Способности понимать значение

СВОИХ ДЕЙСТВИЙ И РУКОВОДИТЬ ИМИ У ЛИЦ,

СТРАДАЮЩИХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Е. В. Королева, Н. К. Харитонова, А. В. Мишин

Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе в отношении наиболее распространенных катего­рий дел — признания лица недееспособным и признания сделки недействительной — основывается на оценке соот­ношения юридического и медицинского критериев. Меди­цинский критерий дееспособности в соответствии со ст.29 ГК РФ представлен в законе в общей форме как психичес­кое расстройство. В ст. 177 ГК РФ медицинский критерий не уточнен, указано лишь "состояние" лица, однако, как показывает судебно-психиатрическая практика, при про­изводстве экспертизы оценке подлежат составляющие его проявления психического расстройства. Юридический кри­терий категорий дееспособности и сделкоспособности ана­логичен, однако предполагает различные уровни сохран­ности психической деятельности. Общими для критериев, определяющих неспособность понимать значение своих дей­ствий и руководить ими, является нарушение критических функций и адаптационных возможностей, отражающееся на регуляции социальной и правовой деятельности. Сохран­ность дееспособности предполагает способность к осущест­влению повседневной деятельности с самостоятельным раз­решением насущных социальных и бытовых проблем, при этом уровень социального функционирования может быть снижен. Способность заключать сделки предполагает воз­можность осуществления конкретных юридически значи­мых действий, понимание не только внешней, но и внут­ренней сути заключаемых сделок, их юридических и со­циальных последствий. Таким образом, вынесение эксперт­ного решения осуществляется путем сопоставления клини­ческой картины психопатологических расстройств, состав-

ляющих медицинский критерий дееспособности и сделко­способности, с различными компонентами юридического критерия - интеллектуальным и волевым.

Диагноз шизофренического процесса в судебно-психи-атрической практике зачастую приводит к необоснованно­му ограничению прав психически больных лиц. Иногда сам по себе факт установления диагноза "Шизофрения", без уточнения формы и стадии течения заболевания, расцени­вается как наличие тяжелого хронического психического расстройства, предопределяющего экспертное заключение о неспособности понимать значение своих действий и ру­ководить ими. Б.В. Шостакович (1990), отмечая необходи­мость дифференцированного подхода к экспертной оценке психических расстройств у лиц, страдающих шизофрени­ей, подчеркивал, что патерналистский подход может про­являться опекой, которая навязывается сверху, становится обязательной и нередко обременительной для объекта по­печения. Автор указывал, что до введения нового законо­дательства врач-психиатр решал, по существу, все соци­альные вопросы больного, полагая и будучи искренне убе­жденным в том, что он имеет на это право, так как луч­ше понимает нужды больного. Эти установки под лозун­гом "гуманизации", заботы о благе больного глубоко вне­дрились в сознание психиатров. Современное законодатель­ство о правовом положении лиц, страдающих шизофрени­ей, дает широкие возможности для защиты их интересов с отказом от жесткой патерналистской модели взаимоотно­шения врача-психиатра и больного и повышением ответст­венности больных шизофренией за свое поведение (Тихо-ненко В.А., Иванюшкин А.Я., Шишков С.Н., 2001). Зна­ние лицами с психическими расстройствами того, что они могут быть ответственными за свои поступки, в граждан­ском процессе чрезвычайно важно, поскольку формирует У них чувство правовой ответственности и понимание, что они обладают равными правами с остальными людьми (Irwin N., 1985). G. Szmukler и F. Holloway (2000) отмечали, что У лиц с психическими расстройствами презумпция способ­ности принимать решения может быть ограничена по пси­хическому состоянию только в связи с необходимостью за-

 

120

121

щиты их интересов. В научных трудах М. Muijen, J. Connelly et al. (1992), Т. Middelboe (1997), P. Appelbaum (1998) ука­зывается, что у лиц, страдающих шизофренией, разреше­ние социальных вопросов, выписка из стационара и ока­зание амбулаторной помощи резко повышают качество жиз­ни и уровень психосоциального функционирования. Под­черкивается, что наличие психических расстройств не все­гда сказывается на способности лица принимать решение в правовой ситуации, она зависит от степени их выражен­ности.

