Объективные методы обследования

Клиническое обследование начинается с момента входа пациента в кабинет. Пациент по возможности должен быть раздетым и без обуви.

План объективного обследования:

Внешний осмотр.

Пальпаторное исследование кожи, соединительной ткани, мышечной системы, надкостницы, суставов.

Исследование активных и пассивных движений.

Инструментальное обследование.

По показаниям также необходимо использовать и другие методы исследования: рентгенографию, реовазографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию и другие.

Первое обследование, с которого следует начать, - это определение крепости телосложения пациента по формуле Пинье (Pingnie):

 

Х = L – (P + O), где

 

Х - означает крепость телосложения, L - рост в сантиметрах, P - вес в килограммах, O - окружность груди в сантиметрах.

Крепость телосложения человека считается отличной, если индекс меньше 10-ти, хорошей - от 10 до 20-ти, средней - от 20 до 25-ти и слабой - от 25 до 35-ти и более. Ортопедическое обследование включает общий осмотр, во время которого определяют осанку больного, положение головы, его походку и позу в положении стоя и сидя, а также мышечно-тонические реакции. Обращают внимание на нарушение статики и динамики позвоночника и суставов, наличие сглаженности шейного и поясничного лордозов, гиперлордозов, бокового искривления позвоночника (антальгического сколиоза), ограничение активных движений позвоночника и суставов, контрактуры, ригидность паравертебральных и других мышц.

На основании анамнеза и краткого визуального обследования следует определить, какой из отделов позвоночника, или какой сустав в момент обследования является актуальными, а далее приступить к более тщательному обследованию заинтересованного отдела опорно-двигательного аппарат

Внешний осмотр позвоночника

Обследование позвоночника начинается с осмотра. Производят сравнительную оценку симметричных участков тела больной и здоровой сторон. Затем предлагают больному немного походить (10-15 шагов) и повторно осматривают.

Уровень сегментов позвоночника определяют по точкам-ориентирам (рис.4.1), которые представлены на туловище следующими костными выступами: сосцевидный и остистые отростки, угол нижней челюсти, лопатка, нижний край XII ребра, крестцово-подвздошное сочленение, крылья подвздошной кости и ее ости и рожки крестца. Суставы между атлантом и аксисом располагаются на линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка с остистым отростком C_II позвонка, т.е. медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Позвонок D_III располагается у медиального края лопаточной ости, позвонок D_VII - на уровне нижнего угла лопатки, верхний край позвонка L_IV - на линии Якоби, проведенной условно через гребень подвздошных костей, позвонок S_I - на уровне задних нижних остей подвздошных костей. На боковой поверхности поперечные отростки позвонка C_I прощупываются под верхушкой сосцевидного отростка, поперечные отростки позвонка C_II хорошо пальпируются на 1,5 см ниже поперечных отростков атланта. Нижний край тела C_II позвонка располагается на линии, условно соединяющей углы нижней челюсти.

Поперечные отростки позвонка C_VI находятся на уровне перстневидного хряща (у детей на 0,5-1 см выше, а у пожилых - на таком же расстоянии, но ниже). Позвонок D_II располагается на уровне вырезки грудины, позвонок L_II соответствует линии, соединяющей нижние точки XII ребра. Степень выраженности сколиоза можно определять также с помощью вспомогательных опознавательных линий (рис.4.2).

Подвижность позвоночника исследуют при сгибании, разгибании, наклонах в стороны и ротации. Наиболее подвижен шейный отдел позвоночника. При патологии в соответствующем отделе происходит ограничение его подвижности. Для суждения о нарушениях подвижности позвоночника необходимо знать нормальную амплитуду движений в каждом отделе.

Сгибание позвоночника происходит главным образом в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах. Суммарная амплитуда сгибания позвоночника – около 90 градусов, причем на шейный отдел приходится 40 градусов. При сгибании нормальный позвоночник образует плавную дугу (рис. 4.3а), в то время как при патологии соответствующий отдел позвоночника не участвует в сгибании, например, в поясничном отделе сохраняется лордоз (рис. 4.3б).

При исследовании амплитуды разгибания в положении стоя очень важно фиксировать таз путем давления на него сзади. Амплитуда разгибания позвоночника в норме равна примерно 30 градусам. Боковые наклоны позвоночника исследуют при фиксированном тазе, что достигается, когда больной стоит с раздвинутыми на 50-60 см ногами. При боковых наклонах позвоночник отклоняется в сторону примерно на 60 градусов. Ротационные движения позвоночника в стороны возможны на 90 градусов, причем на нижние грудной и поясничный отделы приходится лишь 30 градусов.

