Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Медицинского характера В отношении больныхСтр 1 из 3Следующая ⇒
ШИЗОФРЕНИЕЙ С ПСИХОПАТОПОДОБНЫМ ТИПОМ РЕМИССИИ А. С. Дмитриев, Н. В. Лазько, И. Н. Ванникова, А. В. Оспанова Структура ремиссий при шизофрении сложна и многообразна (Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб СП., 1992; Бовин Р.Я., 1995; Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999; Мальцева М.М., Котов В.П., 1999). Она характеризуется тесным переплетением особенностей личности, измененной заболеванием, остаточных явлений психотической симптоматики, черт шизофренического дефекта, компенсаторных механизмов. Новая структура личности, складывающаяся под воздействием определенного типа негативных расстройств, может влиять на различные характеристики ремиссий, как временные, так и относительно постоянные. В частности, это воздействие может определять содержание, степень выраженности и периодичность некоторых позитивных расстройств, подверженность декомпенсирую-щим внешним влияниям и характер компенсаторных образований. При этом наиболее частой причиной декомпенсации таких состояний является неадекватно подобранная терапия либо прекращение приема нейролептиков (Бовин Р.Я., 1995). Следует отметить, что критерии прекращения принудительного лечения или изменения его вида (со стационарного на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра — АПНЛ) в отношении таких больных до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем (Дмитриев А.С., Завидовская Г.И., 2001; Котов В.П., 2001). Несмотря на значительное число работ, посвященных этому вопросу, на практике отмечаются случаи преждевременной отмены принудительного лечения. С одной сто- роны, это происходит ввиду нераспознавания дальнейшего вялого течения процесса, степени дефицитарности психики, невыявленности продуктивно-психотической симптоматики, недоучета влияния фармакотерапии на степень улучшения состояния, а также вследствие отсутствия тщательного анализа взаимосвязей ведущего синдрома, личностных особенностей и ситуации в период совершения общественно опасного деяния (Ф.В. Кондратьев, 1984—1995). С другой стороны, судебные органы не всегда соглашаются с заключениями врачебных психиатрических комиссий о возможности изменить или отменить принудительные меры медицинского характера.
В качестве клинической иллюстрации приводится анализ истории болезни Д., 1970 г. р., совершившего в 2004 г. общественно опасное деяние. Д. был привлечен к уголовной ответственности по ст.158 ч.2, пп. "а, в, г" УК РФ (кража имущества). В ходе следствия проводилась амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза в ГНЦССП им. В.П. Сербского, где ему был поставлен диагноз: "Шизофрения", экспертная комиссия пришла к заключению, что в период инкриминируемого деяния он не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими и рекомендовала назначить принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа. Из анамнеза известно, что наследственность психопатологически не отягощена. Родился от нормально протекавших беременности и родов, в срок. В раннем развитии от сверстников не отставал. В детском возрасте перенес ветряную оспу, краснуху, эпидемический паротит, грипп. С 2 лет начал гримасничать. С 4 лет стал "нервозным", плаксивым, пугливым, совершал навязчивые движения головой, моргал, "смахивал" что-то с носа. Наблюдался в детском неврологическом центре, получал антипсихотическую терапию. В детских дошкольных учреждениях адаптировался с трудом, держался в стороне от детей, к общению не стремился. Был очень привязан к матери. Обучение в общеобразовательной школе начал своевременно, учился в основном удовлетворительно, отличался рассеянностью, нелепым поведением (ложился на парту, издавал нечленораздельные звуки), с трудом адаптировался в новой среде. В 13 лет усилились навязчивые движения ногой, моргал в такт