Критерии способности лица быть ответственным за свое правовое поведение в уголовном и гражданском процессах разрабатывались в ряде научных работ. По мнению Ф.В. Кондратьева и С.Н. Осколковой (1997), шизофрения как хроническая болезнь не содержит в себе признаков фаталь­ной прогредиентности, исключающей возможность выздо­ровления, она не всегда соответствует пониманию сущно­сти понимания психоза как состояния, предопределяюще­го единство юридического и медицинского критериев. По данным Я.М. Середенко (1991) и З.Г. Абдурагимова (1999), формирование длительных ремиссий, в структуре которых не выявляется каких-либо расстройств шизофренического спектра, а только признаки личностной дисгармонии, оп­ределяет высокий уровень социальной адаптации больных. В этом случае у них после перенесенного приступа ши­зофрении восстанавливается способность к социально-тру­довой адаптации, профессиональному росту, они хорошо приспособлены к жизни, ориентированы в практических вопросах, проявляют заботу о своих родных, адекватно реа­гируют на возникшие трудные обстоятельства. Развитие у больных психологически понятных ситуационных реакций, на фоне неглубокой астенизации личности, не препятст­вует их способности устанавливать и поддерживать соци­альные контакты, ориентироваться в жизненных ситуаци­ях, в достаточной мере контролировать свои поступки и предвидеть их последствия. В научной работе В.B. Ванды-ша-Бубко с соавт. (2007) подчеркивается, что при оценке качества ремиссии у больных шизофренией основной за­дачей является анализ совокупности клинических, психо-

логических и социальных факторов. Авторы указывают на важность оценки не только специфических нарушений мышления, изменений в структуре личности и эмоциональ­но-волевой сфере, но и внутренних ресурсов для эффек­тивной осознанной и волевой регуляции поведения, спо­собности субъекта действовать и соизмерять свои поступ­ки с объективными условиями ситуации и базовыми мо­ральными ценностями. Схожие факторы имеют значение и при проведении судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе.

Недоучет указанных обстоятельств и необоснованное применение патерналистского подхода психиатрами в от­ношении лиц, страдающих шизофренией, не только огра­ничивают их свободное волеизъявление и возможность реа-лизовывать свои имущественные права с учетом реально сложившейся ситуации, но и приводит к нарушению со­циального функционирования и утяжелению течения пси­хического расстройства в психотравмирующей ситуации.

В качестве примера может быть приведена повторная ам­булаторная судебно-психиатрическая экспертиза в отношении С, 1943 г. р., проведенная в ГНЦССП им. В.П. Сербского, в граж­данском деле по иску сестры С, являющейся его опекуном, к его бывшей жене о признании недействительными договора пе­редачи квартиры в собственность и свидетельства о регистра­ции права от 2 февраля и 15 мая 2002 г. На разрешение экспер­тов поставлены следующие вопросы: 1. Страдал ли С. каким-либо психическим заболеванием или расстройством нервной деятель­ности 7 февраля и 15 мая 2002 года? 2. Мог ли С. в силу своего психического состояния понимать значение своих действий и руководить ими 7 февраля и 15 мая 2002 года?

О подэкспертном известно, что он с детства по характеру был малообщительный, застенчивый, много занимался спор­том. В школу был определен с 8 лет, с учебой справлялся удов­летворительно. В возрасте 16 лет впервые был госпитализиро­ван в психиатрическую больницу, ему был постановлен диаг­ноз: "Шизофрения". В тот период у него возникло ощущение, что "в нем и вокруг него все изменилось": изменились лица, природа стала "как неживая". Был растерянный, раздражитель­ный, не мог ни на чем сосредоточиться, казалось, что в го­лове пусто, слышал неясный шепот. Считал, что окружающие

 

