Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Интерпретируйте данные методов исследования.
3. Составьте план дополнительного обследования
4. Назначьте лечение. Укажите возможные осложнения
5. В каком случае для лечения пациентов в стационарных условиях лекарственные препараты назначается по решению врачебной комиссии?
Задача №99.
Пациент 64 лет утром вызвал скорую помощь. Жалобы на давящую боль в области нижней трети грудины, тошноту, слабость. Данные симптомы развились около часа назад, отмечалась двухкратная рвота, самостоятельно принял (по рекомендации супруги) 1 дозу нитроспрея без эффекта, курит в течение 40 лет (10 сигарет/день), алкоголь не употребляет. С 50 лет страдает гипертонической болезнью, постоянно принимает лозартан. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
Ранее подобных симптомов не отмечалось, в течение последнего месяца на фоне затяжной психотравмирующей ситуации отмечалось стабильное повышение АД до 150-160/90 мм рт. ст., к врачу не обращался.
При осмотре состояние тяжёлое, избыточного питания, рост 1,70 м, вес 88 кг, ИМТ 30,3 кг/м2. Кожные покровы бледные, холодный пот, отёков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. При перкуссии грудной клетки – лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный, ЧСС 68/мин., АД 110/70 мм рт. ст. Язык подсушен, чистый. Живот увеличен в объёме за счёт подкожно-жировой клетчатки, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не увеличены.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Интерпретируйте данные ЭКГ.
3. Определите лечебную тактику.
4. Определите объём экстренной медицинской помощи. Составьте рекомендации по вторичной профилактике для данного пациента.
5. Перечислите основные цели медико-социальной экспертизы.
|
|
Задача №100
Женщина 48 лет, жалуется на выраженную слабость, недомогание, боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, ограничение объѐма движений, утреннюю скованность в указанных суставах до 10 часов, снижение веса более 3 кг в месяц.
Больна 11 лет. Постепенно появились боль, припухлость, ограничение подвижности, утренняя скованность в течение 30 мин. во II-III пястно-фаланговых суставах, преимущественно в ночное и утреннее время, периодически – общая слабость, одышка при физической нагрузке. В последующем в процесс вовлеклись проксимальные межфаланговые суставы обеих кистей, лучезапястные суставы, снизилась масса тела, эпизодически отмечалось повышение температуры тела до 38,1°С. За медицинской помощью не обращалась, периодически принимала Нимесулид с хорошим эффектом. В течение последнего месяца появились боли в локтевых, голеностопных суставах и мелких суставах стоп, появилась припухлость этих суставов и увеличилась длительность утренней скованности, что существенно затруднило самообслуживание.
При осмотре: пониженного питания. Кожа бледная, тургор снижен. На разгибательной поверхности локтевых суставов - округлые плотные образования d=1-2 см, безболезненные при пальпации. С обеих сторон пальпируются увеличенные подчелюстные, подмышечные лимфоузлы, умеренно плотные, безболезненные. Атрофия мышц тыльных поверхностей кистей. Определяется припухлость и болезненность при пальпации II-IV пястно-фаланговых и II-III проксимальных межфаланговых суставов, переразгибание во II-III дистальных, сгибательная контрактура II-III проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон. Объѐм активных движений в указанных суставах снижен. Ульнарная девиация кистей. В легких дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, сердечный ритм правильный с ЧСС 96 в мин., АД 140/90 мм рт.ст.
Общий анализ крови: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты – 2,2×1012/л, лейкоциты - 8,8×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 38%, лимфоциты - 45%, моноциты - 9%, СОЭ - 58 мм/час, тромбоциты – 418,1×109/л.
|
|
Биохимическое исследование крови: РФ - 104 МЕ/л (N - до 16 МЕ/л), фибриноген - 6,6 г/л, общий белок – 58 г/л, альбумины – 32%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 16%, β – 19%, γ – 27%, СРБ – 18,6 мг/л (N - 1-6 мг/л). АЦЦП – 74 Ед/мл
Рентгенограмма кистей.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Определите прогноз заболевания и тактику дальнейшего ведения пациента
Задача №101.
Пациентка 54 лет предъявляет жалобы на головную боль, боль в мышцах, затрудненное дыхание, кашель без отделения мокроты, заложенность носа, потерю обоняния, повышение температуры тела до 38,4С.
