Супрессорный иммунитет при беременности.

- первичный фактор, при беременности тимус подвергается временной инволюции, особенно к моменту родов, а количество тимоциты и их активность снижаются:

причины: гормоны яичников, трофобласта, ФРБ.

- в периферической крови число и активность Т-хелперов снижается, а Т-супрессоров возрастает.

Т-супрессоры выделяют супрессорные факторы и важно то, что женский организм, плацента и плод синтезируют ряд гуморальных супрессорных факторов: ФРБ, ХГТ, α – фетопротеин, супрессорные факторы трофобласта, уромодулин, стероидные гормоны; в дополнение к этому уровень цитокинов сыворотки крови, особенно противовоспалительных ИЛ – 4, 10 и синтезируемый плодом ИФН.

В крови матери, плода, а потом и новорождённого присутствует трансформирующий фактор роста – β (ТФР – β).

 

Кроме того, на протяжении беременности у женщин образуются АТ к МНС отца, однако вредного влияния на плод они не оказывают.

 

Выявляется незначительная продукция Ig М к фосфолипидам: кардиомиелину, фосфотидилхолину, фосфотидилсеротонину. Резко повышаются при не вынашивании и антонатальной гибели плода (антифосфолипидный синдром).

 

Период лактации.

Молочные железы служат местом синтеза Ig А в т.ч. секреторного компонента, а Ig G попадает из кровоток т.к. его местной продукции почти нет, дополнительно лимфоциты различных субпопуляций, макрофаги, лимфокины (в т.ч. ИФН) и монокины.

 

Патология беременности.

Очень часто осложняется не вынашиванием по разнообразным причинам.

 

Иммунные механизмы привычного не вынашивания беременности.

Диагностика и лечение осложнены очень многими факторами.

- Наличие не менее 3х произвольных выкидышей в анамнезе при отсутствии инфекционной патологии (хламидиоз, герпес и др.), отсутствие детей в браке.

- Совпадение супругов не менее чем по 2 HLA АГ.

- Ослабленный иммунный ответ на аллоантигены мужа и плода.

- Снижение блокирующей активности сыворотки к аналогичным лимфоцитам мужа.

- Наличие аутоиммунных реакций на антигены прозрачной оболочки яйцеклетки или АСАТ.

- Цитотоксические и агглютинирующие АТ. АСАТ могут быть направлены и против плода.

- Возможно антифосфолипидных АТ.

- Снижение супрессорно направленных иммунных реакций в т.ч. дисбаланс цитокинов.

- Усиление продукции макрофагов.

- Преобладание Т-хелперной активности.

Иммунологические подходы к лечению:

- трансплантация кожного лоскута от мужа жене.

- Предварительная иммунизация взвесью лимфоцитов мужа женщины (внутривенное введение).

- Внутривенное введение лимфоцитов крови здорового донора.

 

Трансплантат мужа, так же как и лимфоциты, выполняет роль дополнительного АГ стимула, стимулируя распознавание отцовских АГ, обеспечивая сохранение беременности, или образование АТ после введения лимфоцитов выделяющих блокирующие АТ

 

При выявление АСАТ.

In Vitro сперматозоиды обрабатываются сывороткой женщины которая блокирует АСАТ, а затем имплантируются путём искусственного оплодотворения.

 

Процент выздоровления при чисто иммунной патологии при введении лимфоцитов около 90%, почти такая же и при обработке АСАТ.

Лекция №12

Иммунологические аспекты трансплантации.

(трансплантационная иммунология).

Ещё в Х веке до нашей эры индусские жрецы использовали кожные лоскуты для восстановительной пластики. В ХХ веке производился эксперимент по пересадке головы у собаки, орган сохранил жизнеспособность в течение 3х недель.

Сейчас широко распространена трансплантология органов и тканей.