122

123

над ним смеются, отворачиваются, плохо спал ночью. На фоне терапии состояние быстро улучшилось, продолжал учебу в школе, окончил 10 классов с хорошими отметками, поступил в институт транспортного машиностроения. Повторно находил­ся на лечении в психиатрической больнице с 01.11 по 17.12.66, был доставлен туда матерью, по словам которой на фоне боль­шой нагрузки в институте перестал спать, был возбужден. Он охотно вступал в беседу, много говорил, легко переходил с од­ной темы на другую, отвлекался. Состояние улучшилось в пер­вые дни пребывания в больнице, стал заметно спокойнее, улуч­шился сон, рассказал, что раньше были галлюцинации, видел "человекоподобные, абстрактные видения", думал о дельфи­нах, сравнивал их мозг с мозгом человека. Ему был поставлен диагноз: "Гипоманиакальный синдром. Шизофрения". В после­дующем С. оставил учебу в институте, работал слесарем, раз­норабочим. В возрасте 25 лет женился, родился сын, отноше­ния в семье были хорошие. С 29.04 по 01.06.68 он находился на лечении в психиатрической больнице с диагнозом: "Шизофре­ния, простая форма". Указано, что перед госпитализацией у него нарушились сон, аппетит, ухудшилось настроение, поя­вилось ощущение, что болезнь может повториться. При посту­плении он сообщил, что после того, как прочитал в журнале об активизации Солнца и о том, что люди со слабой нервной системой заболевают от этого, решил лечь в больницу, испы­тывал тревогу. В отделении состояние быстро нормализовалось, говорил, что хочет выписаться, чтобы помогать жене, рабо­тать. В удовлетворительном состоянии был выписан из стацио­нара. В последующем продолжал работать, с женой отноше­ния были хорошие. В 1977 г. был вновь госпитализирован в пси­хиатрическую больницу после того, как жена заявила: она ви­дит, что он больной и не будет с ним жить. Ему был постав­лен диагноз: "Шизофрения, параноидная форма. Непрерывно прогредиентный тип течения". В истории болезни указано, что С. депрессивен, астенизирован, жалуется на отсутствие аппе­тита и плохое общее самочувствие. На фоне терапии в первые дни пребывания в отделении состояние С. нормализовалось, он был выписан и переехал к родителям, продолжал работать мон­тером. С 1990 г. С. постоянно работал на предприятии электро­слесарем, вплоть до увольнения в 2005 г., по месту работы ха­рактеризовался положительно. В 1985 г. С. заключил брак с С. (от­ветчицей по настоящему делу), отношения в семье были хо­рошими. С 22.05 по 04.06.90 С. находился на лечении в психиат­рической больнице с диагнозом "Шизофрения, состояние не-

стойкой ремиссии, астенодепрессивный синдром". Поступле­нию предшествовали конфликты в семье с женой и падчери­цей. В отделении охотно вступал в беседу, держался коррект­но, фон настроения был снижен, переживал о случившемся. Мышление несколько аморфное, непоследовательное, скло­нен к бесплодному рассуждательству, анализу своей прошлой жизни. Эмоциональные реакции были тусклые. В период пребы­вания в стационаре подчинялся режиму, был спокоен, мало­общителен. В удовлетворительном состоянии был выписан из стационара. Взаимоотношения в семье нормализовались. В пе­риод с 02.11 по 20.12.93 С. вновь поступил на лечение в психиат­рическую больницу с диагнозом "Шизофрения параноидная, приступообразно-прогредиентное течение, гипоманиакальный синдром". Со слов жены, его состояние ухудшилось в течение последней недели: нарушился сон, он строил нереальные пла­ны по предпринимательской деятельности. Фон настроения был несколько приподнят. Охотно вступал в беседу, с охваченно­стью рассказывал о своем проекте, был расторможен, мане­рен, от смеха переходил к слезам. В последующем состояние мужа улучшилось, он стал спокоен, упорядочен, охотно всту­пал в беседу, реально оценивал свои возможности. Указывалось, что при выписке С. понимал, что у него было болезненное со­стояние. В последующем С. находился на лечении в психиатри­ческом стационаре с 21.02 по 28.04.97 с диагнозом "Шизофре­ния, параноидная приступообразное течение, маниакальный синдром". Был доставлен бригадой "скорой помощи" по вызо­ву жены из-за ухудшения психического состояния после кон­фликтов в семье и употребления алкогольных напитков. Эмо­ционально был неадекватен, временами беспричинно смеял­ся, говорил, что он много думал о Космосе, его беспокоят "озоновые дыры". В период пребывания в стационаре первое время был словоохотлив, быстро переходил с одной темы на другую. Мышление ускоренное, с элементами резонерства, речь витиеватая. Фон настроения приподнят. На фоне лечения С. стал спокойнее, упорядоченнее в поведении. Выписан из стациона­ра в удовлетворительном состоянии. Как следует из материа­лов гражданского дела, С. и его жена 07.02.02 обратились с за­явлением о передаче в индивидуальную собственность занимае­мой квартиры. С. написал заявление, в котором указал, что про­сит не включать его в число участников общей собственности приватизируемого жилого помещения, правообладателем квар­тиры стала его жена. 15.05.02 был оформлен договор о передаче квартиры в собственность. С. продолжал проживать с женой, их

