Физиология и патология послеродового периода

Задача 1

Повторнородящая 29 лет. 10-е сутки после родов. В родах преждевременное излитие околоплодных вод, безводный период - 14 часов. На 8-е сутки после родов предъявляла жалобы на повышение температуры до 38,6 °С, озноб, острую боль в левой голени.

На 10-е сутки после родов диагностированы отек левой голени, увеличение окружности в средней трети на 4 см по сравнению с окружностью правой голени, похолодание ноги, ощущение ползания мурашек. Дно матки за лоном. Выделения из половых путей серозные, без запаха.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Послеродовый период 10-е сутки. Послеродовый тромбофлебит глубоких вен левой голени. Тактика. Покой, бинтование обеих голеней туго-эластичным бинтом или компрессионный трикотаж; ежедневное измерение окружности обеих голеней; антибактериальная терапия; низкомолекулярные гепарины под контролем показателей коагулограммы.

Задача 2

В обсервационное отделение из физиологического послеродового отделения переведена родильница на 4-е сутки после родов. В родах − раннее излитие околоплодных вод, оперативное родоразрешение путем наложения полостных акушерских щипцов. 

Жалобы на боли внизу живота, слабость, недомогание, повышение температуры до 38,1 °С. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт.ст.

Объективно: дно матки на 10 см выше лона. Матка при пальпации болезненная, мягковатой консистенции. Выделения из половых путей темно-кровянистые, с запахом.

Анализ крови общий: лейкоциты – 10х10⁹ г/л, СОЭ - 45 мм/ч, гемоглобин - 60 г/; мазок на флору из влагалища - лейкоциты - 40-60 в поле зрения, флора: палочки, кокки. 

Диагноз. Тактика. Диагноз. Послеродовый период 4-е сутки. Послеродовый метроэндометрит. Тактика. Инструментальное опорожнение матки; антибактериальная терапия; инфузионная терапия; десенсибилизирующая терапия; нестероидные противовоспалительные средства; витаминотерапия.

Задача 3 Первородящая 25 лет. На 6-е сутки после родов появились боли в левой молочной железе, температура - 38,5⁰ С. 

Объективно: в верхне-наружном квадранте левой молочной железы уплотнение 5х6 см, болезненное при пальпации, кожа над уплотнением гиперемирована. Дно матки на уровне лона. Выделения из половых путей умеренные, серозные, без запаха.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Послеродовый период 6-е сутки. Левосторонний серозный мастит. Тактика. Антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия, витамины. Сцеживание молочных желез. УВЧ.

Задача 4

Родильница 30 лет, роды первые, затяжные (продолжительность родов 24 часа). В родах − преждевременное излитие околоплодных вод, первичная и вторичная родовая слабость родовой деятельности. 

На 6-е сутки после родов температура - 38° С, озноб. Пульс 98-100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. На обеих нижних конечностях варикозное расширение вен. В области левой голени болезненность по ходу вен, гиперемия кожи, отека нет. 

Общий анализ крови: лейкоциты – 13х10⁹ /л, СОЭ - 60 мм/час, формула – без патологии.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Послеродовый период 6-е сутки. Послеродовый тромбофлебит поверхностных вен левой голени. Тактика. Покой, бинтование обеих голеней туго-эластичным бинтом или компрессионный трикотаж. Ежедневное измерение окружности обеих голеней. Антибактериальная терапия. Низкомолекулярные гепарины под контролем коагулограммы.

 

Задача 5

Родильница М., 33 лет, на 4-ые сутки послеродового периода предъявила жалобы на обильные лохии с запахом, повышение температуры до

38,6⁰ С. 

Страдает хроническим пиелонефритом в течение 2-х лет. Беременность шестая: первая беременность закончилась срочными родами, последующие четыре - медицинскими абортами, два из которых осложнились острым эндометритом. Настоящая беременность протекала без осложнений. Длительность родов составила 19 часов 20 минут. 

Объективно: кожные покровы влажные, слизистые оболочки бледные. В легких дыхание везикулярное. Пульс 92 удара в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. 

Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Печень и селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания поясницы в области почек справа слабо положительный. Дно матки на 15 см выше лона, при пальпации матки мягковатой консистенции, болезненная. Выделения из половых путей мутно-сукровичные, обильные с ихорозным запахом.

При влагалищном исследовании: шейка матки окончательно не сформирована, цервикальный канал свободно пропускает 2 поперечных пальца. Матка мягкая, увеличена до 14-15 недель беременности. Придатки с двух сторон не определяются, область их безболезненна при пальпации.

Своды свободные. Выделения мутные с запахом.

Диагноз. Тактика. Диагноз. Послеродовый период 4-е сутки. Острый послеродовый эндометрит. Обострение хронического пиелонефрита. Тактика. Антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия. Аспирационно-промывное дренирование (лаваж матки).

Задача 6

Родильница 26 лет, четвертые сутки послеродового периода. 

Из анамнеза: роды II срочные. В родах − разрыв промежности II степени, ушит кетгутовыми и шелковыми швами. В первые двое суток послеродовый период протекал без осложнений. К концу 3-го дня поднялась температура тела до 37,3⁰ С, появились головная боль, жжение и боли в области швов на промежности и во влагалище.

Объективно: АД 120/80 мм рт. ст., пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. Со стороны внутренних органов патологии нет. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Дно матки на 12 см выше лонного сочленения, матка плотная, безболезненная. Лохии умеренные, кровянистые. Швы на раневой поверхности промежности покрыты гнойным налетом, окружающие ткани гиперемированы, отечны, болезненны при пальпации.

Диагноз. Тактика. Диагноз. Послеродовый период 4-е сутки. Послеродовая язва промежности. Тактика. Антибактериальная терапия с учетом антибиотикограммы. Местное лечение: снятие швов, промывание антисептическими растворами, 10% раствором хлорида натрия, назначение протеолитических ферментов для стимуляции формирования полноценных грануляций, наложение вторичных швов, физиолечение

Задача 7

Родильница Н., 27 лет, на 5-е сутки после родов почувствовала 0 С, ухудшилось общее состояние. озноб, появилась температура до 39

Из анамнеза: роды II срочные, осложнились преждевременным отхождением околоплодных вод (безводный период 24 часа), вторичной слабостью родовых сил, внутриутробной гипоксией плода, высоким прямым стоянием головки плода. Родоразрешена путем операции кесарева сечения почти при полном открытии маточного зева, ребенок извлечен в заднем виде. С 4-х суток послеоперационного периода состояние родильницы стало прогрессивно ухудшаться. Жалуется на общую слабость, озноб, боли

0          внизу живота, повышение температуру до 39,0 С.

Объективно: пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны внутренних органов патологии нет. Живот мягкий. Дно матки на 13 см выше лона, матка мягковатой консистенции, болезненная при пальпации.

При вагинальном исследовании - шейка матки сформирована, маточный зев проходим для одного пальца. Матка увеличена до 14 недель беременности, округлой формы, болезненная при пальпации. От левого угла матки отходит округлой формы образование, ограничено подвижное, в диаметре около 6 см. Придатки справа увеличены, безболезненны. Выделения бурого цвета с неприятным запахом.

При бактериологическом исследовании обнаружен стафилококк. 

Диагноз. Тактика. Диагноз: Послеродовый период 7-е сутки. Острый послеродовый эндометрит, левосторонний аднексит. Тактика. Антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия. Аспирационно-промывное дренирование (лаваж матки).

Задача 8

Родильница К., 28 лет, доставлена в клинику два дня назад после первых срочных родов, которые осложнились длительным безводным периодом (20 часов), лобным предлежанием плода, клинически узким тазом, симптомами угрожающего разрыва матки. Экстренно произведено кесарево сечение. Послеродовый период в течение 2-х суток протекал нормально. К концу вторых суток состояние стало прогрессивно ухудшаться, появились рвота, сильная боль по всему животу, задержка газов. Стула не было.

Объективно: кожа бледная, с сероватым оттенком. Язык сухой, с се0 Пульс 120 ударов в минуту, роватым налетом. Температура тела 38,5 С.

АД 110/70 мм рт.ст. Живот вздут, болезненный при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии - притупление перкуторного звука в нижнебоковых отделах живота.