Из анамнеза известно, что данные жалобы появились и постепенно нарастали в течение недели. Пациента находилась на карантине, как контактировавшая с человеком, подозрительным на наличие COVID-19. Амбулаторно по назначению врача принимала НПВС и Арбидол – без эффекта. Вызвала бригаду СМП, доставлена в приёмное отделение стационара.
При осмотре ЧДД 20 в мин. Дыхание самостоятельное, ритмичное. Участие грудной клетки в дыхании равномерное. В лёгких хрипы не выслушиваются. SрO2 96%. Тоны сердца приглушены, сердечный ритм правильный с ЧСС 86 в мин., АД 125/70 мм рт.ст.
При обследовании: КТ органов грудной клетки - картина умеренных типичных проявлений двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии. КТ-критерии тяжести – 10 баллов. Поражение легочной паренхимы – 40%.
Вопросы к задаче:
1. Предположительный диагноз.
2. Обоснуйте, поставленный Вами диагноз.
3. Объём обязательного обследования.
4. Лечебная тактика.
5. Критерии эффективности проводимой терапии.
Задача №102
Женщина 35 лет, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на общее недомогание, слабость, снижение веса на 5 кг за 3 месяца, мигрирующие боли в межфаланговых суставах кистей и голеностопных суставах, красные пятна неправильной формы на лице, субфебрильную температуру тела. Считает себя больной около 6 месяцев. Начало заболевания постепенное. Появились боли в межфаланговых суставах, их припухлость и гиперемия, поочерѐдно на правой и левой кисти. Постепенно присоединились слабость, недомогание. За медицинской помощью не обращалась. 2 месяца назад (июль) - отдых в Таиланде. После возвращения отметила ухудшение самочувствия: усилилась слабость, присоединились боли в голеностопных суставах, стала худеть без видимой причины, повысилась температура тела до 37,5°С, без ознобов. Отметила наличие красных пятен на лице, долгое время считала их последствиями загара. Во время очередного планового медосмотра выявлены анемия и изменения в моче, в связи, с чем обратилась к врачу-терапевту участковому.
При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, «сосудистая бабочка» в области переносицы и щек неправильной формы, волосы тусклые, ломкие, имеются участки облысения. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Отеков нет. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы 0,5-1 см в диаметре, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации. Тонус и сила мышц в норме, одинаковые с обеих сторон. Части скелета пропорциональны, кости при пальпации и поколачивании безболезненны. Отмечается припухлость проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей и голеностопных суставов, болезненность при движениях в них, местная гиперемия. Грудная клетка нормостеничная, симметричная, равномерно участвует в дыхании. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, 78 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см от правого края грудины, верхняя - нижний край III ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Аускультативно: тоны глухие, ритм сердечной деятельности правильный, ЧСС - 78 в минуту. Отѐчность и гиперемия красной каймы губ. Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, пальпация в их проекции безболезненна.
|
|
Лабораторно.
Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 2,9×1012/л, цветовой показатель - 0,9; лейкоциты - 2,7×109/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные - 52%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%; СОЭ - 30 мм/ч, тромбоциты - - 98×10%.
Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1,016; белок - 0,3 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий почечный - 2-4 в поле зрения, эритроциты - 3-4 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 5-8 в поле зрения, цилиндры восковидные - 2-3 в поле зрения, соли - нет.
Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 38,8 мкмоль/л, прямой - 8,2, непрямой - 30,6 мкмоль/л, креатинин - 0,09% ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, ACT - 10,0 ммоль/л, АЛТ - 19,0 ммоль/л, холестерин - 4,0 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий белок - 86 г/л, альбумины - 45%, α1 - 3,5%, α2 – 10,5%, β - 13,6%, γ - 27,4%, фибриноген - 6,2 г/л, СРБ - + + +, серомукоид - 0,32 г/л.
Обнаружены антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, 6 LE-клеток на 1000 лейкоцитов.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена влево. Диффузные дистрофические изменения миокарда левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.
Рентгенография суставов кистей и голеностопных суставов: патологических изменений не выявлено.
