как чувство утраты контроля или «ненормальность». Эти чувства могут еще более усилить травматизацию пациента, временно повышая тревогу и задерживая восстановление. Этот аспект терапии нуждается в прорабопсе либо в индивидуальной сессии, либо в групповой работе. Такая проработка должно осуществляться под руководством подготовленного психотерапевта, который имеет опыт как в проведении групповой работы с больными ПТСР, так и в индивидуальной помощи людям с такими состояниями.

Психотерапевты, работающие с пациентами, пережившими военные травматические случаи, пришли к выводу, что терапия может быть разделена на три стадии:

1. установление доверительного безопасного контакта, дающего право на «поиу-чение доступа» к тщательно охраняемому травматическому материалу;

2. терапия, центрированная на травме; с исследованием травматического материала по глубине, анализом интрузивных проявлений, работой с избеганием, отрешенностью и отчужденностью;

3. стадия, помогающая пациенту отделиться от травмы и воссоединиться с семьей, друзьями, и обществом.

Было отмечено, что пациенты, которые достигают третьей стадии, готовы сконцентрироваться почти исключительно, на проблемах «здесь и сейчас» относительно брака, семьи и многих других текущих событий.

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Традиционно считается, что поведенческая психотерапия наиболее эффективна при коррекции ПТСР. Согласно принципу, на котором основывается этот вид терапии, для изменения поведения не обязательно понимать определяющие его психологические причины. Цель ее - главным образом, формировать и укреплять способность к адекватным действиям, приобретению навыков, позволяющих улучшить самоконтроль.

Методы поведенческой терапии включают положительное и отрицательное подкрепление, наказание, систематическую десенсибилизацию, подкрепление, градуированное представление и самоконтроль.

Поведенческая терапия сосредотачивается на замене неприемлемых действий приемлемыми и использовании некоторых методов, ведущих к уменьшению или прекращению нежелательного поведения. Например, одна из техник обучает пациентов диафрагмальному дыханию для снятия беспокойства. Терапия может проводиться с использованием систематической десенсибилизации (постепенного, поэтапного привыкания к пугающей ситуации), либо иметь вид «метода наводнения» (пациентов ставят в пугающую их ситуацию и помогают с ней справиться). Метод «наводнения» считается более действенным.

Систематическая десенсибилизация - метод, направленный на то, чтобы пациент с ПТСР, имеющий поведение в виде избегания, создал в своём воображении иерархию вызывающих тревогу образов (от наименее до наиболее пугающих). Он должен оставаться на каждом уровне иерархии до тех пор, прока тревога не исчезнет. Когда процедура проводится в условиях реальной, а не воображаемой жизни, такой метод называется градуированной экспозицией. Эта техника используется в сочетании с положительным подкреплением, воздействует на вызывающие тревогу факторы и ликвидирует дезадаптивное поведение посредством исключения негативных последствий. Иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками релаксации, поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают друг друга — это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений (взаимное торможение).

Нагнетание вызывающих тревогу факторов. Метод, при котором пациент непосредственно подвергается воздействию вызывающих наибольшую тревогу факторов. В случае если данный метод основывается на противопоставлении воображаемой и реальной жизни, он называется имплозией. Метод нагнетания вызывающих тревогу факторов считается наиболее эффективным методом поведенческой терапии для лечения, при условии, что пациент может выдерживть связанную с терапевтическим воздействием тревогу.

КОГНИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

В основе некоторых современных подходов к изучению посттравматических расстройств лежит «оценочная теория стресса», акцентирующая внимание на роли каузальной атрибуции и атрибутивных стилей. В зависимости от того, каким образом объясняются причины стресса, его преодоление представляет собой либо фокусировку на проблеме (попытку изменить ситуацию), либо концентрацию на эмоциональной стороне переживаемого события (попытку изменить чувства, явившиеся результатом стресса). Важнейшими детерминантами каузальной атрибуции являются личный атрибутивный стиль и локус контроля. Исследования подтверждают, что локус контроля может сдерживать травмирующий эффект события. Что касается каузальной атрибуции, то она значительно влияет на выбираемые стратегии преодоления стресса. Данные, полученные многими исследователями, свидетельствуют о том, что более, интенсивные проявления посттравматических расстройств соотносятся как с личностными (экстернальный локус контроля, эмоционально сфокусированный стиль преодоления стресса), так и с социальными факторами (недостаточность социальной поддержки).