 

Орган	Годовая выживаемость %	Пятилетняя выживаемость %
Почки	85 – 90	80 – 90
Печень	60 – 70	40 – 50
Сердце	80 – 90	65 – 70
Роговица	90	80 – 90
Костный мозг	75 – 85	70 – 80

 

В настоящее время остаётся полностью не решённым вопрос о гистосовместимости при трансплантации.

 

Ищите причину несовместимости не в хирургических, а среди биологических причин /Карел/.

 

В 1944 г. английский учёный Питер – Медовар издал работу: «Поведение и судьба кожных трансплантатов у кроликов», в которой впервые показал, что повторная пересадка трансплантата от одного и того же донора приводит к более раннему отторжению. И именно он обосновал это иммунными механизмами, а за свои изыскания был награждён нобелевской премией.

 

Причины отторжения – трансплантационный иммунитет.

Трансплантационный иммунитет – это реактивность иммунокомпетентных клеток, направленная против чужеродных АГ, находящихся на поверхностных мембранах клеток трансплантата, опухолевых клеток, а так же своих клеток, адсорбировавших вирусные и бактериальные АГ.

Трансплантационный иммунитет обеспечивает элиминацию из организма чужеродных, в генетическом отношении, клеточных элементов, а так же собственных клеток, синтезирующих чужеродные вещества или адсорбировавших чужеродные АГ.

 

При трансплантации организм реципиента распознаёт на поверхности трансплантата чужеродные АГ и осуществляет против них иммунные реакции, приводящие к отторжению трансплантата.

 

Структуры: - АГ гистосовместимости (трансплантационные АГ) см. HLA.

 

Полное соответствие по АГ возможно только у однояйцовых близнецов, во всех остальных случаях развивается конфликт между реципиентом и трансплантатом.

 

Трансплантационные АГ находятся на поверхности почти всех ядросодержащих клетках, и строго контролируются генами гистосовместимости.

 

У человека их максимально содержится в лимфоидной ткани, в селезёнке до 100%, лимфатических узлах; меньше в лёгких, печени, почках, сердце, сосудах; наименьшее содержание в тканях мозга, не обнаруживаются в жировой ткани и на эритроцитах.

 

Виды трансплантатов, со стороны системы HLA.

Аутотрансплантат – собственные клетки донора, пересаженные ему же (кожа, хрящевая и костная ткань).

Аллотрансплантат (гомотрансплантат)  - орган или ткань, пересаженная между представителями одного и того же вида, но с различными генотипами (трансплантация органа от одного человека другому).

Ксенотрансплантат (гетеротрансплантат) – орган или ткань, пересаженная в пределах двух разных видов (пересадка печени от свиньи человеку).

 

Иммунные механизмы отторжения трансплантата.

 

Может осуществляться в основном лимфоцитами и протекать в двух основных формах:

- реакция хозяин против трансплантата (РХПТ);

- реакция трансплантат против хозяина (РТПХ).

 

Реакция РТПХ более редкое явление, для её развития требуются особые условия.

Трансплантационный иммунитет начинает формироваться сразу после пересадки.

First set (первый заход).

При естественном течении реакции отторжения развивается острая реакция отторжения.

Пересаженный участок васкуляризируется (кожа за первые 1 – 2 дня), а уже после 3 – 4 дня в трансплантате начинает формироваться иммунный ответ против данного трансплантата. На 6 –7 день эти явления становятся значительно выражены (более сильный отёк и гиперемия), а на 10 – 15 день происходит отторжение.

Second set (второй заход).

Вторичный трансплантат от того же донора отторгается значительно быстрее, может не подвергаться васкуляризации и сразу возможно развитие иммунного ответа.

 

О тторжение по типу белого трансплантата – трансплантат не васкуляризируется, остаётся тонким, белым и очень быстро отторгается. Данный тип отторжения протекает наиболее тяжело.

 

Сроки и интенсивность отторжения трансплантата зависят от:

- Степени генетических различий между хозяином и трансплантатом.