Данные дополнительных методов исследования: лейкоцитоз − 17,5х10⁹/л, СОЭ −55 мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Послеродовый период 3-и сутки. Послеродовый разлитой перитонит. Тактика. Срочное оперативное вмешательство – лапаротомия, экстирпация матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости, интубация кишечника, последующим перитониальным диализом. Проведение антибактериальной, инфузионной, дезинтоксикационной терапия, коррекция кислотно-основного состояния, иммунитета и деятельности сердечно-сосудистой системы.

Задача 9

Роженица А., 30 лет, повторнородящая, поступила в клинику спустя

20 часов после отхождения околоплодных вод и 26 часов после начала ре-

0 гулярной родовой деятельности с повышенной температурой тела до 37,5 С, ознобом. Роды в срок. Со стороны внутренних органов патологии нет. Через 40 минут после поступления родила живую доношенную девочку весом 3500,0 г. Послед выделился самостоятельно через 15 минут, плацента и оболочки целые. Разрывов мягких тканей родовых путей нет. 

Послеродовый период протекал с ознобом, лихорадкой, субфебриль-

0 ной температурой. К концу 7 суток температура повысилась до 39,8 С, сопровождалась ознобом, одышкой, жалобами на сердцебиение. Кожа с серовато-желтушным оттенком, на груди и животе - петехии. АД 95/65 мм рт. ст., пульс 110 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, слегка болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Со стороны половых органов отмечается замедленное сокращение матки. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. 

На 10 сутки послеродового периода при вагинальном исследовании - матка увеличена до 15-16 недель беременности, пастозна, чувствительна при пальпации, маточный зев пропускает палец, выделения серозные с нерезким запахом. 

Общий анализ крови – гемоглобин – 110 г/л, лейкоциты – 28,5 х 10⁹ /л, ю - 1, п - 10, э - 0, м - 3, л - 10. Бактериологическое исследование крови - гемолитический стафилококк. 

Диагноз. Тактика. Диагноз: Послеродовый период 7 сутки. Послеродовая септикопиемия. Тактика. Срочное оперативное вмешательство – лапаротомия, экстирпация матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости, проведение антибактериальной, инфузионной, дезинтоксикационной терапия, коррекции кислотно-основного состояния, иммунитета и деятельности сердечно-сосудистой системы. По возможности, при септикопиемии должны быть вскрыты все метастатические гнойники.

Задача 10

Родильница К., 22 лет, поступила с жалобами на резкую боль в правой молочной железе, ухудшение общего состояния. 12 дней назад произошли нормальные роды. На 3-й день после родов появились поверхностные трещины сосков. На 8-й день после родов родильница выписана домой с заживлением трещин. Утром следующего дня внезапно поднялась темпе-

0 С, появились озноб, боль в правой молочной железе. За мература до39,0

дицинской помощью не обращалась. Однако состояние ухудшалось, озноб

0 С, усилиповторялся, температура тела по вечерам поднималась до 39,4 лась боль в правой молочной железе, исчезли сон и аппетит.

Объективно: при поступлении температура 39,2⁰ С, пульс 90 ударов в минутумин, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. В правой подмышечной ямке определяются увеличенные лимфатические узды. Матка соответствует дню послеродового периода, выделения скудные, слизистые.

Правая молочная железа несколько увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненна. Кожа в верхненаружном квадранте отечна, гиперемирована. При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат 8 х 8 см, в центре которого - флюктуация. 

Диагноз. Тактика. Диагноз: Послеродовый период 9-е сутки. Правосторонний гнойный мастит. Тактика. Хирургическое лечение - вскрытие абсцесса на фоне антибактериальной и инфузионной терапии, применения иммуномодулирующих, противогистаминных, анальгезирующих, седативных и противовоспалительных средств, подавление лактации

Задача 11

Родильница на третьи сутки послеродового периода жалуется на боли в молочных железах. Температура тела 38,2°С. Пульс 86 ударов в минуту. Молочные железы значительно и равномерно нагрубевшие, чувствительные при пальпации. При надавливании из сосков выделяются капельки молока. 