 

124

125

отношения были хорошими, по месту жительства он характе­ризовался положительно. С октября 2003 г. С. стал пенсионером по возрасту, однако продолжал работать, ему было присвоено звание "Ветеран труда". С августа 2004 г. отношения С. с женой ухудшились, она стала настаивать на расторжении брака, так как хотела вступить в брак с другим мужчиной. После растор­жения брака С. стал жить у родственников. С. находился на ле­чении с 05 по 24.09.04 в психиатрической больнице с диагнозом "Шизофрения параноидная, приступообразно-прогредиентный тип течения". Доставлен в больницу в сопровождении родствен­ников, по словам которых он в течение двух недель не спал, по ночам переставлял мебель, то плакал, то пел, постоянно что-то говорил. Было отмечено, что он держался корректно, несколько манерно. Мышление было в обычном темпе, об­стоятельное. Подолгу рассуждал о Космосе, говорил о метео­ритах, космических кораблях, спутниках Марса и т.п. Был эмо­ционально лабилен, настроение менялось от эйфории до суб­депрессии. Память, внимание и интеллект не нарушены. В пер­вые дни пребывания в отделении был подвижен, многоречив, суетлив. В последующем на фоне терапии стал значительно спо­койнее, вел себя упорядоченно. После выписки из стационара уволился с работы, имел случайные заработки. Решением МСЭК 05.04.05 С. был признан инвалидом II группы по психическому заболеванию. Отношения с родственниками были конфликтны­ми, так как С. не имел собственной квартиры. 25 июля 2005 г. брат С. обратился в суд с заявлением, в котором просил при­знать своего брата недееспособным, так как он лечился и на­блюдался у психиатров, не может понимать значение своих дей­ствий и руководить ими. По данному делу была проведена ам­булаторная судебно-психиатрическая экспертиза, по заключе­нию которой у С. имеется психическое расстройство в форме шизофрении. Было установлено, что он может понимать зна­чение своих действий и руководить ими в связи с тем, что в настоящее время у него отсутствуют значительные личност­ные изменения и обострения психического заболевания. Опре­делением суда в отношении С. была назначена повторная ста­ционарная судебно-психиатрическая экспертиза, так как выводы экспертов вызывали сомнение, учитывая то, что С. неоднократ­но лечился в психиатрических больницах и страдает шизофре­нией в течение длительного времени. При стационарном осви­детельствовании С. был ориентирован всесторонне правильно, доступен контакту. В беседе был отвлекаем, рассуждал о том, что "построит сам себе дом и будет в нем жить". Уверял, что

способен трудоустроиться и зарабатьгвать себе на жизнь. Не ис­ключал, что сможет устроить свою личную жизнь. Бреда, об­манов восприятия не выявлено. Фон настроения был неустой­чив, менялся в зависимости от направления беседы, эмоцио­нально С. был уплощен. Его планы на будущее были расцене­ны комиссией как ирреальные. Комиссия пришла к заключе­нию, что С. страдает хроническим психическим расстройством в форме шизофрении и имеющиеся у него изменения психики выражены столь значительно, что лишают его способности понимать значение своих действий и руководить ими. Решени­ем суда от 25 июля 2005 г. С. был признан недееспособным, опе­куном назначена его сестра, которая обратилась в суд с иско­вым заявлением в интересах С. к его бывшей жене. В заявлении сестра подэкспертного просила признать недействительными до­говор передачи квартиры в собственность и свидетельство о ре­гистрации права от 2 февраля и 15 мая 2002, так как С. в тот период страдал психическим расстройством и не мог понимать значение своих действий и руководить ими. С 14.11.05 С. стал ра­ботать дворником, зарекомендовал себя добросовестным, ис­полнительным работником. По настоянию опекуна С. был уво­лен с работы, с 11.01 по 3.05.06 находился на лечении с в пси­хиатрической больнице с диагнозом "Шизофрения, параноид­ная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения. Пси-хопатоподобный синдром". Отмечалось, что у него ясное соз­нание, он правильно ориентирован в месте, времени и собст­венной личности. Настроение ровное. Мышление резонерское. Острой психотической симптоматики не выявлялось. В после­дующем состояние С. расценивалось врачами как удовлетвори­тельное, он был выписан из отделения в сопровождении род­ственников. В судебных заседаниях были даны показания, ха­рактеризовавшие С. Брат С. отметил, что тот легко поддается уговорам, авторитетными для него являются родители, жена и начальник на работе, он слушается их беспрекословно. От­метил также, что на работе не знали о наличии у него психи­ческого заболевания. Ответчик (бывшая жена С.) показала, что все необходимые документы для приватизации С. собирал са­мостоятельно. Пояснила, что разошлась с С, так как решила выйти замуж за другого человека. Указала также, что приступы у С. проявлялись в том, что у него нарушался сон и пропадал аппетит, она обращалась к помощи врачей. Подчеркнула, что таких перепадов настроения, которые отмечались у него в по­следний год, раньше не было. Из показаний соседей следует: они не знали, что С. страдает психическим заболеванием, у него