70 71 музыки, подкашливал. С этого же возраста периодически беспричинно понижалось настроение, возникали навязчивые идеи, стал заниматься "изобретательством", "усовершенствованием деталей машин", утверждая, что со временем рассчитывает получить Нобелевскую премию. С 1984 г. состоял на учете в ПНД с диагнозом "Невроз навязчивых состояний". При осмотрах в диспансере отмечались моторная неловкость, манерность, вычурная речь, склонность к резонерству, неврологическая микросимптоматика. На фоне лечения стелазином состояние несколько улучшалось. В периоды отмены лекарства становился негативистичным, не мог сосредоточиться, был рассеян, усиливались навязчивые движения и мысли, совершал нелепые поступки, давал аффективные реакции, высказывал жалобы на "путаницу" мыслей. Настроение периодически повышалось, становился многоречивым, держался излишне самоуверенно. Дома в поведении был расторможен, возбудим. В 1986 г. занялся бегом, мотивируя это тем, что так можно вылечить его заболевание. Продолжал заниматься изобретательством, посылал рисунки с "усовершенствованными" деталями машин в журналы, заявлял, что станет заниматься аэрофотосъемкой или преподавать в школе труд, увлекался фотографией. В школе оставался одиноким, друзей не имел, подвергался насмешкам со стороны сверстников из-за нелепого поведения. В 1987 г. окончил 10 классов. В 1988 г. по направлению РВК проходил военно-психиатрическую экспертизу в МПБ № 14, где вел себя развязно, плясал, пел, был эмоционально неадекватен, совершал навязчивые движения, пояснял, что, выполняя их, чувствует облегчение. Отмечались резонерство, вычурность суждений, отсутствие критики к своему состоянию. С диагнозом "Шизофрения вялотекущая, психопатоподобная, с аффективными расстройствами" был признан негодным к военной службе. Позже с тем же диагнозом состоял на учете в ПНД. В 1990 г. окончил строительный техникум, по специальности работать не смог. Периодически устраивался на низкоквалифицированные работы, однако из-за конфликтов и трудностей в налаживании взаимоотношений подолгу нигде не удерживался. Ежемесячно обращался в диспансер с жалобами на раздражительность, плохое настроение, слабость, утомляемость, говорил, что бывает "бешен как мамонт", просил выписать "сверхуспокаивающие" лекарства. По несколько дней находился на больничном листке. Отмечалось нарастание странностей в поведении, высказывания были непоследовательны, вычурны, заявлял, что дома будет "выращивать кристаллы". В свободное время рисо-
вал чертежи двигателей ракет в разрезе, проектировал свой собственный двигатель. В 1991 г. был укушен кошкой, которую дергал за хвост, обращался за медицинской помощью в НИИ СП им. Склифосовского, откуда в связи с неадекватным поведением был направлен в МПБ № 14. При поступлении в больницу выражал недовольство госпитализацией, был многословен, возбужден, заявлял, что если его не выпишут, то "повесит кошку" у всех на виду. Впоследствии фон настроения повысился, держался беспечно, был излишне назойлив, непоследователен в суждениях. При выписке поставлен диагноз: "Шизофрения вялотекущая, психопатоподобная". На работе оставался неуживчивым, конфликтовал, считал, что к нему придираются, неправильно оплачивают труд, заставляют выполнять чужие обязанности. Участились обращения в ПНД с жалобами на слабость, плохой сон, раздражительность, плохое настроение. Был тревожен, монотонен, легко давал аффективные реакции в виде необоснованного раздражения, гнева, обиды. В 1995 г. состояние вновь ухудшилось. Прекратил прием лекарств, не мылся, неделями не менял одежду, отказывался от еды, странно улыбался, месячную зарплату потратил в течение 2 дней. Заявлял, что должен бросить работу, устроиться в конструкторское бюро и изобрести вечный двигатель. Требовал снять его с учета в ПНД, создать комиссию для снятия ему диагноза. В связи с таким поведением был госпитализирован в МКПБ № 1 им. НА. Алексеева. При поступлении был возбужден, многоречив, манерен, громко доказывал, что он абсолютно здоров, легко озлоблялся, не соблюдал дистанции. Реальных планов на будущее не имел, отказывался от приема лекарств. Наблюдалась выраженная переоценка собственной личности, считал, что у него способности к изобретательству, что он может предложить несколько проектов новых двигателей, а отсутствие заявок на изобретения объяснял "несовершенством общества". Мышление было непоследовательным, ускоренным по темпу, выявлялись склонность к рассуждательству, амбивалентность, вычурность, соскальзывания, паралогичность. Отмечались эмоциональная измененность, парамимичность. После проведенного лечения был выписан с диагнозом "Шизофрения малопро-гредиентная, психопатоподобная с выраженными изменениями личности". В 1997 г. женился, от брака имеет сына 1998 г. р. Из-за постоянных конфликтов в семье в 1999 г. развелся, отношения с бывшей женой не поддерживал, сыном не интересовался. С этого же времени стал нерегулярно посещать ПНД, отказывался от лечения, инвалидности. Жил один, на случай-
72 73 ные заработки. Настроение оставалось неустойчивым, чаще пониженным, сопровождалось немотивированными вспышками гнева, агрессии по отношению к окружающим. В компаниях асоциальных личностей периодически употреблял алкогольные напитки, приводил домой незнакомых людей, в квартире не убирал, не следил за своим внешним видом. 9 января 2004 г., будучи в состоянии алкогольного опьянения, с несовершеннолетними подростками совершил кражу имущества из спортивного клуба. По данному делу 12.02.04 проходил амбулаторную судебно-психиарическую экспертизу в ГНЦССП им. В. П.Сербского. Во время обследования держался манерно, совершал стереотипные движения ногами, головой. Хвалился своими способностями, заявлял, что у него "голова как компьютер, что его хобби - это "развязывание языков", он может "получать информацию от глаз, говорил, что диагностировал сам у себя "мочекаменную болезнь". Тут же сообщал, что и сейчас любит читать техническую справочную литературу, хочет получить "хорошую специальность. Отмечались малопродуктивное мышление, со склонностью к резонерству, отвлеченному мудрствованию, аутичность, эмоциональная монотонность, однообразность, отсутствие критики. Комиссия пришла к заключению, что Д. страдает хроническим психическим расстройством в форме шизофрении, в период инкриминируемого ему деяния не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими и нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа.
По определению суда Д. был признан невменяемым и 15.03.04 поступил на принудительное лечение в МКПБ №1 им. Н.А. Алексеева. В это время его психическое состояние определялось преобладанием эксплозивных проявлений психопатопо-добного синдрома. Временами становился раздражительным, эгоцентричным, время проводил бесцельно, отмечались колебания настроения от гипоманиакального с двигательным возбуждением до субдепрессивного с немотивированными вспышками обиды, гнева по отношению к другим больным, медицинскому персоналу, когда требовал немедленной выписки, отказывался от лечения, заявлял, что окружающие к нему несправедливо относятся. В его поведении отсутствовали гибкость, чувство дистанции при контактах с окружающими. В беседе был формален, манерен, интереса в разговоре не проявлял. Высказывания о ситуации ООД были противоречивы, расплывчаты, старался преуменьшить свою вину. Эмоционально был моно- тонен, выхолощен. Активно жалоб не предъявлял. Отмечались инсомнические расстройства в виде трудностей засыпания, поверхностного, неосвежающего сна. Наряду с этим выявлялись отчетливые нарушения мышления в виде малой продуктивности, паралогичности, амбивалентности, элементов соскальзываний. Критика к своему болезненному состоянию и совершенному ООД отсутствовала. По данным экспериментально-психологического исследования (ЭПИ), у Д. выявлялись недостаточная дифференцированность реакций и поведенческих стратегий в зависимости от параметров ситуации, недостаточность функции прогноза своей деятельности, переоценка своих возможностей, сочетающаяся с требовательностью к окружающим, склонностью к аффективным вспышкам, реакциям оппозиции, негативизма, протеста, а также неравномерность процесса обобщения, снижение целенаправленности умственной деятельности. Проведение принудительного лечения в стационаре осуществлялось с соблюдением принципа этапности. Больному назначался нейролептик широкого спектра действия — азалептин (в дозе 100 мг/сут), с целью воздействия на процессуальные нарушения мышления в схему лечения включался стелазин (10 мг/сут), для сглаживания поведенческих расстройств использовался неулептил (15 мг/сут), в связи с эмоциональной неустойчивостью проводилась терапия финлепсином (по 400 мг/сут). В последующем на фоне стабилизации состояния дозы разовых препаратов постепенно снижались, в схему вводился пролонгированный нейролептик - мо-дитен-депо (в дозе 1,0 мл 25 мг внутримышечно 1 раз в 3 недели). В результате проводимой терапии постепенно поведение больного становилось более упорядоченным, купировались расстройства сна, однако аффект некоторое время оставался неустойчивым, когда