Настоящее состояние ( status preasens )

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ø ФИО больного: Пуговкин Сергей Петрович, 18 лет

Клинический диагноз:

Вторичный деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава справа (II-III стадии).

 

выполнил: студент     стоматологического факультета

5 курса 163-C группы

Шимановский Ярослав Игоревич.

 

Паспортная часть

 

Фамилия, имя, отчество: Никифоров Георгий Александрович

Пол: мужской

Национальность: русский

 

Возраст: 18 лет, 9 месяцев. Дата рождения: 31.01.2001

Домашний адрес: Воронежская обл., г. Борисоглебск, ул. Загородная, 59

 

Дата заболевания: врожденное

 

Кем направлен: Центральный институт травматологии и ортопедии гор.Москва.Поступил в плановом порядке

Дата поступления в клинику: 22.11.2020

 

Жалобы

При поступлении в стационар предъявлял жалобы на ассиметрию лица, ограниченное открывание рта, беспокойный сон.

Анамнез болезни ( Anamnes morbi)

Со слов пациента после выписки из роддома,на первой недели жизни, поставили диагноз стафилококковой инфекции. Находясь дома, на второй недели жизни ребенка температура тела несколько раз поднималась до 39 С, были экстренно направлены в инфекционную больницу города Борисоглебск, где была проведена терапия препаратом амикацин. Через две недели самочувствие улучшилось, пациент был выписан из больницы. Зубы прорезывались в бок. Мать отмечает, что длительное время ребенок не мог начать ходить, в детской поликлинике был поставлен диагноз: вывих тазобедренного сустава слева. Было произведено неудачное вправление, сустав оказался в «брюшной полости»,диагностировали паралич левой конечности. После длительного вытяжения и реабилитации пациент был поставлен на учет в поликлиники по месту жительства. В 2,5 года пациент открывал рот на 5 мм.. Был направлен в Центральный институт травматологии и ортопедии гор. Москвы., где было проведено полное обследование пациента и поставлен диагноз: остеомиелит проксимального отдела тазобедренного сустава слева, вторичный деформирующий остеоартроз ВНЧС.

Анамнез жизни ( Anamnesis vitae)

Родился 31.01.2001 У матери: 1 беременность. Протекала с осложнениями, гестоз 2ого триместра беременности. Роды в 38 недель, экстренное кесарево. Вес 3000г, рост 52см.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: острый гастрит, ОРВИ, бронхит,

Аллергологический анамнез не отягощен.

 

 

Исследование сосудов.

При осмотре и пальпации пульсации аорты в области яремной вырезки нет Пульсация на сонных, лучевых артериях и артериях стопы одинаковая с обеих сторон.
Пульс на лучевых артериях: синхронный на обеих руках, среднего напряжения и наполнения, быстрый, средней величины. Дефицита пульса нет. Частота пульса 62 в минуту. Сосудистая стенка эластичная.

Артериальное давление 110/60 мм рт. cт.

Дыхательная система:

  Жалобы отсутствуют.

Осмотр:

Дыхание через нос свободное. Гортань без изменений.

ЧДД – 18 в мин

Пальпация

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, не ослаблено.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук не изменен.

Аускультация

Дыхание везикулярное.

      

  Пищеварительная система:

Жалобы отсутствуют. Аппетит сохранен.

Осмотр:

Полость рта: влажный язык светло-розового цвета, трещин, язв нет.

Живот округлой формы, участвует в дыхании.

Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии отмечается тимпанический перкуторный звук разной степени выраженности. Признаков жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная, ориентировочная пальпация живота:

Живот безболезненный.

Субъективно: болей нет.

Объективно: Конфигурация суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных) не изменена.

Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости,

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Вторичный деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава справа.

 

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Инструментальные методы

1. Рентгенограмма грудной клетки

2. Томография ВНЧС

3. Телерентгенография головы в прямой проекции

4. Ортопантомография

План лечения

 

1. Хирургическое лечение: снятие эндопротеза, наложение компрессионно-дистракционного аппарата на тело нижней челюсти спарава.

2. Симптоматическое лечение

3.Консультация смежных специалистов (Челюстно-лицевого хирурга, Ортодонта,Психолога)

 

Результаты обследования

Данные дополнительных методов исследования

1.1 Общий анализ крови.

.

Параметр	Показатель	Норма
Hb	159	130-160*10­12 г/л.
Эритроциты	5,5	4-5*10­12/ л.
Цв.п.	84	0,85-1,5
Лейкоциты	7,3	4-9*10­9 л.
Нейтрофилы: ПЯ СГ	4 61	1-6% 47-72%
Эозинофилы	1	0,5-5%
Лимфоциты	34	19-37%
Моноциты	4,5	3-10%
СОЭ	4	2-10мм/ч

Заключение: показатели в пределах нормы

1.2 Биохимический анализ крови:

Общий белок: 75

Мочевина: 5,1

Креатинин: 70

Билирубин: 10,3

Заключение: биохимические показатели крови в норме.