Вопросы:
|
|
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте
5. Определите прогноз и трудоспособность пациента
Задача №103
Мужчина 56 лет в течение 12 лет отмечает повышение уровня мочевой кислоты до 850 мкмоль/л. Нерегулярно принимает Аллопуринол. Отмечал несколько приступов артрита в области локтевых и плечевых суставов за последние 2 года. В течение 3 лет повышение АД до 200/120 мм рт. ст. Лечение комбинацией ингибитора АПФ – Эналаприла 10 мг и блокатора медленных кальциевых каналов – Амлодипина 10 мг - малоэффективно. Сохраняется уровень АД ежедневно 160/100 мм.рт.ст.
Масса тела избыточная. Отмечена пастозность лица и нижних конечностей. Температура тела 36,6 °С. Имеются тофусы в области проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон, в области локтевых суставов.
В лёгких дыхание везикулярное.
Сердце: тоны приглушены, сердечный ритм правильный с ЧСС 80 в минуту, акцент II тона над аортой. АД 165/105 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.
Анализ крови: Нв – 110 г/л, лейкоциты – 5,4×109/л, СОЭ – 12 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1,008 г/л, белок – 0,066 г/л, лейкоциты – 3–4 в поле зрения, цилиндры – до 15 в поле зрения, кристаллы мочевой кислоты. Креатинин сыворотки крови – 200 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. Какое лечение следует назначить данному больному?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Задача №104
Больной А. 56 лет, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на жгучие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в обычном темпе по ровной местности примерно более 500 метров или при подъѐме по лестнице на второй этаж, исчезающие через 5 минут после приѐма 1 таблетки Нитроглицерина, одышку при умеренной физической нагрузке.
Болен в течение года.
Наследственность отягощена: отец умер в 60 лет от инфаркта.
Больной курит около 30 лет по 1 пачке в день.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Одышки, периферических отеков нет. ЧД – 18 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС – 78 ударов в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Печень и селезѐнка не пальпируются.
Липиды крови: ОХС - 7,2 ммоль/л, ТГ – 1,6 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХСЛПНП – 5,2 моль/л.
ЭКГ без существенных отклонений от нормы.
Креатинин крови – 100 мкмоль/л; СКФ – 70 мл/мин.
Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 0,9 см; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) – 1,0 см. Размер левого предсердия – 4,6 см. Полости желудочков существенно не изменены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) – 58%. Трансмитральный диастоличекий поток с преобладанием предсердной систолы (Е/А=0,7). Диастолическая дисфункция по 1 типу.
|
|
При суточном мониторировании ЭКГ отмечено появление депрессии сегмента ST более 2-3 мм при подъѐме по лестнице выше второго этажа продолжительностью 3,5 минуты.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие лекарственные препараты следует назначить пациенту? Назовите
препараты, обоснуйте их назначение.
4. Какие антиангинальные препараты опасно использовать в комбинации? Обоснуйте Ваш ответ.
5.С какими антиангинальными препаратами можно комбинировать Триметазидин и Ранолазин? Обоснуйте Ваш ответ.
Задача №105.
Пациента 66 лет госпитализирована по СМП. Жалобы на слабость, ощущение разбитости, ломоту во всём теле, повышение температуры тела до 37,3С.
Считает себя больной в течение 7 дней. Принимала Парацетамол и Ринзу без улучшения. Самостоятельно обратилась в ЛПУ, выполнена КТ, выявлена двусторонняя пневмония, ввиду чего больная госпитализирована.
Две недели назад планово обращалась в поликлинику, где наблюдается с диагнозом «ИБС: стенокардия 2 ФК. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. НК 1 ст.» На территории проживания пациентки введён режим самоизоляции в связи с пандемией коронавирусной инфекции COVID-19.
При осмотре в пульмонологическом отделении стационара ЧДД 19-20 в мин. Дыхание самостоятельное, ритмичное. Участие грудной клетки в дыхании равномерное. При аускультации в лёгких с двух сторон - небольшое количество мелкопузырчатых хрипов. SрO2 96%. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности неправильный с ЧСС 96 в мин, АД 145/90 мм рт.ст..
При обследовании на КТ органов грудной клетки: КТ-картина умеренных типичных проявлений двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии. КТ-критерии тяжести – 10 баллов. Поражение легочной паренхимы – 40%.
Показатели общего анализа крови, параметры гемостаза в пределах референсных значений.
В биохимическом анализе крови отмечается повышение СРБ до 97,7.
ЭКГ:
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Обоснуйте, поставленный Вами диагноз.
3. Объём обязательного обследования.