больной становился раздражительным, возбужденным, в эти периоды он нарушал режим отделения (не ложился вовремя спать, группировал вокруг себя других больных, был эпизод употребления алкогольных напитков), порой грубил медицинскому персоналу. В дальнейшем пациент старался контролировать аффективные импульсы, у него появлялось желание контактировать с окружающими, участвовать в несложных трудовых процессах. В то же время когнитивные нарушения носили стойкий характер, отмечались изменения в эмоционально-волевой сфере, что, в свою очередь, обусловливало становление недостаточной, формальной критики к болезни и совершенному ООД. При психологическом обследовании на начальных этапах клиническая картина определялась
74 75 процессуальными личностными изменениями. В когнитивной сфере наблюдалось сглаживание нарушений смысловой сферы и частично - операциональной. На последних этапах лечения ЭПИ выявляло нарастание диссимулятивных тенденций, расстройств мышления практически не обнаруживалось. Отмечалась ориентация на конструктивное взаимодействие с окружающими, планы на будущее носили более конкретный, реальный характер. К концу заключительного этапа лечения психическое состояние больного определялось достаточно стойкой редукцией психопатологических расстройств, что могло расцениваться как терапевтическая (психопатоподобная) ремиссия. Комиссия врачей-психиатров, учитывая терапевтический характер ремиссии, формальность критической оценки больным своего состояния и совершенного ООД, явления социальной дезадаптации в анамнезе и на период пребывания на стационарном принудительном лечении, склонность к злоупотреблению алкогольными напитками в прошлом, нарушения больничного режима в период стационарного принудительного лечения, 20.02.06 рекомендовала суду изменение принудительной меры медицинского характера в отношении больного Д. на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Однако судебные органы не согласились с мнением судебно-психиатрических экспертов и, указав, что больной Д. достаточно долго находился на принудительном лечении (около 2 лет), совершенное им ООД не относится к категории тяжких и было первичным, вынесли определение об отмене принудительных мер медицинского характера. 25.04.06 он был выписан из психиатрического стационара под активное динамическое наблюдение ПНД. В течение первого месяца Д. был на приеме у психиатра один раз. При этом у него отмечался относительно ровный фон настроения, при беседе был достаточно спокоен, грубых поведенческих расстройств не обнаруживалось. Вместе с тем высказывал недовольство длительным пребыванием в психиатрическом стационаре и необходимостью дальнейшего наблюдения в ПНД. Критика к совершенному ООД и своему состоянию оставалась формальной. Больной продолжал получать терапию модитеном-депо (1,0 мл 25 мг внутримышечно 1 раз в 3 недели), азалептином (50 мг/сут) и финлепсином (300 мг/сут). С пациентом была проведена разъяснительная беседа о важности поддерживающей терапии, своевременного посещения ПНД, решения социальных вопросов, недопустимости употребления алкогольных напитков. Однако следующие 8 месяцев больной посещал диспансер лишь после неоднократных предупреждений, как правило, не чаще 1 раза в 1,5 месяца. Согласно сведениям, поступающим от участкового инспектора, был неоднократно замечен в состоянии алкогольного опьянения, нередко проводил время в компании лиц, не имеющих определенных занятий и места жительства. На приемах отмечалось, что поддерживающую терапию он принимает нерегулярно. Психическое состояние было неустойчивым, характеризовалось поведенческими и аффективными расстройствами. С врачом держался оппозиционно, высказывал негативное отношение к постоянному приему лекарств, мотивируя это "отрицательным влиянием их на здоровье", временами был резок, груб, не слушал разъяснений, легко раздражался. Упрямо пытался отрицать факты нарушения режима диспансерного наблюдения. В то же время отмечались разнообразные нарушения мышления в виде непоследовательности, склонности к рассуждательству, соскальзываний, паралогичности, аморфности и амбивалентности суждений. Не поддерживал контакта с социальным работником, не явился на очередную комиссию МСЭ для переосвидетельствования группы инвалидности. Уклонялся от встреч с участковым инспектором. От стационарного лечения отказывался. В марте 2007 г. совершил кражу и повторно был привлечен к уголовной ответственности. В представленной клинической иллюстрации у больного с двухлетнего возраста выявлялись полиморфные ком-пульсивные расстройства, имевшие вычурный, своеобразный характер, в связи с чем он наблюдался невропатологом. С детства отличался замкнутостью, своеобразием увлечений и интересов, в школе обращал внимание учителей своим нелепым, импульсивным поведением. С подросткового возраста у него появились немотивированные аффективные колебания в сторону как субдепрессивных, так и гипоманиакальных проявлений, начал заниматься изобретательством (на уровне сверхценных увлечений), компуль-сивные расстройства стали сопровождаться вычурными ритуалами, нарастали аутичность, эмоциональная монотонность, при этом перестал следить за своим внешним видом, забросил другие занятия. С 1984 г. состоял на учете в ПНД, сначала с диагнозом "Невроз навязчивых состояний", затем, с 1988 г. — с диагнозом "Шизофрения". Неоднократно
76 77 лечился стационарно, в качестве амбулаторной терапии получал трифтазин. Клиническая картина обострений заболевания характеризовалась преимущественно психопатоподоб-ными расстройствами с преобладанием эксплозивных про-яалений (раздражительность, злобность, гневливость, обидчивость, конфликтность), на фоне которых отмечались отрывочные бредовые идеи реформаторства, величия, особого значения и гипоманиакальные проявления. Постепенно нарастала негативная симптоматика, отмечалось прогрессирующее снижение социальной адаптации (потеря работы, развод, употребление алкогольных напитков). В основе общественно опасного деяния, совершенного больным в состоянии алкогольного опьянения, лежали психопатологические расстройства как позитивного (импульсивность, непредсказуемость поступков, гебефренические включения, гипоманиакальный фон настроения), так и негативного (снижение прогностических способностей, когнитивные нарушения, эмоционально-волевое снижение) регистра. Комиссия СПЭ пришла к заключению, что пациент страдает хроническим психическим расстройством в форме шизофрении, в связи с этим рекомендовалось признать его невменяемым и направить на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа. При поступлении на принудительное лечение в его психическом состоянии обращали на себя внимание отчетливо выраженные психо-патоподобные расстройства с преобладанием эксплозивных проявлений, аффективные колебания, эмоционально-волевые расстройства, в сочетании с характерными процессуальными нарушениями мышления. Планомерное поэтапное лечение позволило достичь состояния терапевтической (пси-хопатоподобной) ремиссии, купировать основные психопатологические проявления, значительно уменьшить выраженность негативной симптоматики и подобрать больному адекватную поддерживающую терапию. Рекомендация судебно-психиатрических экспертов в отношении данного пациента об изменении принудительной меры медицинского характера (принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа) на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра была обусловлена форми- рованием в процессе лечения терапевтической ремиссии, требующей обязательного поддерживающего лечения в амбулаторных условиях, формальностью критической оценки больным своего заболевания и совершенного ООД, несмотря на адекватную, длительно проводимую терапию, неустойчивостью социальной адаптации в анамнезе и на период принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа, склонностью к злоупотреблению алкогольными напитками, нарушениями больничного режима в период стационарного принудительного лечения. Однако судебные органы, не согласившись с мнением судебно-психиатрических экспертов, вынесли определение об отмене принудительных мер медицинского характера, и пациент был выписан под активное динамическое наблюдение ПНД. Преждевременная отмена больному принудительных мер медицинского характера фактически свела на нет эффект от лечебно-реабилитационных мероприятий, проведенных в условиях стационарного принудительного лечения. При осуществлении активного динамического наблюдения врачи ПНД были лишены возможности четко контролировать прием больным поддерживающей терапии, употребление психоактивных веществ, влиять на характер его микросоциального окружения, в случае необходимости