1.3 Общий анализ мочи:

цвет – светло-желтый

реакция – кислая

белок – нет

сахар – нет

билирубин – нет

эритроциты - нет

лейкоциты – нет

Заключение: общий анализ мочи в норме.

3. Рентгенологическое исследование:

Томограмма ВНЧС: выявлено сглаживание суставного бугорка справа, мыщелковый отросток уплощен.

Окончательный диагноз

Вторичный деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава справа (II-III стадии).

 

Обоснование окончательного диагноза:

  Диагноз поставлен на основании:

1)жалоб: на ассиметрию лица, ограниченное открывание рта, беспокойный сон.

2)Anamnes morbi: на второй недели жизни ребенок перенес стафилококковую инфекцию,осложнением котой стал остеомиелит проксимального отдела тазобедренного сустава слева и  вторичный деформирующий остеоартроз внчс.

3)status localis: ассиметрия нижнего отдела лица: укорочение ветви и тела нижней челюсти справа, подбородок смещен вправо, контуры лица справа округлые; левая половина тела челюсти уплощена, мягкие ткани растянуты; ротовая щель располагается косо, угол рта слева смещен вниз.

4)Рентгенологического исследования: неравномерная непрерывная линия суставной щели и деформации мыщелкового отростка нижней челюсти справа.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Причиной заболевания послужила стафилококковая инфекция. Это следует из того, что пациент в возрасте 2 недель был помещен на лечение в инфекционную больницу, где был проведен курс антибактериальной терапии. Однако заболевание дало осложнения в виде остеомиелита проксимального отдела тазобедренного сустава. Гематогенным путем инфекция попала в ВНЧС справа, где развился вторичный деформирующий остеоартроз.

 

Дифференциальный диагноз.

При парезе лицевого нерва: отмечается маскообразность лица; нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка, снижение выделения слюны; невозможность полного смыкания губ.

При частичном фиброзном анкилозе: отмечаются соединительнотканные спайки между сочленяющимися поверхностями, поэтому на рентгенограмме суставные поверхности сохраняют правильную форму, размеры и непрерывность субхондрального коркового слоя кости.

При новообразовании мягких тканей: пальпаторно определяется уплотнение в толще щеки; на рентгенограмме не будет изменения костных структур нижней челюсти и ВНЧС.

 

План лечения.

1.Клинико-лабораторное обследование.

2.Рентгенологическое обследование.

3.Консультация ортодонта.

4.Хирургическое лечение-извлечение эндопротеза, фиксация компрессионно-дистракционного аппарата.

5.Симптоматическое лечение.

ПРОГНОЗ

Для жизни — благоприятный.

для трудоспособности — благоприятный.

для выздоровления — благоприятный.

                                                      Дневники

28.11.20.

 Жалобы: нет

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное, адекватное. Положение в постели активное. Выражение лица спокойное. 

Температура тела вечером 36,7 ⁰С.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые без патологии

Сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС=100 уд. в мин. ЧП 100 уд. в мин., умеренного наполнения и напряжения; симметричен на обеих руках; АД – 100 / 80 мм рт. ст.

ЧД=25/в мин. При пальпации грудная клетка безболезненная. Хрипы не выслушиваются.

Назначения:

Общий анализ мочи

Общий анализ крови

ОПТГ

Рентгенография верхней челюсти в прикус

ТРГ в боковой проекции

 

 

29.11.2020.

Жалобы: нет

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное, адекватное. Положение в постели активное. Выражение лица спокойное. 

Температура тела утром 36,5⁰С, вечером 36,7 ⁰С.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые без патологии

Сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС=100 уд. в мин. ЧП 100 уд. в мин., умеренного наполнения и напряжения; симметричен на обеих руках; АД – 110 / 79 мм рт. ст.

ЧД=24/в мин. При пальпации грудная клетка безболезненная. Хрипы не выслушиваются.

  Томограмма ВНЧС: выявлено сглаживание суставного бугорка справа, мыщелковый отросток уплощен.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ø ФИО больного: Пуговкин Сергей Петрович, 18 лет

Клинический диагноз:

Вторичный деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава справа (II-III стадии).

 

выполнил: студент     стоматологического факультета

5 курса 163-C группы

Шимановский Ярослав Игоревич.

 

Паспортная часть

 

Фамилия, имя, отчество: Никифоров Георгий Александрович

Пол: мужской

Национальность: русский

 

Возраст: 18 лет, 9 месяцев. Дата рождения: 31.01.2001

Домашний адрес: Воронежская обл., г. Борисоглебск, ул. Загородная, 59

 

Дата заболевания: врожденное

 

Кем направлен: Центральный институт травматологии и ортопедии гор.Москва.Поступил в плановом порядке

Дата поступления в клинику: 22.11.2020

 

Жалобы

При поступлении в стационар предъявлял жалобы на ассиметрию лица, ограниченное открывание рта, беспокойный сон.

Анамнез болезни ( Anamnes morbi)

Со слов пациента после выписки из роддома,на первой недели жизни, поставили диагноз стафилококковой инфекции. Находясь дома, на второй недели жизни ребенка температура тела несколько раз поднималась до 39 С, были экстренно направлены в инфекционную больницу города Борисоглебск, где была проведена терапия препаратом амикацин. Через две недели самочувствие улучшилось, пациент был выписан из больницы. Зубы прорезывались в бок. Мать отмечает, что длительное время ребенок не мог начать ходить, в детской поликлинике был поставлен диагноз: вывих тазобедренного сустава слева. Было произведено неудачное вправление, сустав оказался в «брюшной полости»,диагностировали паралич левой конечности. После длительного вытяжения и реабилитации пациент был поставлен на учет в поликлиники по месту жительства. В 2,5 года пациент открывал рот на 5 мм.. Был направлен в Центральный институт травматологии и ортопедии гор. Москвы., где было проведено полное обследование пациента и поставлен диагноз: остеомиелит проксимального отдела тазобедренного сустава слева, вторичный деформирующий остеоартроз ВНЧС.

Анамнез жизни ( Anamnesis vitae)

Родился 31.01.2001 У матери: 1 беременность. Протекала с осложнениями, гестоз 2ого триместра беременности. Роды в 38 недель, экстренное кесарево. Вес 3000г, рост 52см.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: острый гастрит, ОРВИ, бронхит,

Аллергологический анамнез не отягощен.

 

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PREASENS)

Общее состояние больной: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больной: активное

Конституция: нормостеническая

Рост: 165см

Вес: 70 кг

Температура тела: 36 ͦ С

Осмотр лица: выражение лицаспокойное, патологической маски не выявлено,форма носаправильная. Отмечается ассиметрия нижнего отдела лица: выявлено укорочение ветви и тела нижней челюсти справа, подбородок смещен вправо, контуры лица справа округлые. Левая половина тела челюсти уплощена, мягкие ткани растянуты. Ротовая щель располагается косо, угол рта слева смещен вниз.

 Осмотр глаз и век: отечности, темной окраски век, птоза не выявлено. Ширина глазной щели не изменена. Экзофтальма, энофтальма не выявлено. Конъюнктивы бледно-розовые, склеры белые. Сосуды склер не расширены. Зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена.

Кожные покровы: Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета. Тургор и эластичность кожи сохранены. На боковой поверхности шеи справа, отступя от края тела ветви нижней челюсти 2 см, имеется рубец длинной 8 см. Пигментация и депигментация кожи, пятна, лихорадочные высыпания, сыпь, кровоизлияния не выявлены. Видимых опухолей нет. Трофических изменений нет. Ногти правильной формы, розовые. Исчерченности и повышенной ломкости не выявлено.

Видимые слизистые оболочки: Видимые слизистые оболочки - бледно-розового цвета, достаточно увлажнены, патологических изменений нет, сосудистый рисунок не выражен.

Подкожная клетчатка: Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена. Отеков на момент осмотра не обнаружено.

Периферические лимфатические узлы: При пальпации затылочные, околоушные, нижнечелюстные, задние и передние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат: Степень развития мышц умеренная, тонус сохранён. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено. Тремора, паралича, парезов не выявлено. Форма костей правильная. Выявлено укорочение левой ноги на 2 см.. Форма височно-нижнечелюстного сустава изменена, отмечается открывание рта до 4 см., движения в сагиттальной и трансверсальных плоскостях незначительные. Остальные суставы правильной конфигурации, болезненности при пальпации и при движении не отмечается. Хруст и флюктуация отсутствуют. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен в полном объеме. Цвет кожных покровов в области суставов не изменён.Отмечается искривление шейного отдела позвоночника.

 

  Система органов кровообращения:

Жалобы: отсутствуют.

Осмотр шеи: шейные сосуды не изменены, выбуханий и патологических пульсаций не отмечается. В области сердца патологических изменений не отмечается. Границы сердца соответствуют возрасту. Тоны отчетливые.

Исследование сосудов.

При осмотре и пальпации пульсации аорты в области яремной вырезки нет Пульсация на сонных, лучевых артериях и артериях стопы одинаковая с обеих сторон.
Пульс на лучевых артериях: синхронный на обеих руках, среднего напряжения и наполнения, быстрый, средней величины. Дефицита пульса нет. Частота пульса 62 в минуту. Сосудистая стенка эластичная.

Артериальное давление 110/60 мм рт. cт.

Дыхательная система:

  Жалобы отсутствуют.

Осмотр:

Дыхание через нос свободное. Гортань без изменений.

ЧДД – 18 в мин

Пальпация

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, не ослаблено.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук не изменен.

Аускультация

Дыхание везикулярное.

      

  Пищеварительная система:

Жалобы отсутствуют. Аппетит сохранен.

Осмотр:

Полость рта: влажный язык светло-розового цвета, трещин, язв нет.

Живот округлой формы, участвует в дыхании.

Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии отмечается тимпанический перкуторный звук разной степени выраженности. Признаков жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная, ориентировочная пальпация живота:

Живот безболезненный.