Понятие о критериях и оценки величины кровопотери. Лабораторные показатели при острой кровопотере.

Различают легкую, среднюю и тяжелую степени острой кровопотери.

При легкой степени кровопотеря составляет примерно 10—12 % ОЦК. Артериальное (систолическое) давление при этом снижается до 100 мм рт. ст., пульс учащается до 100 ударов в 1 мин.

При средней степени кровопотеря составляет 12 — 20 % ОЦК. Систолическое давление снижается до 70—90 мм рт. ст., пульс учащается до 120 — 140 ударов в 1 мин. Он слабого наполнения и напряжения. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Из-за низкого систолического давления снижаются диурез и температура тела.

При тяжелой степени кровопотери дефицит ОЦК составляет 20—30%. Систолическое давление становится ниже 70 мм рт. ст., пульс учащается до 160 ударов в 1 мин. Отмечаются резкая бледность слизистых оболочек и кожи, выраженная одышка, слабый пульс.

Для оценки тяжести состояния пациента и количества кровопо­тери можно использовать шоковый индекс Алъговера, который явля­ется отношением частоты пульса к величине систолического давле­ния. В норме он равен 0,5. Например, у пациента пульс 60 ударов в 1 мин, систолическое АД — 120 мм рт. ст. Таким образом,

И_ш=60/120=0,5

При кровотечении пульс учащается, систолическое АД снижает­ся, величина шокового индекса увеличивается. Например, у паци­ента пульс 120 ударов в 1 мин, систолическое АД — 60 мм рт. ст. Ин­декс Алъговера составит:

И_ш=120/60=2

Кровопотеря составляет 2 л.

Гематокрит (Ht)— это соотношение между объемами плазмы крови и ее клеточных элементов. В норме у мужчин он составляет 40—50 %, у женщин — 37 — 47 %.

Величину кровопотери можно определить по специальной табли­це (табл.1).

Определяя удельный вес крови и другие показатели, представ­ленные в таблице, можно составить суждение не только о величине кровопотери, но и об интенсивности кровотечения.

Кровопотеря, мл	АД. мм рт. ст.	Пульс, уд./мин	Гемогло­бин, г/л	Гематокрит, %	Удельный вес крови
До 500	110—120	До 100	109—103	44—40	1,057—1,054
До 1000	100 — 70	100—110	101—83	38—32	1,053—1,050
До 1500	9 — 70	110—120	89—63	30—23	1,049—1,044
Более 1 500	Менее 70	Более 120	Менее 72	Менее 23	Менее 1,044

Таб.1 Определение величины кровопотери по Барашкову

 

Лабораторные показатели при кровотечениях

Для правильной оценки состояния пациента необходимо знать содержание эритро­цитов, гемоглобина, гематокрита. Исследование крови проводят сра­зу после поступления пациента в стационар и повторяют в дальней­шем. Впервые часы сильного кровотечения результаты исследова­ния не отражают истинное состояние пациента. Количество гемоглобина и эритроцитов может быть в норме. Поз­же, под воздействием инфузионной терапии и гемодилюции их ко­личество резко снижается.

Осложнения кровотечений

Геморрагический шок. Внезапное уменьшение ОЦК на 1 — 3 л вызывает резкое «ухудшение» функции сердца, прогрессирующее па­дение АД, что при отсутствии медицинской помощи влечет за собой геморрагический шок. При этом происходит спазм сосудов (капил­ляров), уменьшается скорость кровотока в капиллярах, эритроциты склеиваются в «монетные столбики» (образуются сгустки крови), что нарушает функции органов. Из-за этого кровь в легких плохо на­сыщается кислородом — возникает кислородное голодание. Затем в кровеносное русло из тканей поступает тканевая жидкость, и раз­вивается клеточная дегидратация (обезвоживание). Уменьшение ОЦК, активация тромбоцитов и плазменного гемостаза, замедленный ток крови в ка­пиллярах ведут к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

Выделяют три степени геморрагического шока (табл. 2).

При компенсированном шоке кровопотеря восстанавливается благодаря компенсаторным возможностям организма пациента. При этом основное значение имеют следующие механизмы:

1) при кровопотере происходит спазм мелких артерий и вен и мобилизация крови из кровяных депо;

2) учащается сердечная деятельность и ускоряется ток крови;

3) очень быстро начинается поступление в сосудистое русло жид­кости из тканей;

4) учащается дыхание, что увеличивает легочную вентиляцию и поглощение кислорода гемоглобином крови в легких, а это компен­сирует кислородное голодание.

