Пальпаторные способы исследования позвоночника

Пальпация и перкуссия позвоночника проводятся в положении испытуемого стоя, лежа и сидя. Пальпируют остистые отростки и межостистые промежутки, устанавливают болезненную точку или область. Этому помогает перкуссия остистых отростков кончиком III пальца, в то время как II и IV пальцами той же руки, лежащими по сторонам от отростка, ощущают напряжение мышц и момент наибольшей болезненности. С помощью пальпации по сторонам от остистых отростков (на расстоянии 1-1,5 см) определяют болезненность, которая может быть вызвана патологией в межпозвонковых или дугоотростчатых суставах, а в поясничном отделе (на 2-3 см латеральнее) – в поперечных отростках. Тело VI шейного позвонка прощупывается спереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща, а верхние шейные – через заднюю стенку глотки. Пальпацию тел поясничных позвонков у сухощавых субъектов осуществляют через живот. Если нет подозрений на деструкцию позвонков, проверяют реакцию больного на осевую нагрузку (давление на голову) и разгрузку (потягивание за голову) позвоночника.

Амплитуда пассивных движений, блокировку ПДС и суставов исследуют способами м ануальной диагностики, поэтому приобретение опыта, умения воспринимать и «ощущать» движения в ПДС и суставах имеет огромное значение. При обследовании пассивных движений необходимо соблюдать следующие правила:

а) исследующий и пациент должны занимать позицию, которая позволит им полностью расслабиться;

б) движениями в суставе определяют суставную щель, в близости от которой, помещают подушечки пальцев исследуемой руки;

в) сегмент сустава фиксируют таким образом, чтобы один из них двигался вместе с пальцами исследуемой руки;

г) фиксация сегментов и суставов не должна быть болезненной.

В норме, в крайнем положении сустава, посредством усилия можно достигнуть увеличения амплитуды движения. Этот феномен в мануальной практике именуется «пружинирование» сустава, «игра» сустава или «суставная игра» («joints play»).

Для определения блокировки сустава, вначале доводят движение до его крайнего положения и достигают «упора». Затем легким толчком усиливают напряжение с точки упора по направляющей движения. В заблокированном суставе, как правило, отмечается твердое сопротивление.

Исследование шейного отдела

Чтобы убедиться в том, что у пациента в момент обследования актуальным является поражение шейного отдела, следует выполнить функциональные пробы: тракционный тест и тест осевой нагрузки - проба Бертши. При патологии во время вытяжения шейного отдела больной отмечает заметное улучшение, а при осевой нагрузке - резкое ухудшение, усиление болезненных и др. ощущений.

Особенность исследования активных движений шейного и грудного отделов состоит в том, что его проводят сидя на топчане или табуретке в позе, как «на коне», для лучшей фиксации поясничного отдела позвоночника и таза. Такое положение позволяет исключить движения в поясничном отделе при активных наклонах и ротации туловища. К обследованию с помощью активных движений следует отнести наблюдение сбоку за движением позвоночного столба и грудной клетки при глубоком дыхании в положении лежа на животе. Во время дыхания в блокированном ПДС движения резко ограничены либо отсутствуют вообще.

Исследование движений обычно начинают с ротации. В нейтральной позиции пациент способен совершить поворот головы на 90°, т.е. подбородком достать плечо. Лишь в пожилом возрасте эти показатели уменьшаются до 75–80°. Затем исследуют окципито-атланто-аксиальный комплекс. Для этой цели шейный отдел приводят в состояние максимальной флексии, когда сегменты C_II-VII «запираются» и ротация возможна лишь в сегменте C_I-II (вращением C_ос-С_I можно пренебречь). В норме вращение головы должно быть не меньше 45° вправо и влево. Для исследования пассивной ротации нижних шейных ПДС голову и шею максимально разгибают. Этим самым «замыкают» верхние шейные сегменты, и пассивное вращение головы в стороны уже осуществляется за счет ПДС нижнего отдела позвоночника. У взрослого человека объем ротационных движений в каждую сторону составляет не менее 60-ти градусов. Для исследования подвижности нижележащих шейных ПДС кончики пальцев одной руки устанавливают на остистые отростки исследуемых позвонков, а другой рукой проводят пассивную ротацию головы. Если в этом же положении вместо ротации производят пассивный наклон головы в сторону, то пальцы контролирующей руки должны четко ощущать смещение остистых отростков в сторону выпуклой части изгиба. Отсутствие этого феномена свидетельствует о патологии.

При исследовании боковых наклонов больной лежит на спине, голова свисает с кушетки. Врач одной рукой поддерживает голову и осуществляет наклоны в сторону, радиальной частью указательного пальца другой руки соприкасается с исследуемой областью со стороны бокового наклона. При этом дистальная фаланга указательного пальца плотно контактирует с межостистым промежутком, средняя - с межпозвонковым суставом и смежными поперечными отростками. Этим способом проверяют последовательно все сегменты, начиная от C_I до C_VI-VII поочередно с обеих сторон. У людей с нормальным телосложением при сгибании головы подбородок должен коснуться груди, а при наклоне вбок верхний шейный отдел и голова должны образовать с плечом угол не менее 45 градусов. Необходимо помнить, что при проведении всех этих тестов пациент в норме не должен испытывать боли.

Обследование ротационных движений начинают с краниовертебрального сочленения, имеющего свою специфику в связи с особым анатомическим строением C_I позвонка. Вначале, в положении больного сидя или лежа обследуют поперечный отросток атланта при максимальном отведении головы в сторону в строго вертикальной плоскости (поперечный отросток атланта, как уже упоминалось, находится в промежутке между сосцевидным отростком и мочкой уха). Далее проводится исследование пассивного наклона в сторону в атланто-окципитальном сочленении. Прием выполняется в положении больного лежа на спине, исследующий стоит у изголовья больного. Голову пациента максимально ротируют в сторону и кладут на руку исследующего. Другой рукой (большой палец находится на отростке нижней челюсти) исследующий выполняет движения головы пациента в горизонтальной плоскости вокруг сагиттальной оси.

Если напряжена грудино-ключично-сосцевидная мышца, необходимо сказать больному, чтобы он ее расслабил.

 В литературе по мануальной терапии этот прием называется «кив» (рис.4.7). Исследование пассивного наклона вперед между атлантом и затылочной костью («подкив») выполняют в таком же положении, только голову больного при этом не вращают в сторону, а чуть-чуть наклоняют вперед. Большим и указательным пальцами одной руки, расположенными на задней дуге, фиксируют атлант, обхватывают снизу голову пациента, а другой рукой оказывают давление на лоб в каудальном направлении, вызывая движение. Исследование пассивного наклона назад между атлантом и затылочной костью-«закив» выполняют в том же положении, только голову больного немного наклоняют назад (рис. 4.8). При этом оба указательных пальца исследующего располагают на задней дуге атланта. При исследовании наклона назад производят легкие пружинящие движения бедром. Исследование сочленения C_I-C_II проводят вначале в положении больного сидя. Голову больного немного наклоняют вперед, исследующий специалист стоит сзади, положив указательный палец одной руки на остистый отросток C_II. Другой рукой, находящейся на лбу пациента, делает вращательные движения (не больше 10°) в стороны. В норме остистый отросток C_II не двигается, а при наличии блокады он «убегает» вправо и влево. В этом же положении, положив большой и указательный пальцы одной руки на поперечные отростки C_II, сравнивают амплитуду их движений при вращении в одну и другую сторону. При исследовании наклона в сторону фиксируют остистый отросток C_II большим и указательным пальцами одной руки, а другой рукой, находящейся на темени, производят наклоны головы. При наклоне головы влево остистый отросток должен идти вправо, и наоборот. Исследование пассивного наклона ПДС C_I-C_II в сторону проводится в положении больного лежа на спине. Голову пациента максимально вращают в сторону и немного наклоняют вперед, прижимая ее к бедру врача. Одну руку прикладывают к уху больного, чтобы большой палец находился на отростке нижней челюсти, а голову больного кладут на другую руку, указательный палец которой располагают на выступающем поперечном отростке C_II. Производят движения в горизонтальной плоскости вокруг сагиттальной оси, как бы «выталкивая» поперечный отросток C_II до тех пор, пока он не «уйдет» из-под указательного пальца.

Наклоны в стороны исследуют также и в положении больного лежа на спине. Голова пациента слегка касается затылком бедра исследующего, немного наклонена вперед, ладони исследующего прижимают к ушам пациента и наклоняют голову, а пальцы скользят вниз по поперечным отросткам от третьего до седьмого позвонков в момент постепенного наклона головы в одну, а затем в другую сторону.

Исследование ПДС шейно-грудного перехода проводят стоя за спиной больного, сидящего на топчане. Возвышением большого пальца левой руки фиксируют верхний позвонок исследуемого сегмента. Пальцами этой же руки одновременно отводят голову больного назад и в противоположную сторону с вращением в ту же сторону. В таком положении замыкаются суставы шейного отдела, и дальнейшее движение в них становится невозможным. Затем пружинящим надавливанием большим пальцем другой руки на остистый отросток нижнего позвонка сегмента исследуют подвижность в суставах С _VII - D_I ПДС.