Диагноз. Тактика. Диагноз: Лактостаз. Тактика. Опорожнить грудь путем сцеживания или с помощью молокоотсоса. З

Задача 12

На третьи сутки после родов у родильницы появились ссадины в области сосков, дискомфорт и болезненность во время кормления. Диагноз. Тактика

. Диагноз. Послеродовый период 3-и сутки. Трещины сосков. Тактика. Обучение родильницы правилам кормления ребенка, ухода за молочными железами. Кормление через накладку до заживления трещин. Смазывать трещины растительными маслами (облепиховое, оливковое, масло шиповника), мазями календулы, арники.

 

Перинатология

Задача 1

Первородящая 26 лет. Беременность 40 недель. Родовая деятельность в течение 8 часов. Схватки через 2-3 минуты по 45-50 секунд, очень болезненные. С целью обезболивания родов введены: промедол 1% − 2,0; атропин 0,1% − 1,0. Через час начался второй период родов, продолжался 15 минут. Родился мальчик: тонус снижен, рефлексы угнетены, дыхание редкое, кожа цианотичная, сердцебиение -100 ударов в минуту.

Диагноз. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. Тактика.

Диагноз: Умеренная асфиксия новорожденного (5 баллов), медикаментозная депрессия. Тактика. Освобождение дыхательных путей от слизи, поддержание дыхания (мешок Амбу), диспансерное наблюдение невропатолога

Задача 2

Повторнобеременная, первородящая 25 лет. Положение плода продольное, предлежание головное. Роды продолжаются 8 часов. Во втором периоде родов, продолжающимся 35 минут, резко замедлилось сердцебиение плода до 80 -100 ударов в минуту. Родился мальчик с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. На 1-й минуте после рождения оценка по шкале Апгар − 4 - 3 балла.

Диагноз. Тактика. Диагноз. Тяжелая асфиксия новорожденного. Тактика. Освобождение дыхательных путей от слизи, интубация и реанимационные мероприятия, мониторинг состояния.

Задача 3

Родилась доношенная девочка (масса тела 3200 г, длина тела 50 см). Кожные покровы цианотичные, дыхание типа «гаспинг», брадикардия (96 ударов в минуту), атония, арефлексия. Большой родничок 1,5х1,5 см. Околоплодные воды светлые, без запаха.

Диагноз. Тактика. Диагноз. Тяжелая асфиксия новорожденного. Тактика. Реанимационные мероприятия: санация верхних дыхательных путей; быстрое отделение от матери и реоксигенация (мешок Амбу), подключение к ИВЛ (кислород), оценка по шкале Апгар через 5 минут; перевод ребенка в отделение интенсивной терапии

Задача 4

У новорожденного ребенка имеется задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, желтуха, кожная экзема, нарушения функции сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, геморрагический синдром, анемия, тромбоцитопения, изменения структуры головного мозга при нейросонографии (гидроцефальный синдром).

При исследовании спинномозговой жидкости обнаружены гигантские клетки с внутриклеточными включениями в ядрах и цитоплазме.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Внутриутробное инфицирование плода. ЦМВ-инфекция. Задержка внутриутробного развития плода. Тактика. Перевести в отделение интенсивной терапии (кювез); кормление адаптивными смесями (к груди прикладывать нельзя – заражение); этиотропная противовирусная терапия, иммуномодуляторы, инфузионная терапия.

Задача 5

У беременной 32 лет с явлениями резус – сенсибилизации (титр антител 1:128) в анамнезе 1 роды и 2 искусственных аборта. Во время данной беременности был произведен диагностический кордоцентез в сроке 33-34 недели. У плода диагностирована А (II) резус-положительная группа крови, гемоглобин – 53 г/л, гематокрит – 21 %, что явилось показанием для внутриутробного переливания отмытых эритроцитов. 