Терапевты когнитивно-поведенческого направления предполагают, что психопатологические отклонения являются следствием неточной оценки событий, и изменение оценки этих событий, следовательно, должно вести к изменению эмоционального состояния пациента. Подобно поведенческой терапии, когнитивно-поведенческая терапия учит пациентов по-другому реагировать на ситуации, которые вызывают приступы паники и другие признаки беспокойства. Устраняются иррациональные суждения, возникшие на фоне тревоги и косвенным образом поддерживающие ее, путем оспаривают их уместности.

Когнитивная терапия основана на теории, в соответствии с которой поведение человека определяется его мыслями о самом себе и его роли в обществе. Дезадаптивное поведение обусловлено укоренившимися стереотипными мыслями, которые могут привести к когнитивным искажениям или ошибками в мышлении. Эта теория ориентирована на коррекцию подобных когнитивных искажений и являющихся их следствием поведенческих установок, направленных на самозащиту. Когнитивная терапия представляет собой краткосрочный метод лечения, как правило, рассчитанный на 15-20 сеансов, проводящихся около 12 недель. В этот период пациенты должны осознать свои собственные искажённые представления и установки. Домашнее задание заключается в следующем: пациентов просят написать, что они чувствуют в определённых стрессовых ситуациях (таких, как «я несовершенен» или «никому до меня нет дела») и определить частично неосознаваемые, лежащие в их основе предположения, которые провоцируют появление негативных установок. Такой способ называется распознаванием и коррекцией непроизвольных мыслей. Когнитивная модель депрессии включает когнитивную триаду, которая представляет собой описание мысленных искажений, характерных для человека, находящегося в депрессии. Эта триада включает отрицательное отношение к самому себе, негативную интерпретацию настоящего и прошлого жизненного опыта и пессимистичный взгляд на будущее.

 

ЛОГОТЕРАПИЯ

Логотерапия занимается смыслом человеческого существования и поисками этого смысла. Травма нарушает привычный ход жизненного пути, деформирует жизненный мир и создает ощущение потери смысла жизни.

В структуру ПТСР входит симптоматика, соответствующая проявлениям так называемых ноогенных неврозов. Специфической сферой применения логотерапии как раз и являются ноогенные неврозы, порожденные утратой смысла жизни. В этих случаях используется методика сократовского диалога, позволяющая подтолкнуть пациента к от

крытию им для себя адекватного смысла жизни. Важную роль при этом играет личность самого психотерапевта, хотя навязывание им своих смыслов недопустимо.

При любых обстоятельствах человек способен занять осмысленную позицию по отношению к травматическим обстоятельствам и придать своему страданию глубокий жизненный смысл. Таким образом, жизнь человека никогда не может оказаться бессмысленной. Практические достижения логотерапии связаны как раз с ценностями отношения, с нахождением людьми смысла своего существования в ситуациях, представляющихся безвыходными. С принятием решения, с выбором сопряжена ответственность человека за свою жизнь. Проблема ответственности - узловая проблема логотерпии:

найдя смысл, человек несет ответственность за осуществление этого уникального смысла собственного существования. При этом важно помнить, что вовлеченность в жизнь -самое эффективное средство против бессмысленности: обрести дом, заботиться о других, искать, творить, любить. Эти формы вовлеченности обогащают человека и являются мощнейшим противовесом ощущению утраты смысла жизни.

 

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Психотерапевтический метод, специфика которого заключается в целенаправленном использовании групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта, в лечебных целях. Принципиально, групповая психотерапия не является самостоятельным направлением в психотерапии, а представляет собой лишь специфический метод, при использовании которого основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, в отличии от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только психотерапевт. Наряду с другими психотерапевтическими методами групповая психотерапия (точно также, как и индивидуальная форма) применяется в рамках различных теоретических ориентации, которые и определяют ее своеобразие и специфику: конкретные цели и задачи, содержательную сторону и интенсивность процесса, тактику психотерапевта, психотерапевтические мишени, выбор методических приемов и др.

Групповую психотерапию отличают от психотерапии в группе и коллективной психотерапии. Последние предполагают, по сути дела, использование любого психотерапевтического метода в группе пациентов (гипноз, аутогенная тренировка, убеждение, переубеждение и др.). В этом случае психотерапевт воздействует психологическими средствами на большое количество пациентов одновременно, однако не использует систематически в лечебных целях взаимоотношения и взаимодействия, возникающие между пациентами в группе.