Общие принципы диагностики и лечения

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНЗДРАВА РФ

Кафедра дерматовенерологии

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

 В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

(Учебное пособие)

 

 

Владикавказ 2019

 

Составители: В.Т.Базаев, зав. каф. дерматовенерологии,; асс. М.С. Царуева, доц. М.Б. Цебоева,           

 

Рецензенты:  

                       

 

 

Целью настоящего учебного пособия является оказание помощи обучающимся в рациональном освоении   основных принципов диагностики и лечения, применяемых в дерматовенерологии. В пособии приведены сведения о строении кожи и ее придатков. Дана характеристика основных патогистологических процессов, происходящих в эпидермисе и собственно коже. Представлены современные методы диагностики кожных болезней, а также принципы общей и наружной терапии.

Пособие может быть использовано при подготовке лекций и практических занятий профессорско-преподавательским составом медицинских ВУЗов и колледжей, а также служить учебным пособием для студентов, интернов, клинических ординаторов, слушателей ФПКВК и ДПО.

 

        

                       

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Введение

2. Строение кожи

3. Морфологические элементы сыпи

4. Патогистологические процессы в эпидермисе

5. Методы диагностики в дерматовенерологии

6. Общая терапия дерматозов и ИППП

7. Методы наружной терапии в дерматовенерологии

 

ВВЕДЕНИЕ

Дерматовенерология - это наука о заболеваниях кожи и инфекциях, передаваемых половым путем.

Кожные и венерические болезни весьма многообразны и встречаются довольно часто: свыше 20% больных в практике врача приходится именно на эту патологию.

Кожные заболевания могут быть как отдельными нозологическими единицами, так и симптомами заболевания организма в целом.

 

 

СТРОЕНИЕ КОЖИ.

Строение кожи:

/-эпидермис; 1 — роговой слой; 2 — стекловидный слой; 3 — зернистый слой; 4 — шиповатый слой; 5 — базальный слой. II — дерма; 6 — сосочковый слой; 7 — сетчатый слой. III — подкожная клетчатка; IV — потовая железа; V — волосяной фолликул; VI — сальная железа.

 

 1 23 45

 

 

Для осознания механизмов патологических процессов, происходящих в коже, необходимо знать ее морфологию и функции в норме.

Кожа состоит из 3-х основных составляющих: эпидермиса (epidermis), собственно кожи (derma) и подкожно-жировой клетчатки (hypoderma).

 

Эпидермис образуют 5 слоев:

 

1. Базальный слой - 1-2 ряда призматических клеток, плотно прилегающих друг к другу, делящихся митотическим путем; здесь также находятся меланоциты, содержащие пигмент меланин, содержащийся в особых органеллах – меланосомах. Синтез меланина зависит от интенсивности ультрафиолетового облучения. Клетки Лангерганса – иммунокомпетентные клетки эпидермиса, выполняют функции макрофагов. 

 

2. Шиповатый слой - состоит из 7-10 рядов кубических клеток, соединенных между собой посредством десмосом (шипиков). Десмосомы состоят из молекул гликопротеинов (десмоглеинов), которые плотно скреплены между собой молекулами кальция. Клетки шиповатого слоя также могут делиться митотическим способом, поэтому базальный и шиповатый слой еще называют «ростковым».

 

3. Зернистый слой - 3-4  ряда клеток овальной формы; назван так из-за внутриклеточных гранул кератогиалина. Гранулы содержат белки: кератин, филаггрин, кератолинин и инволюкрин, которые отвечают за процесс физиологического шелушения.

 

4. Блестящий (стекловидный) слой – клетки плоской формы; определяется только в участках с толстой кожей.

 

5. Роговой слой – завершает дифференцировку клеток; представлен безъядерные, плоские, располагающимися черепицеобразно клетками, количество слоев различно в зависимости от локализации (на ладонях и подошвах значительно толще, при переходе в  слизистые оболочки - тоньше, отсутствует на слизистых).

 

Время полного цикла обновления клеток составляет в среднем 28 суток.

 В роговом слое эпидермиса роль «цементирующего раствора» играют липиды, в частности, церамиды (50% всех липидных соединений), вырабатывающиеся в кератиноцитах, холестерол, жирные кислоты. Соединяясь с водой, они образуют водно-липидную мантию, которая препятствует пересушиванию кожи, регулирует процесс шелушения, поддерживает pH кожи, а также препятствует транэпидермальной потере жидкости.

 

Базальная мембрана – дермо-эпидермальное соединение, представленное в виде светлой и плотной пластин.

 

Дерма состоит из 2-х слоев, четкой границы между которыми нет:

 

1. Сосочковый

2. Сетчатый  (ретикулярный)

Границы дермы:

· верхняя: базальная мембрана;

· нижняя: глубокая кровеносная сеть.

Сосочковый слой представлен рыхлой, сетчатый слой - плотной неоформленной соединительной тканью

Относительной границей между сосочковым и ретикулярным слоями является поверхностная кровеносная сеть.

В состав дермы входят различные клеточные элементы (фибробласты, фиброциты, макрофаги, тучные клетки, лейкоциты и др.), межклеточный матрикс и волокна.

       Основные белки дермы – коллаген и эластин.

Коллаген – комплекс белков. Известно около 20 типов коллагена. В коже наибольшее количество коллагена І и Ⅲ типа, причем у детей больше гидрофильного коллагена Ⅲ типа, который с возрастом уменьшается.

Эластин – синтезируется фибробластами и клетками эндотелия. Способен связываться с коллагеном и гиалуроновой кислотой.

Гликозамингликаны (GAG)  - полисахариды, которые синтезируются в фибробластах и влияют на синтез коллагена и связи между клетками и структурами межклеточного матрикса и влияют на водно-солевой обмен.

Волокна: коллагеновые и эластические.

Коллагеновые располагаются параллельными пучками, обеспечивают увлажненность и тургор кожи.

Эластические волокна располагаются пучками по линиям натяжения кожи (линии Лангера), влияют на эластичность кожи.

 

Под дермой располагается подкожно-жировой слой (гиподерма), которая представлена белой жировой тканью и соединительнотканными перегородками. Имеет различную толщину в зависимости от локализации, конституции и гендерной принадлежности. Клетки жировой ткани (адипоциты) выполняют также эндокринную функцию.

 

Кровоснабжение кожи осуществляется поверхностным и глубоким артериально-венозными сплетениями.

 

Иннервация кожи осуществляется эфферентными и афферентными волокнами, которые образуют сплетения. Эфферентные иннервируют мышечную ткань сосудов, потовые железыЮ а также мышцы, поднимающие волос. Афферентные – связаны с инкапсулированными нервными окончаниями (тельца Фатера-Пачини, колбы Краузе, осязательные тельца Мейснера, тельца Руффини и др.)

 

ПРИДАТКИ КОЖИ.

  Ногти. Состоят из ногтевого ложа и пластинки.  

Ногтевая пластика представлена клетками рогового слой, плотно связанными между собой кератином. Поверхность ногтя покрыта водно-липидным соединением. Различают проксимальную, дистальную и боковую часть ногтевой пластинки.

Ногтевое ложе представлено многослойным эпителием.

Обновление ногтя на кистях происходит примерно за 4 месяца, на стопах – за 6 мес.

Железы:

1. Потовые:

· эккриновые - выделяют кислый секрет, располагаются практически по всей поверхности кожи; при выделении секрета клетка сохраняется целой (мерокринный тип секреции); начинают функционировать с момента рождения и участвуют в терморегуляции;

 

· апокриновые - начинают функционировать в возрасте полового созревания и атрофируются

в пожилом возрасте, локализуются в подмышечных областях, области ануса, 

наружных половых органов; выводной проток железы открывается в устье волосяного  фолликула;

 выделяют секрет, имеющий щелочную рН.

 

2. Сальные - большинство открываются в волосяной фолликул; имеются также изолированно расположенные, имеющие отдельный выводной проток; характеризуются голокриновым типом секреции (частичная гибель секретируемой клетки). Локализуются практически на всех участках кожи. В области тыла кистей, красной кайме губ сальные железы малочисленны и значительно меньшего размера, чем на остальных участках кожи, и, наоборот, на коже лица, волосистой части головы, области грудины, спины, в подмышечных впадинах, аногенитальной области сальных желез больше. Эти зоны чаще поражаются при себорейном дерматите, акне и др.

 

Волосы бывают 3 видов:

 

Волоссостоит из корня и стержня. Корень погружен в волосяной фолликул. Фолликул окружен соединительнотканной сумкой. Ближе к поверхности в волосяной фолликул впадает проток сальной железы и,в местах локализации апокриновых желез, выводной проток железы. На конце волосяной фолликул имеет расширение (волосяная луковица), к которому подходит большое количество кровеносных сосудов. Цвет волос зависит от количества и активности меланоцитов.

Гистологически  волос состоит из 3-х слоев: кутикулы, коркового и мозгового.

Различают типы волос:

· длинные - волосистая часть головы, усы, борода, подмышечные впадины, лобковая область;

· щетинистые - брови, ресницы, волосы наружного слухового прохода, носовых ходов;

· пушковые - на всех остальных участках кожи, за исключением ладоней, подошв, красной

каймы губ, головки полового члена, малых половых губ.

Волос проходит 3 фазы развития: анаген (фаза роста), телоген (фаза покоя) и катаген (фаза регресса). Продолжительность анагена в среднем 1000 дней (от2 до 5 лет), телогена – 100 дней, катагена – 2-3 недели.

    

ПЕРВИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

1. Пятно (macula) - нерельефный, бесполостной, инфильтративный элемент, залегает в эпидермисе или сосочковом слое дермы; представляет собой изменение цвета кожи.

  Пятна бывают: сосудистые и пигментные; разновидностью сосудистых являются геморрагические. Сосудистые пятна образуются в результате расширения сосудов и, в зависимости от размера, подразделяются на:

· розеолу - диаметр до 3 см;

· эритему - более крупные.

Геморрагические пятна образуются в результате нарушения целостности сосудистой стенки и выхода крови в окружающие ткани. Различают по размеру:

● петехии - точечные кровоизлияния;

● пурпура - размером 1-2 см;

● экхимозы - более 2 см;

● vibicis – линейные кровоизлияния;

● гематома - рельефные кровоизлияния.

 

Пигментные пятна: гиперпигментированные и депигментированные. Гиперпигментированные пятна образуются за счет повышенного содержания пигментов (в основном меланина), гипо- и депигментированные - за счет пониженного их содержания или отсутствия.

Пигментные пятна могут быть врожденными (невусы) или приобретенными.

 

2. Узелок (papula) - рельефный, инфильтративный, бесполостной элемент сыпи, залегающий в эпидермисе (эпидермальная папула) или сосочковом слое дермы (дермальная), обычно подвергающийся регрессу без образования рубца.

Папулы могут быть воспалительными (большинство дерматозов) и невоспалительными

(бородавки, папилломы).

Узелки подразделяют по размерам:

· милиарные - с просяное зерно (1-1,5 мм);

· лентикулярные - с чечевичное зерно (до 5 мм);

· нуммулярные - монетовидные;

· бляшки - более крупные.

 

3. Бугорок (tuberculum) - рельефный, инфильтративный, бесполостной элемент сыпи, залегающий в сетчатом слое дермы и разрешающийся с образованием рубца или рубцовой атрофии; обычно представляет собой инфекционную гранулему (туберкулез, сифилис). Размеры от 3-5 мм до 2-5 см.

 

4. Узел (nodus) - рельефный, инфильтративный, бесполостной элемент сыпи, залегающий в гиподерме и регрессирующий с образованием рубца или рубцовой атрофии; при не вовлечении поверхностных слоев кожи может проходить не оставляя видимых следов. Как и бугорок, чаще встречается при инфекционных заболеваниях (скрофулодерма, сифилитическая гумма).

5. Волдырь (urtica) - рельефный, экссудативный, бесполостной элемент сыпи, представляет собой острый отек сосочкового слоя дермы; существует от нескольктх минут до суток и проходит     бесследно.

 

6. Пузырек (vesicula) - рельефный, экссудативный, полостной элемент сыпи, залегающий в эпидермисе и разрешающийся без образования стойких следов. Имеет серозное или серозно-геморрагическое содержимое, многокамерный. Размер 1-1,5 мм.

7. Пузырь (bulla) - рельефный, экссудативный, полостной элемент сыпи, залегающий в эпидермисе и сосочковом слое дермы и разрешающийся бесследно: содержит серозную или геморрагическую жидкость. В отличие от пузырька пузырь - большей величины и однокамерное образование.

8. Гнойничок (pustula) - рельефный, экссудативный, полостной элемент сыпи, заполненный гнойным экссудатом. Поверхностный гнойничок (импетиго) залегает в эпидермисе или сосочковом слое дермы и разрешается бесследно, глубокий (эктима) - в сетчатом слое дермы и гиподерме и оставляет после разрешения рубец.

ВТОРИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ

1. Вторичное пятно - нарушение пигментации, образуется после разрешения первичных морфологических элементов. Различают вторичную гипер-, гипо- и депигментацию; размеры и форма соответствуют предшествующему элементу. Вторичную гипо- и депигментацию называют вторичной лейкодермой.

2. Чешуйка (squama) - роговая пластинка, утратившая связь   с эпидермисом. Процесс непрерывного отторжения чешуек представляет собой шелушение, которое может происходить как при патологии, так и в норме (физиологическое шелушение).

3. Корка (crusta) - представляет собой ссохшийся экссудат, в зависимости от которого может быть серозной, геморрагической, гнойной или смешанной.

 

4. Эрозия (erosio) - дефект эпидермиса, образуется после вскрытия полостных первичных элементов, а также при мацерации кожи. Дном эрозии является эпителий или, частично, сосочковый слой дермы.

 

5. Язва (ulcus) - глубокий дефект дермы и гиподермы, образуется после вскрытия эктимы, а также при некрозе бугорка и узла. Заживает образованием рубца.

 

 

6. Трещина (fissura) - линейный дефект кожи, возникает чаще в складках при сухости кожи и нарушении ее эластичности. Возникает из пузыря, пузырька, папулы. Трещины бывают глубокими и поверхностными.

 

7. Экскориация, ссадина (excoriacio) - дефект, возникающий в результате механического повреждения кожи, чаще вследствие расчесов. Ссадины бывают поверхностными и глубокими (биопсирующие).

 

 

8. Вегетация (vegetacio) - папилломатозное образование вследствие разрастания сосочков дермы и эпидермиса, возникает на поверхности различных патологических процессов (папул, бугорков, узлов, эрозий, язв).

 

9. Лихенификация (lichenificacio) - утолщение, уплотнение кожи, усиление ее рисунка. Чаще развивается первично в результате хронических воспалительных процессов, сопровождающихся зудом или же возникает за счет слияния папул.

 

10. Рубец (cicatrix) - элемент, возникающий в результате заполнения глубоких дефектов кожи грубоволокнистой соединительной тканью. При этом отсутствует кожный рисунок и придатки кожи. Рубцы различают нормо-,  гипо-  и гипертрофические.

 

11. Рубцовая атрофия (athrophia cutis) - элемент сыпи, возникающий в результате замещения инфильтрата без предшествующего нарушения целостности эпидермиса соединительной тканью; кожа при этом истончена, легко собирается в складку, напоминая папиросную бумагу.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

Исследование периферической крови:

· эозинофилия (аллергодерматозы, дерматоз Дюринга и т.д.);

· лейкоцитоз, лейкопения, лимфопения, лимфоцитоз (лимфомы, нейрофиброматоз);

· LE - клетки (красная волчанка);

· недифференцированные, атипичные клетки (опухоли кожи).

Иммунограмма - количественное и качественное исследование клеточных и гуморальных факторов иммунитета с целью дальнейшей их коррекции (хронические дерматозы, генодерматозы, рецидивирующие бактериальные и вирусные инфекции и т.д.).

Серологические реакции - исследование сыворотки крови с целью выявления специфических антител (сифилис, герпес, актиномикоз и др.). При серологическом обследовании на сифилис применяется комплекс реакций: стандартные (КСР) – реакция Вассермана и две осадочные реакции (Канна и цитохолевая). При необходимости рекомендуется постановка более чувствительных реакций, «трепонемных»: РИФ (реакция иммунофлюоресценции) и РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем). Эти реакции применяются, в основном, для распознавания ложноположительных результатов КСР. Для диагностики сифилиса и других ИППП, согласно новым утвержденным стандартам, в настоящее время рекомендуется использовать следующие методы: иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию микропреципитации (РМП), а также реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА).

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) заключается в выявлении многократного увеличения количества ДНК микроорганизма.

Биохимические - сахар крови (хронические пиодермии, кандидоз), ферменты печени (псориаз, кожный зуд), порфирины (порфирия) и т.д.

Диагностика кожных заболеваний основывается на комплексной оценке анамнестических данных, результатов различных методов исследования (иммунных, биохимических, цитологических, микробиологических, патогистологических и др.) в сопоставлении их с клиническими особенностями патологического процесса. При этом именно клинико-морфологическая характеристика того или иного дерматоза является определяющей в диагностике заболевания.

 

ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ ДЕРМАТОЗОВ

 

Для общего лечения кожных болезней применяют почти весь арсенал средств и методов, принятых в терапии внутренних болезней: седативная, гипосенсибилизирующая, гормональная, иммунная терапия, химиотерапия, лечение антибиотиками и др.

Немаловажное значение имеет лечебное питание, особенно при терапии аллергодерматозов. Ограничивают легкоусваиваемые углеводы (сахар, мед, конфеты), поваренную соль, количество жидкости, крепкий чай, кофе, мясные бульоны, маринады, копчения, консервы, цитрусовые, грибы, орехи и т.д.

При выборе лекарственной терапии в дерматологии при рациональном ее назначении требуется весьма индивидуальное комплексное сочетание этиологических, патогенетических и симптоматических показаний.

Гипосенсибилизирующая терапия. В патогенезе многих дерматозов определенное значение принадлежит аллергии. Поэтому в лечении их важная роль отводится устранению аллергена и гипосенсибилизации. Основное затруднение состоит в том, что при поливалентной сенсибилизации, присущей многим аллергическим дерматозам, точное установление аллергена неосуществимо. Если аллерген выявлен, то следует проводить специфическую десенсибилизацию, для чего в кожу больного вводят малые количества аллергена по определенной схеме (стафилококковый анатоксин, антифагин, фильтрат и бактериофаг, стрептококковую и стафилококковую вакцины) – специфическая гипосенсибилизация.

Чаще в дерматологии применяется неспецифическая гипосенсибилизация препаратами кальция, натрия тиосульфатом, антигистаминными препаратами, кортикостероидами.

Наиболее широко применяют препараты кальция: кальция хлорид 10% раствор внутрь по 3-4 столовые ложки в сутки или внутривенно медленно по 5-10 мл ежедневно или через день в течение 10 дней. Кальция глюконат применяется внутрь по 1-2 таблетки (0,5г) 3 раза в день, или внутривенно (внутримышечно) по 5-10 мл 10 % раствора ежедневно или через день (иногда в зависимости от показаний через 2 дня). Кальция пантотенат назначают внутрь по 0,1г 3 раза в день в течение 7-10 дней.

К активным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим веществам относятся салицилаты (натрия салицилат, кислота ацетилсалициловая), действующие, в том числе, и кортизоноподобно, так как обладают стимулирующим влиянием на синтез гормонов коры надпочечников.

Антигистаминные препараты часто являются ведущими, основными в терапии аллергических дерматозов, экзематозного процесса, так как гистамин является важнейшим медиатором для многих реакций антиген-антитело немедленного типа. В организме существуют специфические гистаминовые рецепторы, которые подразделяют на Н1- и Н2-рецепторы. Возбуждение периферических Н1-рецепторов сопровождается спастическим сокращением бронхов, мускулатуры кишечника, активностью реакции антиген-антитело немедленно-замедленного типа. При возбуждении Н2-рецепторов наиболее характерным является усиление секреции желудочных желез, нарушение регуляции тонуса гладких мышц матки, кишечника и сосудов. Известно, что Н2-рецепторы определяют развитие аллергических реакций цитотоксического типа. Физиологическими антагонистами гистамина являются адреналин и другие симпатомиметические агенты: ацетилхолин, гистаглобин, интал, кортикостероидные гормоны. Наиболее широко применяются блокаторы Н1-рецепторов. Антагонисты Н¹-рецепторов 1 поколения (хлоропирамин (супрастин), клемастин (тавегил), мебгидролин (диазолин), дифенингидрамин (димедрол), прометазин (пипольфен) и др. действуют быстро и непродолжительно, а также оказывают влияние на центральную нервную систему. Препараты ІІ и Ⅲ поколений отличаются продолжительностью действия и не оказывают седативный эффект. Препараты ІІ  поколения: лоратадин (кларитин), терфенадин (гистадин), цитиризин (зиртек, зодак, цетрин), эбастин (кестин). Препараты Ⅲ поколения: левоцитирезин (ксизал, супрастинекс), дезлоратадин (ламилан), и др.Применяются также препараты, блокирующие процесс высвобождения гистамина: хромогликат натрия (интал, кромолин-натрий), кетотифен.

Адреноблокирующие препараты. К ганглиоблокаторам, имеющим α-адреноблокирующее действие, относят препараты, применяемые для лечения заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения (эндартериит, акроцианоз, синдром Рейно, склеродермия, атрофодермия и др.). Используются пирроксан, бензогексоний, пентамин, пирилен и др.

Транквилизаторы. Широко распространено в дерматологии применение седативных средств и транквилизаторов. Рационально назначать эти препараты кратковременно. Назначают магния сульфат, который помимо успокаивающего, детоксицирующего, антиспастического действия, оказывает гипосенсибилизирующий, желчегонный, послабляющий, гипотензивный эффект, способствующий уменьшению отечности тканей. Вводят внутримышечно или внутривенно в виде 25% р-ра через 1-2 дня № 10-15.

Как успокаивающее, нормализующее сон целесообразно назначать сибазон (реланиум, радедорм, седуксен), мезапам, феназепам и др. Положительный результат в лечении невротических состояний у больных тяжелыми хроническими дерматозами с сопутствующими заболеваниями печени, дискинезией желчевыводящих путей, хроническими панкреатитами отмечается при добавлении к комплексу липотропных средств, алкалоидов красавки и фенобарбитала (беллатаминал, беллоид, белласпон). Среди других средств успокаивающего действия используются настойка валерианы, пустырника, бромистые препараты.

Гормональные средства. Среди многочисленных эндогенных факторов, влияющих на активность иммунных механизмов, существенное значение принадлежит эндокринной системе. Гормоны влияют на синтез белка, процесс деления клетки, деятельность иммунокомпетентных клеток и т.д.

 Кальцитонин способствует регуляции обмена кальция и фосфатов. В дерматологии особенно показан больным саркоидозом Бека. Назаначается также больным буллезным эпидермолизом в сочетании с глюкокортикоидами.

Наиболее широко в дерматологии используются глюкокортикостероиды. Среди дерматозов выделяют группы заболеваний, при которых назначение глюкокортикоидов жизненно необходимо: вульгарная пузырчатка, острая красная волчанка, дерматомиозит, узловатый периартериит, ангиопатии, саркоидоз, злокачественные Т-лимфомы кожи, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз и др. Гормонам гипофиза (АКТГ) и коры надпочечников (глюкокортикоиды) свойственно активное противовоспалительное, гипосенсибилизирующее действие, поэтому их назначают при экземе, диффузном нейродермите, токсидермиях, многоформной экссудативной эритеме, синдроме Стивенса-Джонсона и др. Различные кортикостероидные препараты объединяются общностью терапевтического действия. Дексаметазон, урбазон, триамцинолон (полькортолон), кеналог оказывают более выраженное противовоспалительное действие, поэтому их применяют в меньших дозировках, в связи с чем снижается количество побочных явлений и осложнений, их тяжесть. Невысокие дозы этих лекарственных средств не вызывают задержки натрия, не повышают кровяного давления и в меньшей степени, чем преднизолон, способствуют развитию гипергликемии и остеопороза. Преднизолон и его аналоги назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно. Длительность курса зависит от характера переносимости и терапевтического действия. В связи с тем, что быстрая отмена препаратов приводит к обострению дерматоза (синдром отмены), прекращают лечение постепенно, медленно снижая лечебную дозу. Для профилактики катаболических осложнений (особенно выражены при приеме триамцинолона) кортикостероиды назначают в комплексе с анаболическимим препаратами.