изменить ему меру медицинского характера в рамках совершенного им ООД на стационарное принудительное лечение. Также следует отметить, что отсутствие родственников и контроля с их стороны делало процесс проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях наблюдения ПНД еще более неуправляемым. В результате больной прекратил прием поддерживающей терапии, возобновил употребление алкогольных напитков, был вовлечен в асоциальную среду, совершил повторное противоправное деяние. Данный пример иллюстративен еще и тем, что отражает сложность вопроса о ведении таких больных после отмены стационарного принудительного лечения. Таким образом, представленный случай демонстрирует клиническую целесообразность изменения больным шизофренией с психопатоподобным типом ремиссии стационарного принудительного лечения на АПНЛ, что позволяет значи-
78 79 тельно расширить возможности применения принципа ступенчатости в принудительном лечении, придав процессу перехода от лечения в стационаре к этапу активного диспансерного наблюдения более постепенный, последовательный характер. Литература Вовин Р.Я. Клиника и типология дефицитарных проявлений при шизофрении. - СПб., 1995. - 17 с. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология - М., 1999.— 266 с. Дмитриев А.С., Завидовская Г.И., Лазько Н.В., Белякова Н.А. Показания к изменению принудительных мер медицинского характера лицам с психическими расстройствами // Психиатрия и общество: Материалы конфер., посвящ. 80-летию ГНЦССП им. В.П.Сербского — М., 2001. - С.233-244. Кондратьев Ф.В. Теоретические аспекты причин социально опасного поведения психически больных // Проблемы судебно-психиат-рической профилактики. — М., 1994. - С.33-42. Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб С.Г. Негативные расстройства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ремиссиях / Под ред. В.А. Семке. - Томск, 1992. — 169с. Мальцева М.М., Котов В.П. Типология психически больных в аспекте осуществления дифференцированного принудительного лечения // Рос. психиатр. журн. — 1999. — № 4. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре. Руководство для врачей / Под ред. В.П. Котова. - М., 2001.- 350 с. О ДИНАМИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ПАРАФИЛИЙ М. Ю. Каменсков Не всегда в клинической картине парафилий можно наблюдать формирование только одной формы парафилии. Случаи выявления более одного нарушения сексуального предпочтения, без четкого преобладания какого-либо из них, в соответствии с критериями МКБ-10 рассматриваются как "Множественные расстройства сексуального предпочтения". Были обнаружены определенные закономерности между особенностями формирования одного или нескольких расстройств, а также предпочтительность той или иной формы аномальной активности в зависимости от имеющейся психической патологии. А.Е. Личко(1985) отмечал, что при эпилептоидной психопатии чаще встречается садизм, при шизоидной и психастенической психопатии — гомосексуальная ориентация. Для прогредиентной шизофрении более характерны полиморфные перверсные симптомы — разного рода извращения то сочетаются друг с другом, то сменяют друг друга; особо тяжелые формы перверсий встречаются при злокачественной юношеской шизофрении: некрофилия, гомицидомания (Жданов Ю.П., 1980). Изменения характера сексуальных деликтов в значительной степени отражают закономерности динамической трансформации парафилий. О.Р. Dost (1963) выявил, что лица, ранее привлекавшиеся к уголовной ответственности за эксгибиционистские акты, в последующем совершали изнасилования. R. Grassberger (1964), исследовавший противоправные деяния 220 эксгибиционистов более чем за 25-летний период, показал, что 12% из них были впоследствии арестованы за тяжелые сексуальные правонарушения, включая нападение, а 25% — за несексуальные деликты, подразумевающие насилие. G.G. Abel et al. (1992) указывают, что у лиц с парафилиями наблюдается тенденция к вариациям парафильного поведения, с пересечением внут-