 

126

127

не было конфликтов с женой, он вел себя как обычный чело­век, очень любил детей. Со слов сослуживцев, С. - очень хо-роший слесарь, всегда был очень спокойным, добрым, отзыв­чивым, общительным, "никаких фантазий, нереальных идей' он не высказывал". После увольнения он приходил на бывшую работу, при этом выглядел плохо, говорил, что ему негде жить, брат, сестра и мать гонят его, вся пенсия находится у сестры. Отмечали также, что документы на приватизацию квар­тиры С. оформлял сам, говорил, что квартира досталась его жене по справедливости. Также в показаниях сослуживцев было отмечено, что С. был спокойным, положительным и отзывчи­вым человеком. Однако, по мнению свидетелей, в последние годы у него были перемены в настроении, он шутил необыч­но, иногда в общем разговоре произносил неуместные фразы, мог слишком громко разговаривать, бурно жестикулировать. Оп­ределением суда в отношении С. была назначена стационарная судебно-психиатрическая экспертиза. При освидетельствовании С. был правильно ориентирован, доступен контакту. Сообщил, что на момент приватизации отношения с супругой были хо­рошие. В тот период не мог и предположить, что он когда-либо окажется без жилья. Отказом от участия в приватизации хотел лишний раз доказать жене и падчерице, что он их очень лю­бит и доверяет им. Утверждал, что если с него снимут опеку, сможет легко трудоустроиться на хорошую высокооплачивае­мую работу. Мышление обстоятельное, с элементами парало-гики. Эмоциональные проявления лабильны. Бреда, обманов вос­приятия не выявлялось. Критические способности расценены как существенно сниженные. Комиссия пришла к заключению, что в период заключения сделки 07.02.02, несмотря на доста­точную трудоспособность, упорядоченность поведения, в связи с имеющимся у подэкспертного хроническим психическим рас­стройством в форме шизофрении он не мог понимать значе­ние своих действий и руководить ими. В связи с тем, что за­ключение экспертов противоречит другим доказательствам по делу и показаниям свидетелей, определением суда в отноше­нии С. была назначена повторная судебно-психиатрическая экс­пертиза. При обследовании в Центре отмечено, что у С. мими­ческие реакции живые, в целом адекватные, жестикуляция ес­тественная, он аккуратно одет, выглядит опрятно. Понимал цель экспертизы, был обеспокоен исходом гражданского дела. В беседу вступал охотно, был доступен продуктивному контакту. Анамнестические сведения сообщал подробно, достаточно по­следовательно. Имевшие место в прошлом психопатологические

