Беременность и Острый панкреатит

Острый панкреатит — сложное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно- деструктивными изменениями поджелудочной железы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди острых заболеваний органов брюшной полости у беременных, острый панкреатит развивается относительно редко (один случай на 4000 родов). Острый панкреатит может развиться на любых сроках беременности, но чаще его наблюдают во второй половине (преимущественно у женщин, страдающих хроническим холециститом и имеющих избыточную массу тела). Заболевание протекает тяжело. Материнская смертность (МС) от острого панкреатита возрастает с увеличением срока беременности. ПС составляет 38%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют:

· острый панкреатит;

· хронический панкреатит.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причина острого панкреатита у беременных — нарушение проходимости протока поджелудочной железы, вследствие чего происходит разрыв стенки протока и железы с последующим развитием патологического процесса в тканях.

Повреждение проходимости находится в прямой зависимости от степени нарушения функции жёлчных путей (закупорка камнем протока в области фатерова соска, дискинезия жёлчных путей, спазм или структура области сфинктера Одди, другие патологические состояния, вызывающие деформацию и сужение устья общего жёлчного и панкреатического протоков).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диагностика острого панкреатита у беременных сложна. Клиническое течение болезни напрямую зависит от степени патологических изменений в поджелудочной железе. При остром отёке железы течение обычно более лёгкое, в случае геморрагического панкреонекроза — состояние больных крайне тяжёлое. Во время беременности чаще, чем вне её, возникают безболевые формы панкреатита, для которых характерны шок и симптомы поражения ЦНС. В большинстве случаев заболевание начинается остро, с внезапного появления опоясывающих болей в верхней части живота или в области подреберья. Боли могут быть постоянными или схваткообразными, прогрессирующими. Нередко они настолько сильные, что вызывают болевой шок или сосудистый коллапс. Возникновение болей связано с отёком или вовлечением в воспалительный процесс тканей самой железы, воспалением или отёком брыжейки и сальника, а также с надавливанием поджелудочной железой на солнечное сплетение. Приступы болей могут сопровождаться тошнотой, рвотой, повышением температуры, симптомом раздражения брюшины, а также вздутием, болезненностью и напряжением живота. У 40% больных возникает желтушность кожных покровов и склер. В ряде случаев заболевание сопровождается неврологическими симптомами, головной болью, спутанностью сознания.

ДИАГНОСТИКА

В клиническом анализе крови у больных острым панкреатитом определяют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, отмечают повышение Ht (гемотокрита). В биохимическом анализе крови отмечают развитие гипергликемии и гипокальциемии.

Ведущая роль в диагностике этого заболевания принадлежит определению ферментов поджелудочной железы. Так, через 8 ч после начала заболевания, уровень амилазы в крови значительно повышается и достигает максимальных значений через 24–36 ч (следует отметить, что повышение содержания амилазы в крови наблюдают не только при панкреатите, но и при нормально протекающей беременности, почечной недостаточности, паротите и заболеваниях желчевыводящих путей). Содержание липазы возрастает несколько позже и остаётся повышенным дольше, чем уровень амилазы. Снижение содержания кальция в сыворотке крови при динамическом исследовании свидетельствует о прогрессировании процесса.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ. При остром панкреатите поджелудочная железа обычно увеличена в размерах, чаще пропорционально степени выраженности отёка. Эхогенность железы в фазе отёка снижается. При диффузном поражении неоднородность структуры железы выявляют во всех отделах. Расширение панкреатического протока чаще всего возникает при значительном отёке головки, приводящему к сдавлению его выводной части.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый панкреатит у беременной следует дифференцировать от острого холецистита, мочекаменной болезни, ПОНРП(преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение обострения хронического панкреатита складывается из тех же принципов, что и при остром панкреатите: обезболивание, рациональная диетотерапия, коррекция функции поджелудочной железы, устранение этиологических факторов — купирование воспаления в жёлчных путях.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Основные лечебные мероприятия у больных острым панкреатитом. · Предотвращение и лечение шока. · Адекватное обезболивание. · Профилактика и лечение инфекции. · Подавление панкреатической секреции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Комплексную терапию при средней степени тяжести заболевания продолжают 7–10 дней, при тяжёлом течении — не менее 3 нед. Лечение беременных с острым панкреатитом проводят только в условиях хирургического стационара.

Рациональная терапия эффективна у 85% больных. При отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии, при наличии острой закупорки общего жёлчного протока камнем и развитии желтухи показано хирургическое вмешательство. Операцию проводят независимо от срока беременности, по возможности с её сохранением.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для борьбы с интоксикацией применяют гемосорбцию и плазмаферез. Коррекцию кислородных нарушений проводят с помощью гипербарической оксигенации, по показаниям — ИВЛ.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При шоке в необходимом объёме проводят противошоковую терапию, вводят кортикостероидные гормоны.

Применяют спазмолитические препараты и болеутоляющие средства: дротаверин, платифиллин, эуфиллин (аминофиллин). Также применяют эпидуральную анестезию. В целях предотвращения нагноения больным с панкреонекрозом назначают антибиотики.

Подавление функций железы достигают назогастральным отсасыванием желудочного содержимого каждые 4–6 часов.

С этой же целью назначают мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат), сантестатин, соматостатин; исключают приём препаратов и пищевых продуктов (режим голода и жажды) на срок не менее 7 сут. Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железы и устранения их дискинезии вводят метоклопрамид. Для уменьшения кислотности желудочного содержимого назначают антациды: алмагель (Алгелдрат+-Магния гидроксид), фосфалюгель (алюминия фосфат), магния карбонат, магния оксид). Для нормализации функции поджелудочной железы — пищевые добавки (панкрамин), гомеопатические средства (мамордика композитум), для воздействия на микрофлору кишечника — пробифор (бифидобактерии бифидум).

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). КС проводят в исключительных случаях и по абсолютным акушерским показаниям, в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений.