Лечение серонегативных спондилоартритов

Базовая терапия серонегативных спондилоартритов проводится препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), куда относятся: диклофенак, индометацин, фенилбутазон. По мнению многих авторов наиболее эффективным в отношении серонегативных спондилоартритов является диклофенак, сочетающий в себе выраженное противовоспалительное действие и относительно малую опасность побочных эффектов. Наиболее частым осложнением терапии НПВП являются поражения ЖКТ, зачастую носящие эрозивно-язвенный характер, что может послужить причиной развития прободной язвы желудка или желудочно-кишечного-кровотечения.

В современной ревматологии широко проводятся исследования по применению иммунологических препаратов в терапии серонегативных спондилоартритов. В настоящее время разрешен к применению инфликсимаб, представляющий собой антитела к одному из основных медиаторов воспалительного процесса. Ряд авторов указывает на эффективность в комплексном лечении серонегативных спондилоартритов иммуномодулятора четвертого поколения — имунофана.

54. Догоспитальная врачебная помощь при приступе стенокардии

Приступ стенокардии - ишемия миокарда вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его реальной доставкой. Клиническая картина стенокардии: Проявляется стенокардия загрудинными болями, обусловленными острым, но преходящим нарушением коронарного кровообращения. Характерна иррадиация болей в левую руку, плечо, лопатку, локтевой или лучезапястный сустав, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боли давящие, жгучие, сжимающие, распирающие. Приступ длится 1–5 (реже 10–20) минут. Характерно купирование приступа приемом нитроглицерина (в течение 1–2 минут). Возможно появление вегетативных реакций: частое поверхностное дыхание, чувство страха смерти, потливость, сухость во рту.

Обеспечить доступ кислорода (ОТКРЫТЬ ОКНО.расстегнуть рубашку.), не кладем, помощь оказываем сидя!; 2. Нитроглицерин под язык по 0.5 мг через каждые 5-10 мин до 3 мг; 3. С целью обезболивания, баралгин 5-10 мл на глюкозе или анальгин 50% 2 мл внутривенно струйно; 4. Госпитализация.

55 Догоспитальная врачебная помощь при остром коронарном синдроме

56. Догоспитальная врачебная помощь при гипертоническом кризе

Гипертонический криз - неотложное тяжёлое состояние, вызванное чрезмерным повышением артериального давления, проявляющееся клинически и требующее немедленного снижения уровня артериального давления для предотвращения или ограничения поражения органов-мишеней. Возникновению способствуют острое нервно-психическое перенапряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкие изменения погоды, отмена гипотензивных препаратов. Симптомы — головная боль, головокружение, «туман» перед глазами, тошнота, рвота. Характерная особенность — чувство тяжести за грудиной. Клиническая картина: Выделяют гиперкинетический (I) и гипокинетический (II) типы ГК. Гиперкинетический ГК развивается за счет усиления работы сердца и наблюдается преимущественно на ранних стадиях АГ. Клинические признаки проявляются быстро: появляется резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание перед глазами. Пациент возбужден, ощущает жар, дрожь во всем теле. На коже лица, шеи, груди появляются красные пятна. Кожа на ощупь влажная. Выявляются сердцебиение и тахикардия. При гипокинетическом типе ГК, возникающем, как правило, на поздних стадиях заболевания на фоне высокого исходного уровня АД, увеличивается периферическое сопротивление кровеносных сосудов. В течение нескольких часов нарастает головная боль, появляется тошнота, рвота, вялость, ухудшаются зрение и слух. Пульс напряжен, но не учащен

Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе: 1. Нифедипин по 10-20 мг в таблетках под язык каждые 20-30 мин (всего до 50 мг); 2. Нитроглицерин по 0.5 мг под язык; 3. Дибазол 0.5% 5 мл внутривенно; 4. Лазикс 20 мг внутривенно или фуросемид; 5. Госпитализация. Неотложная помощь: 1. При I типе ГК: – β-блокаторы — пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 1–2 таблетки по 40 мг или 1 мл 0,25%-ного раствора в/в; – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — клонидин (0,01%-ный раствор) 1 мл в 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно (в течение 3–5 минут), чтобы избежать возникновения гипертензивной фазы и осложнений. Гипотензивный эффект при введении в вену проявляется через 3–5 минут, достигает максимума через 15–20 минут и сохраняется 4–8 часов; – при эмоциональной лабильности — диазепам (0,25%-ный раствор) 1–2 мл в/в. 2. При II типе ГК: – вызвать бригаду скорой медицинской помощи; – ингибиторы АПФ — Каптоприл 25–50 мг под язык; – при наличии признаков застоя — мочегонные в/в (2 мл фуросемида).