переживания не скрывал, относился к ним с достаточной кри­тикой. Рассказывал, что обострения психического расстройства обычно возникали после переутомления, употребления алко­гольных напитков, конфликтов. Проявлялись тем, что он ста­новился возбужденным, не спал по ночам. Подчеркивает, что всегда искал помощи у врачей, на фоне приема лекарственных препаратов эти состояния быстро проходили. Характеризовал себя веселым, общительным, говорил, что легко сходился с людьми. С теплотой отзывался о своей жене (ответчицей по на­стоящему делу), развод с ней объяснял тем, что она стала встречаться с другим мужчиной, с которым впоследствии за­ключила брак. Сообщал, что в настоящее время повторный брак его супруги расторгнут, он поддерживает с ней отноше­ния, надеется, что в последующем будет жить с ней. Подроб­но рассказывал о том, как работал слесарем, подчеркивал, что работа всегда ему нравилась, у него никогда не было конфлик­тов с сослуживцами, они вместе проводили время, отмечали праздники. С обидой говорил о своих родственниках, тяжело переживал тот факт, что был лишен дееопособности, называл это "гражданской смертью", так как не может теперь трудо­устроиться, распоряжаться своей пенсией, живет на даче в пло­хих условиях, не имеет денег, вынужден питаться тем, что ему привозят родственники. Отмечал, что очень скучает без рабо­ты, без общения, иногда подрабатывает на соседних дачах. Строил реальные планы по восстановлению дееспособности, не скрывал, что намерен обратиться в прокуратуру. Понимал, что не сможет работать на прежнем месте, но говорил, что был бы доволен и неквалифицированной работой, лишь бы иметь возможность распоряжаться своими деньгами. Подэкс-пертный хорошо ориентирован в сути гражданского дела. Рас­сказывал, что спорная квартира досталась ответчице в резуль­тате родственных обменов, однако изначально у нее тоже было жилье. Говорил, что отказался от своей доли при приватизации квартиры по согласию с ответчицей, при подписании заявле­ния хорошо понимал, что делал. В настоящее время не сожа­леет об этом, тяжело переживает лишь факт лишения дееспо­собности. Мышление не всегда последовательное, обстоятель­ное. Эмоциональные реакции в целом адекватные, несколько однообразные. Критические и прогностические функции в це­лом сохранены.

Комиссия пришла к заключению, что С. страдает психичес­ким расстройством в форме приступообразной шизофрении (F25.21). Течение заболевания характеризовалось кратковремен-

 

128

129

ными, хорошо поддающимися терапии психотическими состоя­ниями с преобладанием аффективного компонента, их возник­новение часто было связано с психогенными и экзогенными факторами (употребление алкоголя). Ремиссии отличались про­должительностью и высоким качеством, их клиническая кар­тина характеризовалась некоторыми личностными изменения­ми и невыраженными ассоциативными нарушениями с сохран­ностью адаптационных возможностей, критических функций, достаточного уровня социального функционирования. В юри­дически значимый период 7 февраля и 15 мая 2002 г. у С. отме­чалось состояние ремиссии, которая проявлялась невыражен­ными нарушениями мышления и эмоциональной сферы, ха­рактеризовалось сохранностью адаптационных возможностей (проживал в семье, был трудоустроен), критических и прогнос­тических функции. При заключении сделки он был способен к адекватному целеполаганию (заключил сделку по реально-бы­товым мотивам, после согласования с женой), понимал юри­дическую суть и социально-правовые последствия сделки (был убежден, что квартира должна принадлежать его жене), при­нимал активное участие в ее осуществлении. Поэтому в инте­ресующий суд период его волеизъявление было свободным, он мог понимать значение своих действий и руководить ими.

Таким образом, в данном случае течение шизофрени­ческого процесса было благоприятным, имевшиеся психо­патологические расстройства не определяли в целом пове­дения С, не нарушали его способности к трудовой дея­тельности, взаимоотношения с близкими людьми опреде­лялись реальными непатологическими мотивами. В основу предыдущего экспертного решения о неспособности С. по­нимать значение своих действий и руководить ими был положен лишь факт установления диагноза "Шизофрения", а также данные о повторных госпитализациях в психиат­рические больницы, без учета выраженности имевшихся психопатологических расстройств. Необоснованное лишение С. дееспособности и наложение опеки, а также признание недействительным договора приватизации явились выражен­ным психотравмирующим фактором, который привел к утя­желению течения психического расстройства и резкому на­рушению уровня социального функционирования.

Литература

Абдурагимова З.Г. Дифференцированная судебно-психиатрическая оценка больных шизофренией в состоянии ремиссии: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1999. -19 с.

Середенко Я.М. Динамика длительных ремиссий у больных при­ступообразной шизофренией (судебно-психиатрический аспект): Ав­тореф. дис.... канд. мед. наук. — М, 1991.- 25 с.

Тихоненко В.A., Иванюшкин А.Я., Шишков С.Н. Психиатрия, этика и право. Руководство по социальной психиатрии. — М., 2001. — С.51-73.

Шостакович Б.B. Патернализм и его роль в современной психи­атрии. Социально-правовые аспекты психиатрической помощи. — М., 1990. - С.63-69.

Appelbaum P.S. Missing the Boat: Competence and Concent in Psy­chiatric Research // The American Journal of Psychiatry. Vol. 155, N.11, November, 1998. P. 1486-1488.

Szmukler G. and Holloway F. Reform of the Mental Health Act. Health or safety? // British Journal of Psychiatry (2000). 176, May. P. 414-420.

 

130

131

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЛИЦА,

СОВЕРШИВШЕГО ПРАВОНАРУШЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Н. В. Лазько, И. П. Мамонова, М. Г. Алексеева

Судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) лиц, по­лучивших черепно-мозговую травму (ЧМТ) либо в кри­минальной ситуации, либо непосредственно перед таковой, является одним из наиболее сложных и трудоемких ее ви­дов. В подобных случаях решение поставленных перед су­дебными психиатрами задач, оценка возможности таких лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, правильно восприни­мать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания требуют скрупулезного и детали­зированного исследования материалов уголовного дела в сопоставлении с данными медицинской документации и результатами клинической беседы. Как показывает прак­тический опыт, наиболее значимыми расстройствами в кли­нической картине острого периода ЧМТ являются расстрой­ства сознания и мнестические нарушения, поскольку они непосредственно влияют на восприятие событий криминаль­ной ситуации и последующее их воспроизведение. Особен­ности клинических проявлений ЧМТ изучены многочис­ленными отечественными и зарубежными исследователями, в том числе и в последние десятилетия (Коновалов А.Н., Васин Н.Д., Лихтерман Л.Б. и соавт., 1986; Белов В.П., 1988; Доброхотова Т.А., 1994; Штульман Д.Р., Яхно Н.Н., 1997; Casson I.-R., Siegel О. et al., 1984). К настоящему вре­мени вопросы методологии СПЭ лиц, получивших ЧМТ в криминальной ситуации, довольно подробно отражены в специальной литературе, преимущественно посвященной освидетельствованию потерпевших (Печерникова Т.П. и со­авт., 1993; Лазько Н.В., 1996; Смирнова Т.А. и соавт., 2000, 2002). Представленный случай интересен тем, что, с одной стороны, демонстрирует особенности экспертной оценки

психического состояния подозреваемого, получившего ЧМТ незадолго до криминальной ситуации, а с другой — пока­зывает, как вынесение данного экспертного решения кос­венно влияет на оптимизацию судебно-следственного про­цесса.

Подэкспертный А., 1977 г. р., подозреваемый в совершении попытки кражи, в 2006 г. направлен на комплексную судебную психолого-психиатрическую экспертизу в ГНЦССП им. В.П. Сербского. Из материалов уголовного дела, медицинской доку­ментации, со слов подэкспертного известно следующее. Наслед­ственность психическими заболеваниями не отягощена. Сведе­ния о течении беременности и родов у матери подэкспертного не представлены. В дошкольном возрасте перенес эпидемичес­кий паротит, ветряную оспу, пневмонию, травму головы без потери сознания, вирусный гепатит типа "В". До 9-летнего воз­раста получал лечение в условиях психоневрологического са­натория по поводу энуреза. По характеру формировался доб­рым, веселым, отзывчивым, ответственным. В общеобразова­тельную школу поступил в 6 лет, до 8-го класса учился хоро­шо, в последующем при смене школы успеваемость немного снизилась, в 10-ом и 11-ом классах обучался в вечерней шко­ле, грубых нарушений дисциплины не допускал. Закончил 11 классов и ПТУ по специальности автослесарь. В дальнейшем работал автослесарем, сотрудником военизированной охраны. В 1998 г. женился, от брака имеет сына 1999 г. р.; по семейным обстоятельствам в армию соответственно возрасту не призы­вался. В 2000 г. по направлению медкомиссии райвоенкомата находился на обследовании в соматических больницах, где были определены ограничения к прохождению военной служ­бы в связи с выявленными хроническим пиелонефритом, про­лапсом митрального клапана. Работал техником по наладке обо­рудования, закончил водительские курсы. В 2000 г. был осуж­ден за грабеж на 3 года лишения свободы условно, в 2001 г. по­сле совместного распития алкогольных напитков причинил те­лесные повреждения жене, был осужден на 6 лет лишения свободы с присоединением 0,5 года неотбытого срока по пре­дыдущей судимости. В 2001 г. брак подэкспертного был расторг­нут. Находясь в местах лишения свободы, А. нарушений режи­ма содержания не допускал, был освобожден в феврале 2005 г. условно-досрочно. В последующем работал водителем-экспеди­тором, водителем на станции скорой медицинской помощи, с мая 2006 г. занимался частным извозом. На учете в психоневро-

 

132

133

логическом и наркологическом диспансерах не состоит. По мес­ту жительства жалоб на его поведение не поступало. 15.10.06 око­ло 3 часов утра А., управляя автомашиной, совершил ДТП, получил травму головы с потерей сознания. Был доставлен в НИИ СМП им. Н.В. Склифосовского, после обработки раны на лбу был отпущен домой. 16.10.06 состояние А. ухудшилось: уси-лились координаторные нарушения, появилось онемение в паль­цах рук, поведение было неадекватным. Родителями был достав­лен в травматологический пункт, откуда 16.10.06 в 11 ч был ста-ционирован в городскую клиническую больницу № 7. При осмотре в приемном отделении состояние его было расценено как сред­ней тяжести, артериальное давление — 135/80 мм рт. ст., отме­чено, что сознание сохранено, фотореакции живые. Отмечал­ся горизонтальный нистагм, черепно-мозговые нервы - ин-тактны, сухожильные и периостальные рефлексы — снижены; парезов, плегий, явлений менингизма, ригидности затылочных мышц не отмечалось. Определялись статическая атаксия, ин­тенция при выполнении пальценосовой пробы, гипестезия с уровня 3-го шейного позвонка. Был установлен предваритель­ный диагноз: "Ушиб головного мозга? Повреждение шейного отдела позвоночника. Ушибы, ссадины мягких тканей головы, ушиб грудной клетки, перелом 7-го ребра слева". При рентге­нографическом исследовании шейного отдела позвоночника повреждений костей не выявлено, повреждений ребер, плев­ры легких также не выявлено. Кости свода черепа — без види­мых повреждений. По результатам эхоэнцефалографии опреде­лены: "Признаки гидроцефалии, отсутствие смещения средин­ных структур". 16.10.06 во врачебной записи от 12 ч 40 мин указа­но на его заторможенность, вялость. В тот же день в 13 ч 50 мин при осмотре заведующим нейрохирургическим отделением соз­нание А. было сохранено, но его речь была замедленной, на поставленные вопросы он отвечал невнятно, имелись грубые координаторные нарушения, гипестезия в пальцах рук. При ин­струментальном обследовании очаговой патологии у А. выявлено не было. Назначена комплексная терапия (сосудистые, обезбо­ливающие, антигистаминные, мочегонные средства, транкви­лизаторы). В записи от 19 ч 16.10.06 указано, что А. самовольно ушел из стационара, о чем сообщено родственникам. 16.10.06 А. в 24 ч вернулся в отделение, была проведена беседа, отме­чено, что состояние — стабильное. 17.10.06 при повторном ос­мотре заведующим отделением состояние А. было тяжелым: он был в сознании, но некритичен, несколько дезориентирован. Поставлен диагноз: "Ушиб головного мозга". Назначено соот-

ветствующее лечение. 17.10.06 в 14 ч 30 мин А. был проконсуль­тирован психиатром. Врачом отмечалось, что сознание у боль­ного ясное, он амнезировал обстоятельства травмы, обманов восприятия и нарушений мышления не было, спокоен; жало­вался на поверхностный сон. Диагноз: "Ретроградная амнезия (органический амнестический синдром травматический)". 18.10.06 состояние А. было средней тяжести, сохранялись жа­лобы на головную боль, резкую сонливость. Неврологическая симптоматика - без отрицательной динамики. Диагноз: "Сотря­сение головного мозга. Интоксикация?".