4. Лечебная тактика.
5. Критерии эффективности терапии.
Задача №106
Мужчина 67 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головную боль, преимущественно в затылочной области, при повышении АД до 180/100 мм рт.ст.
Из анамнеза известно, что пациент страдает АГ около 10 лет, однако, несмотря на рекомендации врачей, антигипертензивные препараты принимал нерегулярно. Четыре месяца назад во время последнего визита к врачу-терапевту было зарегистрировано АД 170/100 мм рт.ст., в анализе мочи выявлялась альбуминурия 30 мг/сутки, в биохимическом анализе крови уровень общего холестерина – 7,7 ммоль/л.
Семейный анамнез: мать 88 лет страдает АГ, отец умер в 55 лет от ИМ.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 34 кг/м2.
Окружность талии – 104 см, Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 74 удара в минуту, АД – 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
В анализах: общий холестерин – 7,7 ммоль/л, ТГ – 2,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л, глюкоза натощак – 6,9 ммоль/л, через 2 часа после приѐма 75 г глюкозы – 8,9 ммоль/л, креатинин – 101 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 70,8 мл/мин, альбуминурия – 100 мг/сутки.
ЭКГ:
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Через 3 месяца регулярной антигипертензивной терапии достигнуто целевое АД, нормализовались показали липидного и углеводного обмена. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Задача №107
Мужчина 65 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, сердцебиение, усиленное потоотделение при повышении АД до 200/100 мм рт.ст.,
Из анамнеза известно, что в течение 2 последних лет отмечает периодически повышение АД до 180/100 мм рт. ст., для купирования которого вызывал бригаду скорой медицинской помощи. К врачу обращался, однако рекомендованные лекарственные препараты принимал нерегулярно. Резкое ухудшение состояния связывает с психоэмоциональным напряжением на рабочем месте, появилась выраженная головная боль, тошнота, сердцебиение, головокружение, АД при измерении в домашних условиях 200/100 мм рт. ст. Пациент вызвал врача-терапевта участкового на дом. Курит 20 лет по ½ пачки сигарет в день, периодически употребляет алкоголь
Семейный анамнез: мать 88 лет страдает АГ, отец 89 лет страдает АГ, СД 2 типа.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 28 кг/м².
Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: правая граница сердца – на 1 см кнаружи от правого края грудины по правой парастернальной линии, верхняя граница сердца – III межреберье по левой парастернальной линии, левая – по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 92 удара в минуту, АД – 200/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Эхокардиография: КДР – 57 мм, КСР – 35 мм, ФВ – 58%, ЗСЛЖ – 11,2 мм, ЛП – 35 мм, индекс массы миокарда левого желудочка – 128 г/м2, аорта уплотнена, створки аортального клапана уплотнены, диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка.
ЭКГ:
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы будете рекомендовать пациенту для купирования данного состояния? Обоснуйте свой выбор.
5. Препараты, каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы будете рекомендовать данному пациенту для планового лечения? Обоснуйте свой выбор.
Задача №108.
В приёмное отделение стационара доставлен пациент 50 лет с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 38,8С. Считает себя больным в течение 7 дней, когда появились вышеуказанные жалобы. Принимал Парацетамол - без эффекта. В диагностическом центре была выполнена КТ органов грудной клетки - выявлена двусторонняя пневмония, вероятно вирусной этиологии.
После возвращения домой вызвал бригаду СМП, был доставлен в стационар.
Из анамнеза известно, что занимался волонтёрской деятельностью в условиях пандемии по COVID-19, иногда пренебрегая индивидуальными средствами защиты.
При осмотре ЧДД 20 в мин. Дыхание самостоятельное, ритмичное. Участие грудной клетки в дыхании равномерное. В лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. SрO2 97%. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный с ЧСС 96 в мин., АД 120/70 мм рт.ст.
КТ органов грудной клетки: определяются отдельные участки понижения прозрачности лёгочной ткани по типу матового стекла с относительно чёткими границами (> 5 см). Внутригрудные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Заключение: КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии, вероятно вирусного генеза.
Общий анализ крови, параметры гемостаза в пределах референсных значений.
Биохимический анализ крови: СРБ – 67 мг/л.
Вопросы к задаче:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Обоснуйте, поставленный Вами диагноз.
3. Объём обязательного обследования.
4. Лечебная тактика.
