Блокады ножек и критерии гипертрофии желудочков

При блокаде ножек комплекс QRS значительно изменен из-за самой блокады, поэтому обычные амплитудные ЭКГ критерии диагностики гипертрофии желудочков не могут быть использованы. Если выявляются признаки блокады левой ножки, то не надо искать гипертрофию левого желудочка на ЭКГ (ее наличие и степень можно оценить по ЭхоКГ при необходимости). При блокаде правой ножки на гипертрофию правого желудочка на ЭКГ может указывать отклонение электрической оси вправо.

Одна из серьезных ошибок, которые могут допускать не только третьекурсники, но и врачи функциональной диагностики, заключается в том, что при очевидных критериях гипертрофии правого желудочка (R>S в отведении V1, отклонение оси вправо) диагностируется блокада правой ножки, хотя на ЭКГ нет критериев этой блокады (нет расширения комплекса QRS более 0,12 с, нет характерного комплекса rSRꞌ в отведении V1). В чем проблема такой ошибки? Диагноз блокады правой ножки врача-клинициста не настораживает, так как очень много случаев блокад правой ножки встречается у практически здоровых людей, особенно неполная блокада. И когда вместо гипертрофии правого желудочка врач получает ЭКГ заключение блокады правой ножки, то очень серьезный диагноз тяжелой легочной гипертензии может быть не поставлен.

Необходимо заметить, что почти всегда гипертрофия правого желудочка на ЭКГ проявляется только при тяжелой легочной гипертензии. Средняя продолжительность жизни пациента с тяжелой легочной гипертензией всего 1-2 года без адекватного лечения. Поэтому важно не допускать ошибочный ЭКГ диагноз блокады правой ножки при наличии критериев гипертрофии правого желудочка. Ниже приведен пример такой ошибки (рис. 7).

 

I II   III   aVR   aVL   aVF		V1 V2   V3 V4   V5   V6

Рисунок 7. Неправильная интерпретация ЭКГ у пациента с ЭКГ признаками гипертрофии правого желудочка.

В заключении ЭКГ допущено несколько ошибок:

1. Неправильно определено положение оси сердца. На этой ЭКГ нет резкого отклонения оси сердца влево, здесь ось сердца отклонена вправо (S>R в отведении I), что также исключает блокаду передней ветви левой ножки. Также особенностью здесь являются выраженные зубцы S в отведениях I, II и III, что указывает на отклонение оси сердца кзади (S-тип оси сердца). Сочетание этих признаков является характерным для отклонения оси сердца при гипертрофии правого желудочка.

2. На ЭКГ нет признаков неполной блокады правой ножки (ширина комплексов QRS 60-80 мс, скорость записи ЭКГ 50 мм/с).

3. На ЭКГ есть очевидные признаки гипертрофии правого желудочка, которые были пропущены (отклонение оси вправо, высокий R в отведении aVR, R>S в отведении V1, глубокий S в отведении V6).

Клинический случай: 28 летний пациент обратился к терапевту с жалобами на одышку при небольшой нагрузке (подъем на первый этаж). В течение года несколько эпизодов “острых бронхитов” и “пневмоний” (записи диагнозов в амбулаторной карте), протекавших с кровохарканьем, плевральной болью и одышкой (нераспознанные эпизоды ТЭЛА). В 20-летнем возрасте перенес глубокий венозный тромбоз в системе вен правой нижней конечности с последующими рецидивами тромбоза. Неправильная интерпретация ЭКГ в данном случае – это только одна из множества ошибок. Спустя еще несколько месяцев пациент самостоятельно обратился в кардиодиспансер, где на ЭхоКГ была выявлена очень тяжелая легочная гипертензия с давлением в легочной артерии 120 мм рт. ст. Был поставлен диагноз хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Несмотря на проводимое лечение, пациент через год скончался.

Заключение