57. Догоспитальная помощь при нарушениях ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия)

58. При пароксизме фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов: • амиодарон 300 мг на 5% растворе глюкозы в/в капельно в течение 20—120 мин. Если эффект наступил в течение этого времени, то за сутки ввести еще 900 мг; • если эффекта нет, то пропафенон 1,5-2мг/кг в/в капельно за 10-20 мин. или новокаинамид 10% - 10 мл в 20 мл физраствора в/в струйно за 10 мин. В первые сутки пароксизма мерцательной аритмии хороший эффект дает применение новокаинамида в дозе 5—10 мл 10% раствора в/в струйно за 4-5 мин. Эффективность достигает 90% (на вторые сутки всего 33%). При пароксизме фибрилляции предсердий длительностью более 48 часов экстренно восстанавливать ритм нецелесообразно вследствие высокого риска нормализационных тромбоэмболии. Отложить проблему доя плановой терапии.

59. Лечение пароксизма мерцательной аритмии можно начинать с назначения сердечных гликозидов (если нет дигиталисной интоксикации) - дигоксин 0,05 мг, или строфантин 0,25 мг в/в в струйно за 4-5 мин., на фоне инфузии калий - глюкозо-инсулиновой смеси, в которую желательно включить 10-30 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Гликозиды можно вводить непосредственно в состав инфузионной смеси, всего за 12 ч. можно ввести до 1,5 мг дигокси-на. Дигоксин обладает двойным эффектом: - уменьшает скорость AV проведения, урежая этим частоту сердечных сокращений (что само по себе уменьшает угрозу декомпенсации), и может непосредственно купировать фибрилляцию предсердий. Ионы калия и магния, оказывая стабилизирующее действие на миокард, способствуют прекращению фибрилляции предсердий, а также предотвращают развитие дигиталисных аритмий. Эффект достигается в 2/3 случаев пароксизмов мерцательной аритмии. Успех достигается еще чаще при введении новокаинамида через 20-30 мин. после введения гликозидов и препаратов калия. Терапия ведется с учетом побочных действий (устранить острое токсическое действие новокаинамида может струйное введение 100 мл 5% раствора бикарбоната натрия). Изоптин применяется в основном только для урежения частоты сердечных сокращений, так как его купирующий эффект не превышает 10%). У здоровых людей, возбудимых, с неустойчивой нервно-вегетативной регуляцией, короткие приступы фибрилляции предсердий проходят спонтанно. Можно рекомендовать прием 40 мг анаприлина (обзидана) под язык и повторение той же дозы через 1,5-2 часа; седативных препаратов. При пароксизме мерцательной аритмии алкогольно-токсического генеза высокой противоаритмической активностью обладают внутривенные вливания хлорида калия: 20 мл 4 % раствора хлорида калия в 150 мл 5 % раствора глюкозы вводят со скоростью 20-30 капель в мин.; у 2/3 больных оказываются достаточными 1-3 таких вливаний (Узилевская Р.А., Гришкин Ю.Н., 1982). При выраженной тахикардии добавляют 0,25 мг дигоксина. Внутрь можно применить 40 мг анаприлина (обзидана). При пароксизме мерцательной аритмии у пожилых больных с органическими поражениями сердца (митральный стеноз, постинфарктный кардиосклероз) лечение начинают с медленного внутривенного введения 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,025% раствора дигоксина, если, конечно, больные не находятся в состоянии дигиталисной интоксикации. При отсутствии эффекта через 30 мин. внутривенно вводят от 5 до 10 мл 10% раствора новокаинамида до получения эффекта (или до достижения суммарной дозы 1 г). При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, ухудшении состояния больного - электроимпульсная терапия. При постоянной форме мерцания предсердий неотложная помощь требуется лишь при уменьшении, по каким либо причинам, рефракторного периода AV узла и увеличении частоты сердечных сокращений. Показана урежающая терапия с применением сердечных гликозидов, изоптина и препаратов калия. Вопрос о восстановлении ритма решается в плановом порядке (необходимо помнить, что при фибрилляции предсердий, со временем часто образуются тромбы в полостях предсердий, и восстановление ритма может привести к фатальной эмболии).

5 8 Догоспитальная врачебная тактика при отеке легких

Отёк легких – состояние, связанное с избыточным пропотеванием тканевой жидкости на поверхность диффузионной альвеолярно-капиллярной мембраны легких в результате повышения давления в левом предсердии и капиллярах легких.

Лечение на догоспитальном этапе.

1. Придать больному сидячее или полусидячее положение с опущенными ногами.