5. Предполагаемый исход терапии и дальнейшая тактика в отношении ведения пациента.
Задача №109
Больная Р., 24 года, обратилась в поликлинику с жалобами на боль и припухлость мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов, утреннюю скованность в суставах кистей в течение 2-2,5 ч, потерю веса (за 6 мес. на 5 кг), слабость, утомляемость, сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, головокружение, повышение температуры тела до 37,4-37,5 °С, «голодную» боль в эпигастральной области, тошноту.
Год назад, через 2 недели после родов, возникли боль и припухлость коленных суставов, через месяц - боль и припухлость лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах кистей, утренняя скованность, сохраняющаяся в течение всего дня, повышение температуры тела до 38°С, снижение веса на 2-3 кг.
При осмотре состояние удовлетворительное, конституция нормостеническая, пониженного питания. Вес 52 кг. Рост 164 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы диаметром до 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, гипотрофия межостных мышц кистей. Дефигурация лучезапястных, I-III пястно-фаланговых суставов правой кисти, II-IV пястно-фаланговых суставов левой кисти, II-III проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон, коленных суставов с обеих сторон за счет экссудативных явлений. Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 92 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 в минуту. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги; размеры по Курлову: 10x8x7 см.
Клинический анализ крови: Hb 95 г/л; эритроциты 4,27x 1012/л; лейкоциты 9,3х109/л, палочкоядерные 6 %, сегментоядерные 68 %, лимфоциты 21 %, моноциты 4 %, эозинофилы 1 %; тромбоциты 318х109/л; СОЭ 48 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза 4,9 ммоль/л, креатинин 76 мкмоль/л, мочевина 4,6 ммоль/л, АЛТ 38 Ед/л, АСТ 21 Ед/л, железо 3,7 мкмоль/л, серомукоид 1,2 Ед (норма до 0,27).
Иммунологический анализ крови: СРБ 6,6 мг % (норма до 2,0 мг %); титр РФ (латекс-тест) 1/640; циркулирующие иммунные комплексы 380 ед. оптической плотности (норма до 130 ед. оптической плотности).
Рентгенография кистей и дистальных отделов стоп: мягкие ткани утолщены в области множества суставов кистей и стоп. Умеренный околосуставной остеопороз. Эрозии множества суставных поверхностей кистей и стоп. Сужены щели многих суставов кистей и стоп.
Больной был назначен плаквенил, однако состояние оставалось прежним, была направлена на стационарное лечение.
Вопросы:
1. Сформулировать диагноз.
2. Указать диагностические критерии поставленного диагноза?
3. Развитие какого осложнения наиболее вероятно в данном случае? Какой диагностический метод исследования целесообразно использовать для подтверждения предполагаемого осложнения? Указать наиболее вероятную причину развития данного осложнения.
4. Указать наиболее вероятный пусковой фактор развития болезни в данном случае и механизм его воздействия.
5. Назовите ошибки лечения данной пациентки. Определить дальнейшую тактику лечения?
Задача №110
Пациент С., 50 л. обратился в поликлинику с жалобами на боли в области грудной клетки, усиливающиеся при движении, легкий кашель без выделения мокроты, повышение температуры до 37,4°С головокружение, слабость. Жалобы появились 4 дня назад после переохлаждения. Рентгенологически в амбулаторных условиях была обнаружена свободная жидкость в правой плевральной полости около 200 мл в объеме.
Назначен амоксициллин/клавуланкат 1000 мг три раза в день, АЦЦ.
Состояние оставалось прежним, был госпитализирован.
При осмотре: Состояние средней тяжести. Одышка в покое с ЧД 30 в мин. Кожные покровы бледные. В легких перкуторно притупление легочного звука справа. Аускультативно - ослабленное дыхание в нижних отделах справа. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный, акцент 2 тона на легочной артерии. ЧСС - 150 в мин. АД 140/90 мм рт. ст. Проводилась терапия цефтриаксоном, азитромицином, флуимуцилом, диклофенаком, лазиксом.
Общий анализ крови: выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, D – димер: 1,2 мг/л,
ФЖЕЛ. Заключение: ЖЕЛ, вентиляционная способность легких, показатели бронхиальной проходимости в пределах нормы. Умеренные нарушения проходимости мелких бронхов.
Дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Заключение: на момент осмотра достоверных данных об остром тромбозе вен нижних конечностей не выявлено.
Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. Заключение: атеросклероз артерий нижних конечностей со стенозированием: справа ОБА
до 50%; ПБА на уровне средней трети бедра до 45%; слева ОБА до 35%. Кровоток в правой ПКА усилен.
ЭКГ:
УЗИ органов грудной клетки: в правой плевральной полости визуализируется свободная жидкость (100 мл).
 |
Рентгенография органов грудной клетки: в правой боковой проекции в заднебазальном сегменте справа определяется треугольной формы затемнение. Диффузное усиление, обогащение, уплотнение, деформация легочного рисунка. Плевродиафрагмальные, плевромедиастинальные спайки справа. Уплотнена междолевая плевра справа. Корни полнокровные, широкие, тяжистые. Границы сердца не расширены, талия сглажена, выбухание второй дуги по левому контуру сердечной тени.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз
2. Обоснуйте диагноз
3. Какие дополнительные инструментальные исследования необходимо провести
4. Составьте план лечения
5. Нуждается ли больной в диспансерном наблюдении?
Задача №111
Женщина Р. 65 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на нехватку воздуха, дискомфорт за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в нижнюю челюсть и левое плечо, потливость, страх смерти. Курильщица с 50-летним стажем, курит по пачке в день.
На протяжении 15 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД до 180 и 100 мм рт.ст., постоянно принимает лозап 100 мг в сут., бисопролол 5 мг в сут., целевых значений АД не достигает. В последние 2 года - загрудинная боль при физической нагрузке, ходьбе по ровной местности через 200 м, постоянная форма фибрилляции предсердий. Наследственный анамнез отягощен - отец скончался от инфаркта миокарда в 40 лет, у матери с 30 лет артериальная гипертония.
Состояние средней тяжести. Рост 158 см, вес 95 кг. Объем талии 120 см. Температура 37.3 ⁰С. Кожные покровы бледно-розовые, влажные. Отечность голеней и стоп. Перкуторно в легких - притупление легочного звука в нижних отделах с двух сторон. Аускультация легких – жесткое дыхание, в нижних долях обоих легких влажные мелкокалиберные хрипы. ЧДД 28/мин. Перкуторно границы относительной тупости сердца смещены на 2,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности неправильный, ЧСС 140 уд/мин, шумов нет. Артериальное давление 160/115. Sa (O2) 93%. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.
Клинический анализ крови:
RBC 4, 3×10¹²/л (3.9-4.7) WBC 11×10⁹ (4-9)
HGB 135 г/л (120-140) NEUT 70% (48-76)
MCV 85 фл (81-100) LYMPH 22 (18-40)
MCH 31 пг (27-34) MONO 5% (2-9)
MCHC 34, 8 г/дл. (32-36) EOS 3% (0-5)
PLT 280 тыс/мкл (150-400) BASO 0% (0-1)
Общий анализ мочи: относительная плотность 1018, белок 0,66, в мочевом осадке лейкоциты 2–4 в поле зрения, глюкоза 0.
Биохимический анализ крови: мочевая кислота – 0,68 ммоль/л; глюкоза – 10,8 ммоль/л; креатинин – 115 мкмоль/л;
Общий холестерин – 10 ммоль/л, Триглицериды 3,5 ммоль/л, ЛПНП 7 ммоль/л, ЛПВП 0,4 ммоль/л, ЛПОНП 1 ммоль/л,
ЭКГ: ритм фибрилляция предсердий, ЧСС 140/мин, Гипертрофия миокарда ЛЖ. Подъем сегмента ST в отведениях V2, V3, aVL.
Обзорная рентгенография ОГК в прямой проекции
Эхо-КГ ЧСС 140 уд/мин
Заключение: гипокинез базального и срединного сегментов нижней стенки. Умеренная гипертрофия стенок ЛЖ. Полости камер не расширены. Сократительная функция ЛЖ снижена. ФВ 38%. Начальные признаки диастолической дисфункции 1 типа. Раскрытие аортального клапана полное. Движение створок митрального клапана в норме. Признаков легочной гипертензии не выявлено. Перикард без особенностей
Вопросы:
1. Составьте предположительный диагноз
2. Оцените степень тяжести состояния пациентки
3. Дайте заключение по инструментально-лабораторным показателям.
4. Назначьте необходимое лечение
5. Составьте план лечения после выписки из стационара
Задача №112.
Пациент Н., 60 лет. Жалобы: на повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, отсутствие аппетита, сухой кашель, чувство заложенности в грудной клетки, одышку при физической нагрузке, неустойчивый стул.
Считает себя больным в течение недели, когда впервые отметил повышение температуры до 38,5С на фоне назойливого сухого кашля. Затем присоединился жидкий стул до 3-х раз в день. Самостоятельно принимал ибупрофен и иммодиум. Спустя 5 дней, на фоне сохраняющихся лихорадки, кашля и появившейся одышки, по рекомендации знакомого врача присоединил к терапии левофлоксацин. Положительного эффекта не наблюдалось, жалобы сохранялись. Вызвал скорую помощь. Доставлен в стационар.
В анамнезе: сахарный диабет 2 типа, ИБС: стенокардия 2 ФК; гипертоническая болезнь с стабильным уровнем АД 150/100 мм рт.ст. Постоянно принимает антигипертензивную (иАПФ, блокаторы кальциевых каналов), гипогликемическую терапию (метформин).
При осмотре в приёмном отделении: ЧДД 23 в мин. Участие грудной клетки в дыхании равномерное. Перкуторно с обеих сторон притупление легочного звука. При аускультации – участки ослабленного дыхания, хрипов нет, SрO2 94%. Границы относительной сердечной тупости увеличены кнаружи на 1 см от левой среднеключичной линии. Тоны приглушены, ритм сердечной деятельности правильный с ЧСС 100 уд. в мин., АД 130/80 мм рт. ст.
Общий анализ крови: лейкоциты – 9,27х109/л, гемоглобин 154, тромбоциты - 182х109/л, лимфоциты абс. - 0,35х109/л. СОЭ – 29 мм/ч. Остальные лабораторные параметры в пределах референсных значений.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 13,5 ммоль/л, ферритин - 717,8 мкг/л (норма 20-250), СРБ - 163,7 мг/л, АЛТ- 84 ед/л, АСТ - 121 ед/л, ЛДГ- 578 ед/л (норма 0-450). Фибриноген - 7,18 г/л (норма 1,8-4,0), Д-димер - 1994 (мкг/л), прокальцитонин ≤ 0,2 (норма менее 0,5).
Общий анализ мочи: белок 1,0, глюкоза – 5,6 (норма менее 0,5), кетоны 4+, кровь (эритроциты, гемоглобин, миоглобин) – 2+, уд.вес 1022.
КТ органов грудной клетки: КТ-картина типичных проявлений выраженной двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии. КТ-критерии тяжести – 13 баллов. Поражение легочной паренхимы – 52%.
Учитывая неспецифические жалобы пациента в период пандемии коронавирусной инфекции, был взят мазок из носа и зева на COVID-19 – в работе.
ЭКГ:
Вопросы:
1. Предположительный диагноз.
2. Обоснуйте, поставленный Вами диагноз.
3. Объём обязательного обследования.
4. Лечебная тактика. Критерии эффективности проводимой терапии.
5.На фоне проводимой терапии температура тела стойко нормализовалась, явлений интоксикации, ДН нет. Дальнейшая тактика ведения пациента.
Задача №113
Мужчина М., 57 лет, обратился в поликлинику с жалобами на сжимающие приступообразные боли за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую руку, возникающие при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице (1 пролёт), иногда в покое, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально через 2-3 минуты.
Из анамнеза известно, что впервые боли возникли 3 года назад. Для купирования болей принимает нитроглицерин.
Курит с 25 лет по 1,5-2 пачек в сутки, алкоголь употребляет умеренно. Из семейного анамнеза: мать умерла от сердечно - сосудистого заболевания.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6°С. Рост – 175 см, вес – 105 кг. ИМТ – 34,29 кг/м2. Объем талии - 110 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, чистые, нормальной влажности. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Перкуторно - смещение левой границы относительной тупости сердца влево на 1 см от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный, ЧСС – 82 уд/мин., АД – 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
общий холестерин 6.8 ммоль/л, ТГ 3,7 ммоль/л,
ЛПВП 0,9 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 4,2 ммоль/л. глюкоза натощак – 6,5 ммоль/л,
креатинин – 89 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) – 82 мл/мин.
Вопросы:
1. Составьте предв