80 81 ренних границ индивидуальной парафилии. Полученные данные опровергают более ранние теории, согласно которым испытуемые с парафилиями постоянно и компульсивно повторяют однородные виды парафилий, без пересечения с другими категориями. Сам факт потенциальной возможности преобразования парафилии возвращает к проблемам динамики и взаимной трансформации различных форм парафильного поведения, а также сочетанного существования парафилий у одного больного. Однако механизмы данных явлений остаются малоизученными. Кроме того, рассмотрение динамики расстройств сексуальных влечений играет существенную роль при оценке риска повторных сексуальных деликтов, т.е. непосредственно связано с анализом степени общественной опасности таких лиц. В качестве иллюстрации приводится следующее клиническое наблюдение. Подэкспертный Б., 1970 г. р., обвиняется в совершении развратных сексуальных действий в отношении несовершеннолетнего мальчика. Родители Б. злоупотребляли алкоголем, младший брат часто находился на лечении в психиатрических больницах. Старшая сестра — журналист, с семьей контактов не поддерживает. Отец испытуемого в 1983 г. был осужден на 10 лет лишения свободы за изготовление, распространение порнографических сочинений и изображений, а также за то, что в течение двух лет систематически совершал развратные действия в отношении своей несовершеннолетней дочери, свидетелями которых был Б. Бабка по материнской линии была "странная", жадная, скрытная. Мать собирала бутылки, еду на кладбище, разговаривала "сама с собой". Беременность матери подэкспертным протекала с токсикозом, родился с асфиксией, обвитием пуповиной, вес при рождении - 2550 г. На первом году жизни поставлен диагноз: "Гипотрофия 1-й степени". Раннее развитие испытуемого происходило с психофизической задержкой: речь была развита слабо, отдельные слова начал произносить к трем, фразы — к пяти годам, долгое время заикался, стоять научился к полутора годам. До 14 лет у него отмечалось ночное недержание мочи. Рос замкнутым, в массовых играх детей участия не принимал, пассивно наблюдая за ними. Любопытство к половым признакам противоположного пола в детском возрасте отрицает. В 7 лет гулял на стройке, увидел подростка 15—17 лет, который, пообещав подарить Б. рогатку, завел его в подвал и совершил с ним анальный половой акт. В хот момент "был счастлив", что получил рогатку. Впоследствии вспоминал этот эпизод, с этого же возраста пытался вводить 6-летнему брату половой член в задний проход, имитировал анальный контакт, поначалу только из любопытства, а впоследствии стал испытывать сексуальное возбуждение и оргазм. В школу пошел с 7 лет, дублировал 2 и 3 классы. Учился слабо, был невнимателен, легко поддавался дурному влиянию. Рос вспыльчивым, раздражительным, часто убегал из дома, стал употреблять алкогольные напитки, пропускал занятия в школе, совершал мелкие кражи, бродяжничал. Период нормативной межполовой агрессии с 7 до 12 лет отрицает. Становление платонического либидо — с 10 лет, нравилась ровесница, которой дарил цветы. Когда она "посмеялась" над ним, перестал с ней общаться. Помогал родителям по хозяйству, до сих пор любит готовить, шить, убирать в квартире. В 9-11 лет мечтал купить гантели, гири, некоторое время самостоятельно занимался борьбой. До настоящего времени увлекается тяжелой атлетикой, принимает стероидные препараты. В подростковом возрасте не нравилась своя внешность: в 12—13 лет выщипывал волосы на лобке, брил ноги, так как "было стыдно, что он взрослеет, хотелось в детство", по той же причине выщипывал усы. С 13 лет начал надевать трусы или чулки матери и сестры, при этом испытывал возбуждение "от тугой резинки", смотрел на себя в зеркало. Зимой выходил в лес, полностью раздевался, стоя в кустах около шоссе, мастурбировал. Был страх, что его могут заметить, при этом испытывал оргазм. Летом приходил в лес, к березе, в которой было дупло, набивал его ватой и вводил половой член. При мастурбации представлял связанного мальчика 7—9-летнего возраста, которого мать бьет плеткой. Также в фантазиях были сцены, в которых бьют его "будущего красивого брата", "проявлял сочувствие в наслаждении, его боль — это мое наслаждение". Иногда посещал кладбище, искал могилы мальчиков, мастурбировал, представляя половые контакты с ними. В этом же возрасте было желание раскопать могилу и "попробовать совершить половой акт с мертвым мальчиком". После подобные фантазии "ушли на задний план". В 14 лет за совершение кражи был осужден на 4 года. В местах лишения свободы влюбился в 14-летнего мальчика, по ини-
