Блокады ветвей левой ножки или гемиблоки

Левая ножка имеет две основные ветви – переднюю и заднюю (рис. 1). Проведение импульса может блокироваться на уровне не всей левой ножки, а только в одной из ее ветвей, в этом случае развивается блокада передней ветви (передний гемиблок) или задней ветви (задний гемиблок). Особенностью формирования комплекса QRS в этих случаях будет значительное отклонение оси сердца влево (при верхнем гемиблоке) или вправо (при заднем гемиблоке) при сохранении нормальной продолжительности и формы комплекса QRS.

На рисунке 9 показано распространение импульса при переднем гемиблоке (блокаде передней ветви), что приводит к отклонению вектора деполяризации левого желудочка резко влево. В этом случае ось сердца отклоняется влево и вверх, угол α ≥ -30^o, что легко диагностируется по комплексу QRS во II отведении. Если во II отведении зубцы S и R равны, то угол α=-30⁰, если S>R, то угол α>-30⁰, в этом случае можно предполагать передний гемиблок (блокаду передней ветви левой ножки). Блокада передней ветви встречается достаточно часто и, как правило, связана с патологией левого желудочка.

Рисунок 9. ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки. Резкое отклонение оси влево (признак, по которому диагностируется эта блокада) легко определяется, если правильно оценить комплекс QRS во II отведении (S>R в этом отведении появляется, если угол α>-30^o).

 

Далее на рисунке 10 показана особенность распространения импульса при заднем гемиблоке (блокаде задней ветви), в этом случае ось отклоняется вправо и угол α≥90⁰. Здесь необходимо сделать следующее предупреждение – задний гемиблок очень редкое явление и если на ЭКГ выявляется отклонение оси вправо, то причиной этого вероятнее всего будет гипертрофия правого желудочка, а не блокада задней ветви левой ножки.

 

Рисунок 10. ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки. Важно помнить, что этот тип блокады встречается очень редко, и почти всегда причиной отклонения оси сердца вправо будет гипертрофия правого желудочка.

 

Сочетание блокады правой ножки и блокады передней ветви левой ножки (бифасцикулярная блокада)

Блокада правой ножки может сочетаться с блокадами ветвей левой ножки, но клиническое значение имеет сочетание с блокадой передней ветви. Диагноз такой комбинированной блокады устанавливается на сочетании признаков блокады правой ножки и резкого отклонения оси сердца влево (признак блокады передней ветви левой ножки) (рис. 11). Клиническое значение бифасцикулярной блокады заключается в возможном прогрессировании блокады до полной, если по задней ветви также прекратиться проведение импульса, в этом случае развивается полная дистальная АВ блокада (где на самом деле блок проведения будет на уровне правой ножки и обеих ветвей левой ножки, замещающий ритм в этом случае будет генерироваться из волокон Пуркинье с частотой 20 в минуту, что приведет к развитию синкопального состояния).

Рисунок 11. ЭКГ при бифасцикулярной блокаде – сочетание блокады правой ножки (QRS 160 мс, в отведении V1 rsRꞌ) и блокады передней ветви левой ножки (отклонение оси резко влево, угол α > -30⁰, в отведении II S>R).

 

Задания для самоконтроля

Далее вам предлагается оценить 10 ЭКГ и найти блокаду правой или левой ножки, блокаду передней ветви левой ножки, бифасцикулярную блокаду. Также на этих ЭКГ могут быть АВ блокады, пострайтесь их тоже найти и определить степень АВ блокады. Конечно же, среди этих ЭКГ есть ЭКГ с гипертрофией правого желудочка, чтобы вас запутать. Скорость записи ЭКГ 25 мм/с.

 

 

ЭКГ 1

 

ЭКГ 2

ЭКГ 3

 

ЭКГ 4

 

 

ЭКГ 5

 

 

ЭКГ 6

 

ЭКГ 7

 

 

ЭКГ 8

 

ЭКГ 9

 

ЭКГ 10

 

 

Правильные ответы

1. Синусный ритм, блокада передней ветви ЛПНГ.

2. АВ блокада 2 степени, Мобитц 1 (3:2, 2:1), полная блокада ПНПГ.

3. АВ блокада 2 степени, Мобитц 2 (3:2, 5:4), полная блокада ЛНПГ.

4. Синусный ритм, полная блокада ЛНПГ.

5. Синусный ритм, полная блокада ПНПГ, блокада передней ветви ЛНПГ, гипертрофия ЛЖ (Корнельский критерий 35 мм).

6. Синусный ритм, гипертрофия правого желудочка, увеличение правого предсердия.

7. Очень похоже на полную блокаду ЛНПГ, но это не она. Это синдром WPW. На этой ЭКГ очень короткий интервал PQ – 40-60 мс, комплекс QRS начинается в конце зубца P, что указывает на очень быстрое проведение импульса на желудочки, что возможно только при наличии дополнительного пути проведения. Расширение комплекса QRS здесь связано с неправильной активацией желудочков через дополнительный путь проведения.

8. Синусная тахикардия, полная блокада ПНПГ.

9. АВ блокада 2 степени 2:1, полная блокада ЛНПГ.

10. Синусная тахикардия, гипертрофия правого желудочка, увеличение правого предсердия.