В сроке беременности 36 недель родился живой недоношенный мальчик весом 2650 г, длиной 47 см. Оценка по шкале Апгар – 7 баллов. Кожные покровы бледные, желтушность лица. Печень увеличена. Гемоглобин – 169 г/л, билирубин пуповинной крови – 71,4 мкмоль/л.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного, желтушная форма. Тактика. Перевести в отделение интенсивной терапии, дезинтоксикационная терапия (глюкоза, кристаллоиды), наблюдение за почасовым приростом билирубина, фототерапия

Задача 6

У пациентки 28 лет в сроке беременности 24 недели были впервые обнаружены резус-антитела в титре 1:16. В анамнезе два искусственных прерывания беременности в сроки 8 и 12 недель беременности.

Данная беременность третья. Анализ крови на наличие титра антител, проводимый в динамике, показал его рост к сроку 37 недель беременности до 1:64. По данным УЗИ имеются утолщение плаценты, многоводие, увеличение размеров печени и селезенки плода. При исследовании околоплодных вод в сроке 35 недель беременности оптическая плотность билирубина – 0,237 отн. ед. (2 зона по шкале Лили). 

В 37 недель беременности произошли роды. Ребенок оценен по шкале Апгар 7-8 баллов. Отмечаются бледность кожных покровов, желтушность склер, слизистых оболочек. 

При анализе пуповинной крови обнаружено: непрямой билирубин – 92,2 ммоль/л, гемоглобин – 120 г/л, прямая реакция Кумбса положительная, группа крови – А (II), резус – положительная.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного, желтушная форма. Тактика. Перевести в отделение интенсивной терапии. Заменное переливание крови.

Задача 7

Ребенок родился в срок от первой нормально протекавшей беременности. Масса тела при рождении 3250 г, длина тела 50 см. На 3-й день жизни появилось желтушное окрашивание кожи и склер. Ребенок активен, хорошо сосет. Стул желтый. 

Диагноз. Тактика. Диагноз: Физиологическая желтуха новорожденного. Тактика. Фототерапия.

Задача 8

Ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии. Масса тела при рождении 3500 г, длина 53 см. Оценка по шкале Апгар 8 -10 баллов. На естественном вскармливании. На третий день после рождения у ребенка внезапно повысилась температура. 

Назовите возможную причину возникшего состояния. Тактика. Диагноз: Транзиторная гипертермия новорожденного. Тактика. Создать оптимальные климатические условия в помещении для новорожденного (температура воздуха 18-22°С, влажность воздуха 50- 70%), обильное питье.

 

Задача 9

Новорожденная девочка 8 дней. Родилась в срок. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Масса тела при рождении 3350 г, длина 50 см. Выписана из роддома на 5-й день жизни, на 6-й день мама отметила увеличение молочных желез у ребенка. 

Диагноз. Тактика. Диагноз: Половой криз новорожденной (физиологическая мастопатия). Тактика. Рекомендовать накладывание теплой стерильной прокладки на молочные железы. 

Задача 10

Повторнобеременная 28 лет (беременность – 6, роды - 3) на учете по беременности не состояла. Рожала в обсервационном акушерском отделении. Роды продолжались 6 часов. Родился ребенок весом 3200 г, длиной 51 см с оценкой по шкале Апгар 6 − 9 баллов. Плацента весом 850 г. 

У новорожденного печень увеличена, на коже ладоней и подошв пузыри на плотном основании, из носа выделяется слизь с примесью гноя и крови.

Диагноз. Тактика. Диагноз: Врожденный сифилис. Сифилитическая пузырчатка и насморк. Тактика. Специфическое лечение ребенка. Обследование и лечение матери.

Задача 11

Повторнородящая 22 лет. Размеры таза 27 − 28 − 30 − 18 см, продольное положение плода, затылочное вставление. Первый период родов продолжался 12 часов, второй - 10 минут

Родился ребенок с оценкой по шкале Апгар 4 − 6 баллов с выраженной асимметрией рефлексов. Диагноз. Тактика.

Диагноз: Умеренная асфиксия новорожденного. Черепно-мозговая травма новорожденного. Тактика. Перевод в отделение интенсивной терапии (инфузионнотрансфузионная и симптоматическая терапия, профилактика ДВС - синдрома и инфицирования). Обследование: спинно-мозговая пункция, ЭЭГ, глазное дно, безусловные рефлексы. При выявлении очага повреждения выбор дальнейшей тактики лечения