Для декомпенсированного обратимого шока характерны более глубокие расстройства кровообращения. Если удалось остановить кровотечение, проводят экстренную интенсивную терапию, иначе могут возникнуть необратимые нарушения.

При декомпенсированном необратимом шоке уменьшается ско­рость кровотока в капиллярах, эритроциты склеиваются в «монет­ные столбики» (агрегация), нарушается тканевой газообмен, разви­вается острая анемия и гипоксия головного мозга. Смерть наступа­ет от паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятель­ности из-за тяжелой кислородной недостаточности.

Профилактика геморрагического шока должна начинаться мак­симально быстро. Пострадавшему необходимо придать горизонталь­ное положение, приподнять ноги, дают горячий чай. При геморрагическом шоке у беременных нельзя опускать верх­нюю часть туловища, чтобы не усиливать гипоксию плода. Еще до определения группы крови и проведения проб на совместимость сле­дует начать введение кровезамещающих жидкостей (альбумин, про­теин, полиглюкин, реополиглюкин) с целью восполнения ОЦК. По­казана оксигенотерапия.

Таблица 2. Основные показатели при оценке степени шока

Шок	Систо­лическое АД. мм рт. ст.	Пульс, уд./мин	Индекс Альговера	Дефи­цит ОЦК, %	Гематокрит, %	Диурез	Кожные по­кровы	Состояние сознания
Компенси­рованный	Более 80	100, слабого наполне ния	0,7—1,2	Менее 25	Более 23	Сниже­ние в 1,5 — 2,0 раза, но не менее 30 мл/ч	Бледность, кожа влаж­ная, симптом «пятна»	Возбуж ден, в сознании
Декомпенсированный:
обрати­мый	50 — 70	120—140, слабого наполне ния	1,3—1,4	30—40		Олигурия (менее 30 мл/ч)	Мраморность кожи, похолодание, ногтевые ложа цианотич ны	Спутан ное
необрати­мый	менее 50	Более 140, слабого наполне ния	Более 1,4	Более 50	Менее 23	Анурия	Акроциа ноз	Отсутст ву­ет

Симптом белого пятна - появление длительно неисчезающего белого пятна на коже тыла стопы или кисти больного после надавливания пальцем;

наблюдается при сосудистой недостаточности в дистальных отделах

конечностей, нарушении симпатической иннервации (удлинение времени капиллярного заполнения более 2 с после надавливания на кожу).

Воздушная эмболия. Крупные магистральные вены, в том числе и вены шеи, при ранениях не спадаются. В момент глубокого вдоха в них возникает отрицательное давление, и воздух через зияющую рану вены может попасть в правое предсердие, правый желудочек, легочные артерии или через артериовенозные анастомозы в левую половину сердца и вызвать воздушную эмболию коронарных или мозговых сосудов со смертельным исходом. Профилактика воздуш­ной эмболии заключается в наложении давящей повязки на рану.

Сдавление органов и тканей. При внутренних кровотечениях из­лившаяся кровь может сдавить жизненно важные органы (мозг, серд­це, легкое и др.), в результате чего их функция резко нарушается вплоть до полного прекращения.

Коагулопатия (ДВС-синдром). При возникновении кровотечения начинает активизироваться свертывающая система — увеличивает­ся количество фибриногена и протромбина. Это ведет к развитию гиперкоагуляционного состояния крови, благодаря чему излившая­ся кровь быстро сворачивается, а образовавшийся сгусток может за­крыть дефект в сосуде и вызвать остановку кровотечения. Это гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Одним из признаков этой фазы является тромбирование иглы при струйном или капельном введении лекарственных средств. При массивных кровотечениях концентрация свертывающих веществ резко снижается. Их боль­шое количество теряется с излившейся кровью, много тратится на тромбообразование в капиллярах.

Уменьшению концентрации свертывающих веществ в циркули­рующей крови способствует и гемодилюция, т. е. разбавление кро­ви жидкостью, поступающей из межтканевых пространств. Разви­вается гипокоагуляционное состояние крови, влекущее за собой вто­ричные (довольно часто со смертельным исходом), в том числе и диапедезные (через неповрежденную сосудистую стенку), кровотече­ния. Изливающаяся кровь не свертывается. На коже появляются петехии, синяки, венозные стазы, напоминающие трупные пятна.