2. а) Введение наркотических анальгетиков:

морфин 1% раствор 1 мл в/в медленно в 10 мл физ. раствора,

или промедол 2% - 1 мл в/в медленно в 10 мл физ. раствора;

б) Проведение нейролептаналгезии:

фентанил 0,005% - 2 мл + дроперидол 0,25% - 2 мл в/в мед­ленно на растворе 0,9% хлорида натрия (при нормальном или повышенном АД);

в) Оксибутират натрия 20% раствор 20 мл в/в медленно (при тенденции АД к снижению).

3. Ингаляция кислорода с пеногасителем (антифомсилан аэрозоль 10% раствора или пары 30 % раствора спирта), введение в трахею 2 мл 96% раствора этилового спирта в исключительно тяжелых случаях.

4. При высоком АД:

а) ганглиоблокаторы: пентамин 5% раствор 1-2 мл разводят в 0,9% растворе хлорида натрия до 20 мл, вводят в вену дробно по 3-5 мл с интервалом в 5-10 минут до желаемого эффекта (контроль АД ежеминутно).

5. При нормальном или умеренно повышенном АД:

а) петлевые диуретики: фуросемид 40-80 мг в/в; этакриновая кислота 0,1 мг в/в.

б) венулярные вазодилататоры: нитроглицерин 1-2-3 таблетки или нитросорбид 20-30 мг под язык; лучше - нитроминт аэ­розоль (более эффективен, чем сублингвальные таблетки нитро­глицерина, отличается быстротой действия, точностью дозирования, гарантированной стабильностью в течение 3 лет (в отли­чие от 2 месяцев у сублингвальных таблеток нитроглицерина), хорошей переносимостью (на 27% реже, чем нитроглицерин вызывает головную боль), легкостью использования и экономичностью).

в) морфин по 3 мг в/в дробно, до 10 мг или диазепам до 10 мг.

6. При сниженном АД:

а) если причиной отека легких не является инфаркт миокарда, то показано введение сердечных гликозидов: строфантин 0,025% 1-2 мл;

б) преднизолон 60-90-120 мг в/в, только при респираторном дистресс - синдроме (аспирация, инфекция, вдыхание раздра­жающих веществ и т.п.)

в)по возможности, начать в/в введение прессорных аминов (добутамин, добутрекс).

Лечение на госпитальном этапе.

1. Постоянный контакт с центральной веной, измерение ЦВД, мониторинг АД и ЭКГ; уточнение этиологии и непосредственной причины отека легких.

2. Положение больного с приподнятым изголовьем.

3. Седативная терапия.

4. Ингаляция кислорода с пеногасителями.

5. При высоком или нормальном АД

- фуросемид 40-80 мг в/в;

- венулярные вазодилататоры: нитроглицерин 10 мг на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, или изокет 10 мг, или перлинганит 10 мг на 100-200 мл 0.9% раствора хлорида натрия;

- нитропруссид натрия в/в капельно со скоростью 1-2 мг/кг/мин.

6. При низком АД:

- добутамин 250 мг на 200-250 мл 0,9% раствора хлорида натрия (скорость введения 20-40 мг/кг/мин);

- сочетанное введение в разные вены прессорных аминов и венулярных вазодилататоров: добутамин или дофамин 100-200 мг на 200 мл физ. раствора (скорость в/в инфузии 3-5 мг/кг/мин) + нитроглицерин 1-2 мл на 100 мл физ. раствора

- фуросемид 40 мг в/в после стабилизации АД.

 

59. Догоспитальная врачебная тактика при приступе БА

 

1.Селективные бета-2-агонисты адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол).

2. Холинолитические средства (ипратропиум бромид); их комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид).

3. Глюкокортикоиды ингаляционные

4. Метилксантины.

60.

61.

62. Догоспитальная врачебная тактика при анафилактическом шоке

Обеспечить внутривенный доступ. 2. Уложить голову набок, вынуть зубные протезы, ножной конец кровати приподнять. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха. 3. Обколоть место введения препарата или укуса 0,1% раствором адреналина (развести в 2 мл физиологического раствора) из расчета 0,1 мл на год жизни, 4. Контроль артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений. 5. Ввести по назначению врача или по жизненно важным показаниям: 5.1. Болюсом (толчком) ввести 1 мл 1% раствора адреналина в 2 мл физиологического раствора внутривенно. 5.2. Раствор пипольфена 2,5% 2-4 мл, или раствор супрастина 2% 2-4 мл, или раствор димедрола 1% 5мл внутримышечно. 5.3. Преднизалон из расчета 1 мг на килограмм массы тела внутримышечно. 5.4. Раствор эуфиллина 2,4% 5-10 мл развести в 10-20 мл 20-40% раствора глюкозы внутривенно медленно. 6. При отсутствии эффекта - госпитализация в реанимационное отделение в сопровождении медицинского работника. Тактика медицинской сестры до прихода врача:

61 Догоспитальная врачебная тактика при обмороке, коллапсе

 

Обморок- приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, с ослаблением сердечной деятельности и дыхания. Клиническая картина В развитии обморока выделяют три периода: • Предобморочное состояниедискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, неясность зрения, нехватка воздуха, появление холодного пота, ощущение «кома в горле», онемение языка, губ, кончиков пальцев; продолжается от 5 секунд до 2 минут. • ОбморокПотеря сознания от 5 секунд до 1 минуты, сопровождающаяся бледностью кожных покровов, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков, слабой их реакцией на свет; дыхание поверхностное, пульс лабильный, АД снижено; при глубоких обмороках возможны тоникоклонические подергивания мышц, но патологические рефлексы отсут. • Постобморочный периодправильная ориентация в пространстве и времени, могут сохранятся бледность кожных покровов, учащённое дыхание,низкое ад

В зависимости от механизма нарушения мозгового кровообращения выделяют следующие виды обморока: • 1) Мозговой обморок возникает при нарушении церебральной гемодинамики, когда изменяется тонус сосудов головного мозга. Он наблюдается при эпилепсии, инсульте. • 2) Сердечный обморок бывает при патологии сердечно-сосудистой системы: сужения устья аорты, митральном стенозе, врожденных пороках сердца и др. Во время физического напряжения левый желудочек сердца в такой ситуации не в состоянии в достаточной степени увеличить минутный объем крови. В результате наступает острая ишемия головного мозга. • 3) Рефлекторный обморок развивается под действием боли, психоэмоционального напряжения (страх, испуг). В этом случае в результате рефлекторного спазма периферических сосудов резко уменьшается приток крови к сердцу и, следовательно, снижается кровоснабжение головного мозга. Разновидностью рефлекторного обморока является ортостатический обморок. Способствует развитию данного вида обморока - хроническое недосыпание, умственное или физическое переутомление, беременность, менструация. Происходит мгновенная потеря сознания при переходе из горизонтального положения в вертикальное, вследствие падения АД при нормальной ЧСС. • Обморок истерической природы: возникает при конфликтной ситуации и наличии зрителей, носит демонстративный характер. В поликлинической стоматологической практике наиболее часто встречается рефлекторный

Неотложная помощь при обмороке 1. Во время приступа придать пациенту горизонтальное положение, снять галстук, ослабить тугой воротничок, пояс, обеспечить доступ свежего воздуха; 2. Рефлекторно воздействовать на дыхательный и сердечно-сосудистый центры (вдыхание паров 10% раствора нашатырного спирта, натереть им виски: лицо и грудь опрыснуть холодной водой; провести точечный массаж рефлексогенных зон; 3. При затяжном течении обморока ввести 10% раствор кофеин-бензоната натрия - 1 мл п/к. Если нет эффекта, то вводится 5% раствор эфедрина - 1 мл п/к или мезатона 1% - 1 мл п/к; 4. В случаях с выраженным замедлением ритма сердечных сокращений — п/к 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата. 5. При выходе из обморочного состояния обеспечить проходимость дыхательных путей, затем покой, оксигенотерапия, горячий чай.

Коллапс - это остро возникающая сосудистая недостаточность, являющаяся следствием развития ряда тяжелых заболеваний и действия различных чрезмерных патогенных факторов. Характеризуется быстрым и значительным падением сосудистого (артериального и венозного) тонуса, снижением массы циркулирующей крови и уменьшением перфузии тканей и органов (в том числе мозга, сердца, легких) Клиническая картина: Кожные покровы бледные, цианотичные, покрыты холодным липким потом, холодные (если у больного была повышена температура тела, то наблюдается ее резкое снижение, что может быть первым признаком развития коллапса). Значительное снижение кровяного давления (систолическое давление до 80 мм рт. ст.). Сознание сохранено, однако доминирует слабость, прострация,склонность к рвоте

Алгоритм оказания неотложной помощи при коллапсе: • 1. Необходимо уложить пациента в горизонтальное положение, освободить от давящей одежды, обеспечить приток свежего воздуха, обложить теплыми грелками, дать теплое питье. Конечности следует растереть разведенным этиловым или камфорным спиртом. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи. • 2. Преднизолон 1-2 мг/кг массы тела больного в/в либо дексаметазон 4-10 мл; • 3. Внутривенная инфузия: физиологический раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл; • 4. При отсутствии эффекта - метазон 1 % - 1 мл, разведенные в 400 мл 5% раствора глюкозы, или физиологического раствора в/в со скоростью 25-40 капель в минуту (или же 0,5 мл 0,18%-ного раствора эпинефрина или 1 мл 1%-ного раствора мезатона в/в.). Оксигенотерапия;