- Анатомо-физиологических особенностей пересаженного органа или ткани.

- Содержания в нём HLA АГ.

- Важное значение уровня иммунной реактивности реципиента.

 

Иммунная реакция отторжения включает три основных этапа:

1. Распознавание чужеродных АГ трансплантата.
2. Формирование эффекторов реакции отторжения.
3. Реакция отторжения или разрушение трансплантата с его отторжением.

 

Распознавание чужеродных АГ трансплантата осуществляется на его поверхности, или оторвавшихся от его поверхности и попавших в региональные лимфоузлы.

В распознавании принимают участие пре – ЦТЛ (наивные CD 8+ лимфоциты), и предшественники Т-хелперов (наивные Т-хелперы).

 

Формирование эффекторов реакции отторжения.

Основные процессы происходят в лимфоузлах, причём ближайших к месту поступления АГ. Пре – ЦТЛ трансформируются в зрелые ЦТЛ, макрофаги способны фагоцитировать трансплантационные АГ, с последующей их презентацией, подключая как Тх2, так и Тх1. Тх2 с В-лимфоцитами участвуют в образовании специфических АТ, которые присоединяют к себе клетки, имеющие Fc рецепторы. Продуцируются цитокины, которыми активируются и сами макрофаги. В результате происходит выход и формирование эффекторов, осуществляющих отторжение трансплантата.

 

Отторжение трансплантата. Происходит в результате цитотоксического действия ЦТЛ, различных клеток несущих на своих мембранах АТ (пример: фагоцитоз с участием опсонинов), разрушающее действие могут оказывать АТ, особенно при участии комплемента. Наблюдается антителозависимая цитотоксичность (К клетки, NK клетки, макрофаги). NK клетки способны участвовать в цитотоксических реакциях и без перехода с активацией.

ГЗТ - формируется в месте пересадки – локальная реакция – In sito.

Подробнее см. ГЗТ (реакция гиперчувствительности замедленного типа).

 

Виды отторжения трансплантата:

1. сверхострое

2. острое

3. хроническое

Сверхострое отторжение – развивается через несколько часов после пересадки или сразу на операционном столе, у представителей предварительно сенсибилизированных против АТ трансплантата (больные с повторными трансплантациями, гемодиализом, гемотрансфузией, много рожавших женщин).

Острое отторжение подразделяется на:

- острое раннее

- острое отложенное.

Острое раннее отторжение – развивается в первые 10 дней после трансплантации, в основном опосредована ГЗТ.

Острое отложенное отторжение – развивается через 11 суток и основной механизм – реакции АТ зависимой цитотоксичности.

Хроническое отторжение – формируется в течение времени, от месяца до нескольких лет и ведущую роль играют специфические АТ. Ведущая роль в РХПТ.

 

РТПХ.

Может развиваться если иммунокомпетентные клетки пересадить реципиенту, который не способен их отторгнуть, тогда они получают возможность реагировать на АГ хозяина.

Классические клинические проявления:

- лихорадкой

- анемией

- потерей веса

- сыпью

- диареей

- спленомегалией

- гепатитом

- желтухой

тяжесть течения реакции зависит от «силы» трансплантационных АГ, по которым различаются донор и реципиент.

Чаще всего развивается при трансплантации клеток ККМ, массивных переливаниях крови и при выраженной иммунодепрессии реципиента.

 

Иммунодепрессия чаще всего вызывается искусственно (пример: при пересадке ККМ производят предварительное облучение для последующей аплазии органа во избежание РХПТ, на фоне противоопухолевой и цитостатической терапии).

 

Методы, направленные на предотвращение реакции отторжения трансплантата.

 

1.

Подбор совместимой пары донор – реципиент:

- совместимость по А, В, О, Rh и др.

- типирование тканей по HLA (очень важны HLA – II, а среди HLA – I (HLA –В):

а) серологический тест

в) смешанная культура лимфоцитов (СКЛ)

с) типирование цитотоксическими Т-клетками.