Приведенные выше цифры амплитуды движений позвоночника усреднены для молодых людей и меняются в зависимости от возраста больного и его физического развития.

 Существенную информацию дает исследование больного в положении лежа. У ребенка, лежащего на животе, при пассивном разгибании позвоночника можно выявить болевую точку в нем, а также определить наличие ригидности мышц, выпрямляющих позвоночник.

Ригидность мышц можно определить и при положении больного на спине. Для этого врач обхватывает ноги исследуемого в области голеностопных суставов и поднимает их вверх, спина при этом не сгибается (симптом доски Маркса). Важно выявление ограничений подвижности или болезненности при движениях в реберно-позвоночных суставах. Для этого больного просят глубоко подышать и в это время проверяют экскурсию ребер.

Исследование осанки

Осанка человека зависит от состояния нервно-мышечного аппа­рата, его психики, степени развития мышечного корсе­та, функциональных возможностей мышц к длительному статическому напряжению, эластических свойств межпозвоноч­ных дисков, хрящевых и соединительнотканных образований суставов позвоночника, таза и нижних конеч­ностей.

 В различные возрастные периоды жизни ребенка осан­ка имеет свои особенности. Признаки правильной осанки у детей дошкольного возраста, следующие: голова немного на­клонена вперед, плечевой пояс слегка смещен впере­д и не выступает за уровень грудной клетки (в профиль). Лопат­ки слегка выступают, линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1-2 см. Физиологи­ческие изгибы позвоночника выражены слабо, угол наклона таза невелик и составляет 22° у мальчиков и 25° у девочек.

При правильной осанке у школьников голова незначитель­но наклонена вперед, плечи - на одном горизонтальном уров­не, лопатки прижаты к спине, живот еще выпячен, но менее выражен, чем у детей 6-7 лет, физиологические изгибы по­звоночника умеренно выражены. Угол наклона таза увеличи­вается, приближаясь к таковому у взрослого человека, у дево­чек и девушек он больше (31°), чем у юношей и мальчиков (28°). Наиболее стабильная осанка отмечается у детей к 10 го­дам жизни.

Для юношей и девушек правильной осанкой считается такое положение тела, когда голова и туловище, при выпрямлен­ных ногах, располагаются вертикально, плечи опущены, лопатки прижаты к туловищу, грудная клетка симметрична. Молочные железы у девушек и околососковые кружки у юношей симметричны и находятся на одном уровне. Живот плоский, втянут по отношению к грудной клетке, у девушек подчеркнут лордоз, у юношей - ки­фоз. Остистые отростки расположены по средней линии. Тре­угольники талии хорошо выражены и симметричны. При осмотре сбоку правильная осанка характеризуется не­сколько приподнятой грудной клеткой и подтянутым живо­том, выпрямленными нижними конечностями, умеренно вы­раженными физиологическими изгибами позвоночника. Ось общего центра тяжести тела проходит через ухо, плечевой и тазобедренный сустав и середину стопы.  

Осмотр позвоночника проводят в положении больного стоя, сидя и лежа, в покое и при движениях. Исследуемый должен быть полностью обнажен. Прежде всего, обращают внимание на нарушение формы тела: уровень надплечья, положение лопаток, контуры талии, линию остистых отростков и т.д. По их симметрии или асимметрии определяют, нет ли бокового искривления позвоночника.

При умеренно выраженном искривлении позвоночника можно каждый остистый отросток отметить чернильными точками, тогда линия остистых отростков будет четко видна либо наклонить испытуемого вперед и изучать спину, глядя со стороны головы вдоль линии остистых отростков. В этом положении хорошо видно боковое искривление позвоночника – сколиоз (если такой имеется), а также заметен односторонний паравертебральный мышечный валик и, начинающий формироваться, реберный горб. 

Мышечный валик в поясничной области может быть обусловлен и наклоном таза в сторону при разной длине ног. При отсутствии бокового искривления позвоночника отвес, фиксированный к области остистого отростка VII шейного позвонка, проходит вдоль линии остистых отростков через межягодичную складку (рис. 4.4). В норме эти линии параллельны между собой и перпен­дикулярны к отвесу. Косое стояние таза и надплечий на­рушает это соотношение (рис. 4.5).Измерение искривления позвоночника в сагиттальной плоскости при резко выраженной деформации («горб») производят с помощью угломера.

Затем выявляют, нет ли патологических искривлений позвоночника в сагиттальной плоскости с учетом того, что нормальный позвонок в шейном и поясничном отделах имеет физиологический лордоз, а в грудном отделе – кифоз, а также с учетом возможности различных нарушений осанки, патологического кифоза и лордоза. Нарушения формы позвоночника и туловища можно измерить с помощью специальных приборов – сколиографа или кифосколиографа.

Сколиоз – это старая и вечно юная проблема. Ошибочно думать, что сколиоз - только деформация позвоночника. Чаще всего деформация является лишь резонансом на какой-то глубоко скрытый патологический процесс, который не всегда можно доказать обычными клиническими методами исследования. При сколиозе возникает асимметрия частей тела, которая приводит к функциональным расстройствам органов и систем человеческого организма.

Для сохранения симметрии тела в положении стоя требуется известный мышечный тонус. Но, кроме того, при этом действуют также пассивные эластические структуры - связочно-сумочный аппарат суставов.

В основе развития патологической (не физиологической) осанки лежат следующие неблагоприятные факторы:

1) анатомо-конституционный тип строения позвоночника;

2) отсутствие систематической физической тренировки;

3) дефекты зрения;

4) нарушения со стороны носоглотки и слуха;

5) частые инфекционные заболевания;

6) неудовлетворительное питание;

7) кровать с мягкой сеткой, мягкая перина;

8) парты, не соответствующие возрасту школьника;

9) недостаточно времени для игр и спорта, и недостаточно времени для отдыха;

10) слаборазвитая мышечная система, особенно спины и живота;

11) гормональные нарушения и расстройства менструального цикла у девочек;

12) плохие примеры неудовлетворительной осанки окружающих (преподавателей, школьных товарищей, родителей и др.).

Говоря о патологической осанке, нельзя иметь в виду только боковое искривление.

Карл Левит (1971) различает следующие виды патологической осанки: сутулость, круглая, кругло-вогнутая и плоская спина.

Сутулость наблюдается иногда у детей и подростков без выраженных анатомических изменений в позвоночнике. Отмечаются дряблость мышц спины и надплечий, слегка западающая грудина; у таких детей нередко имеются нарушения со стороны носоглотки.

Общее положение туловища и состояние мышц нижних конечностей позволяют определить неспортивный тип ребенка или подростка.

Круглая спина (рис. 4.6 а) представляет характерную позу: плечи свисают вперед и вниз, изменяется угол наклона таза в сторону его уменьшения. Грудь сужена в положении выдоха. Диафрагма оттеснена вниз, брюшная стенка расслаблена, живот слегка выпячен. Центр тяжести проходит сзади на уровне поясничного отдела, и это положение компенсируется наклоном вперед верхней части туловища. Еще более характерную картину представляет круглая спина при астеническом типе строения тела.

Кругло-вогнутая спина (рис. 4.6 б) характеризуется равномерным двусторонним кифозом грудного отдела позвоночника в отличие от одностороннего кифоза при сколиозе.

В положении «вольно» плечи и надплечья выдаются вперед от фронтальной плоскости туловища. Грудная клетка находится в положении выдоха. Равномерный грудно-поясничный кифоз у ребенка с такой осанкой постепенно переходит в нижний поясничный лордоз. Мышцы живота расслаблены, диафрагма слегка сдавлена, живот выдается вперед, туловище слегка отброшено назад. Биомеханические условия туловища по отношению к тазу и тазобедренным суставам неблагоприятны в силу смещения центра тяжести назад по отношению к поясничным позвонкам.

Плоская спина наблюдается преимущественно у детей «нежного» типа сложения (астенический тип). Все тело отклонено назад, находится в положении экстензии в пояснично-грудном отделе. При этом в пояснично-крестцовом отделе создается резкий изгиб вперед, средний грудной отдел уплощается и находится в положении экстензии. Верхняя часть живота также смещается назад, а таз наклоняется вперед и вниз, так что угол его наклона увеличивается. У таких детей при выраженном изгибе позвоночника в пояснично-крестцовом отделе через брюшную стенку прощупывают тела позвонков. Указанные выше варианты не являются органической патологией в истинном смысле, а представляют скорее конституциональные варианты строения позвоночника и тела человека в целом.