82 83 циативе которого целовались, прибегали к взаимной мастурбации, орально-генитальным и анальным контактам. В тюрьме были сексуальные контакты и с другими сверстниками. После освобождения по амнистии стал знакомиться с мальчиками 10—11 лет, рассматривал их обнаженные тела, фотографировал в нижнем белье. Сексуальные контакты предлагал, когда был уверен, что ему не откажут, практиковал анальные, оральные формы активности. Работал "в различных местах", подолгу нигде не задерживаясь, часто употреблял алкогольные напитки, отличался вспыльчивостью, несдержанностью, конфликтностью. С 18 лет по направлению РВК Б. проходил обследование в психиатрической больнице. Во время первичного осмотра охотно вступал в беседу, держался без чувства дистанции, с бравадой рассказывал о своих кражах, о вере в Бога. Во время беседы легко раздражался либо переходил на плаксивый тон, пытался разжалобить врача рассказами о своей нелегкой жизни. Предполагался диагноз: "Психопатия возбудимого круга". За время нахождения в больнице отмечалось: фон настроения неустойчив, в беседе порой вспыльчив, критика — формальна. Психологом отмечались "яркий" сензитивно-лабильный тип характера, склонность к аффекту, импульсивности в ситуации стресса. Был поставлен диагноз: "Психопатия мозаичного типа (черты сен-зитивности, эксплозивности, истероидности). Состояние стойкой декомпенсации". В последующем Б. психиатрами осматривался редко, жалоб не предъявлял, был спокоен, упорядочен, ставился диагноз: "Психопатия, стойкая компенсация". В 19 лет общался с 9-летней девочкой, трогал ее за ягодицы, подглядывал, как она переодевается, при этом испытывал сексуальное возбуждение. Мечтал, когда она вырастет, завести с ней детей. В этом же возрасте имел первый нормативный гетеросексуальный контакт. В последующем было еще несколько партнерш зрелого возраста. Половые акты с ними не приносили удовлетворения, их длительность превышала 60 минут. В 20 лет устроился работать в баню, чтобы подглядывать за мальчиками, для чего в перегородке сделал отверстия. Подглядывая, мастурбировал, оргастические ощущения отличались яркостью переживаний: "было чувство опасности, что могут заметить" его. Там же воровал трусики мальчиков, не мог удержаться, "всего трясло", когда люди отворачивались, прятал их белье под полотенце, после мастурбировал. Продолжает воровать трусы до настоящего времени, последние 3 года его стал возбуждать их запах. В дальнейшем, чтобы подглядывать, устроился работать в туалет. В 1994—1995 гг. "кумиром" подэкспертного Б. был серийный убийца Г. Ездил в те места, где тот совершал преступления. Фантазировал на эту тему, в представлениях видел Г. и его жертв, при этом испытывал одновременно жалость к мальчикам и сексуальное возбуждение. В августе 1996 г. перенес "ушиб" головы, но не был госпитализирован. В период с мая по октябрь 1996 г. вместе с другими лицами совершил три кражи из торговых палаток. Привлекался к уголовной ответственности, был освидетельствован. Во время прохождения экспертизы отмечалось, что в беседе демонстративен, "хвастлив", словоохотлив. Жалоб на состояние здоровья не предъявлял, психически больным себя не считал. Стремился показать себя исключительно с положительной стороны, говорил, что он — "творческий человек", "занимался дискотеками", встречался со многими популярными артистами. По обвинению активно защищался, отводил себе второстепенную роль, уверял, что "просто помогал знакомому". Указывалось, что он понимал противоправность своих действий. Комиссия сделала вывод, что Б. хроническим психическим заболеванием не страдает, признан вменяемым, осужден на 4 года лишения свободы. В тюрьме неоднократно получал травмы головы с потерей сознания и последующим головокружением. Представлял себе сексуальные контакты с мальчиками. После освобождения продолжал реализовывать свои сексуальные фантазии. В 30 лет познакомился с потерпевшим К., с которым поддерживал дружеские отношения, вместе проводили время, гуляли. Неоднократно бывал в квартире К., праздновали дни рождения, брал потерпевшего в общественные бани, чтобы наблюдать за ним обнаженным, так как его тело возбуждало, отворачиваясь, мастурбировал. Приблизительно в 32 года испытуемому стали сниться сны, в которых он вступал в половые ко
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-12-07; просмотров: 29; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.117.107.90 (0.067 с.) |