HLA – I – типирование АГ различными сыворотками.

HLA – II – типирование в основном в СКЛ.

 

В 1966 г. сформировалось общество трансплантологов, основной задачей которого является подбор пары донор – реципиент (селекция донора) и формирование трансплантационных банков.

 

СКЛ – смесь аллогенных лимфоцитов культивируется In Vitro в течение нескольких дней, реакция оценивается по процентному содержанию трансформировавшихся клеток, если трансформировались более 30%, то донор несовместим с реципиентом.

Типирование проводят по включению ³Н-тимидина или под световым микроскопом.

Считается, что трансформация – это результат стимуляции HLA АГ, чем сильнее реакция, тем менее совместимы донор и реципиент.

 

Типирование цитотоксическими Т-лимфоцитами. Лимфоциты мишени инкубируют с митогеном, часто ⁵¹Cr, и киллерный эффект оценивают по высвобождению радиоактивного вещества.

 

Если у реципиента обнаруживают АТ к АГ донора, то особенно при их высоких концентрациях, исключают возможность использование данного донора для этого реципиента.

 

2.

Подавление трансплантационных реакций:

1. иммуносупрессоры
2. антилимфатическая сыворотка (АЛС).
3. облучение

 

иммуносупрессоры – иммунодепрессанты:

- циклофосфан – эффективно подавляет Т-клеточные реакции иммунитета;

- циклоспорин – А – метаболит грибов, угнетает трансплантационный иммунитет, подавляя ГЗТ, синтез АТ, активно ингибируя продукцию цитокинов, в частности ИЛ – 2, подавляя экспрессию рецепторов к нему, реакцию трансплантат против хозяина, в частности и костного мозга, значительно снижая отторжение трансплантата;

- кортикостероиды – подавляют почти все фазы воспаления. Глюкокортикостероиды подавляют процессы дифференцировки лимфоцитов, их миграцию, кооперацию клеток в иммунном ответе, ингибируют активность макрофагов.

 

АЛС – получают путём иммунизации животных человеческими лимфоцитами (в основном лошади, козы, кролики). Содержат аглютинины, лимфоцитотоксины к лимфоцитам и эритроцитам, лейкоцитам, тромбоцитам и тд., а так же АТ к белкам сыворотки крови.

Основное биологическое действие – оказывает ингибирующее влияние преимущественно на реакции клеточного иммунитета, замедляет ГЗТ, препятствует отторжению трансплантата, подавляет гуморальные реакции в т.ч. синтез специфических АТ к АГ трансплантата.

 

Использование моноклональных АТ – обладающих выраженным иммуносупрессорным действием. В частности использование АТ против CD 3 рецепторов, ортаклон ОКТ – 3 (муромонаб). Принадлежат к мышиным АТ, особенно часто используются при пересадке почек.

 

Тотальное облучение обеспечивает тотальное подавление иммунитета, в последнее время используют локальное (прицельное) облучение. Часто употребляют при пересадке ККМ, но тотальное последствие неизбежно.

 

В процессе разработки соответствующие иммунокорректоры, но значительных достижений пока не достигнуто.

 

ККМ интенсивно отторгается, для предотвращения чего требуется интенсивное воздействие на иммунную систему. Особо важная роль при отторжении у NK клеток.

Пересаженная печень вызывает слабые реакции отторжения и даже способна индуцировать определённую степень толерантности (типирование по HLA менее важно).

Эндокринные органы хорошо приживаются после удаления из них HLA – II.

Хорошо приживается роговица и хрящевая ткань в связи с малым кровообращением и малым представлением АГ, иногда даже не вызывает иммунизации.

В последние годы установлено, что трансплантат успешно сохраняется, если перед трансплантацией было переливание крови. Возможно, сыворотка крови донора стимулирует образование блокирующих АТ к HLA – II класса.

Лекция №13