Антибиотики – важнейшая группа средств антимикробной этиологической терапии – применяются в первую очередь при гнойничковых заболеваниях кожи, инфекциях, передаваемых половым путем и т.д. Они назначаются при наличии общих явлений, диссеминации гнойничковой сыпи, появлении регионарного лимфаденита, а также при локализации глубоких пиодермий в области головы и шеи. Перед назначением того и ли иного антибиотика следует установить чувствительность флоры. Разовые, суточные и курсовые дозы препаратов зависят от тяжести состояния больного и обычно находятся в средних параметрах. В связи с широким распространением β-лактамных штаммов микроорганизмов, препараты пенициллинового ряда не так часто используются. Для новых полусинтетических препаратов характерен более широкий спектр действия, активность в отношении резистентных возбудителей. Антибиотиками с широким спектром антимикробного действия являются цефалоспорины ІІ, Ⅲ и ІⅤ поколений, полусинтетические пенициллины, макролиды, аминогликозиды и др. Фторхинолоны (ломефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) активны в отношении грамположительных аэробных и ольшинства грамотрицательных микроорганизмов. Отрицательным качеством является их фтосенсибилизирующее действие. Антибиотики тетрациклиновой группы обладают широким спектром противомикробного действия по отношению к грамположительным, грамотрицательным микроорганизмам, спирохетам, риккетсиям, крупным вирусам. При лечении гнойничковых болезней кожи эффективны макролиды: эритромицин и его сочетание с тетрациклином (эрициклин). Аминогликозиды действуют на грамположительные и грамотрицательные возбудители инфекции, однако, вследствие отонефрологического действия, а также отрицательного воздействия на свертываемость крови многие из них (неомицина сульфат, канамицин, мономицин) используют редко.

Производные 5-нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол) характеризуются широким спектром действия в отношении простейших и анаэробной инфекции. Используются для лечения различных форм розацеа, периорального дерматита, себореидов, трихомониаза и т.д.

Сульфаниламиды (норсульфазол, этазол, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин, бисептол) назначают при пиодермитах, угревой сыпи, эризипелоиде, а также при непереносимости антибиотиков. Из осложнений при приеме сульфаниламидных препаратов наиболее опасны агранулоцитоз, анафилактоидные реакции. Возможно развитие токсико-аллергической фиксированной эритемы.

Противогрибковые средства. Постоянно ведутся поиски и внедрение новых препаратов для лечения микотических инфекций. Полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В) используются, в основном, для лечения кандидозов; амфотерицин В - в терапии тяжелых системных микозов. Производные азолов: системные (итраконазол, кетоконазол, флуконазол) и топические (клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол) широко используются для лечения микозов. Аллиламиновые производные (нафтифин, тербинафин) – менее токсичны, чем азолы.

Противовирусные средства: производные нуклеозидов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир, пенцикловир) и интерфероны. Валацикловир и фамцикловир имеют высокую биодоступность и более длительное противовирусное действие, чем ацикловир. Индукторы интерферона (амиксин, лавомакс, неовир, циклоферон и др.) обладают противовирусным, иммуномодулирующим действием.

Сульфоновые препараты (ДДС, димоцифон, диуцифон) применяются для лечения больных лепрой, дерматитом Дюринга, экземой, нейродермитом, псориазом, склеродермией и др. Препараты оказывают выраженное противовоспалительное действие, подавляют рост бактериальных популяций, стимулируют фагоцитарную активность лейкоцитов.

Противомалярийные аминохинолиновые препараты (резохин, плаквенил, хлорохин, делагил) используются в дерматологии как фотодесенсибилизирующие средства при красной волчанке, фотодерматозах, поздней кожной порфирии, пойкилодерматомиозите и др.

Сорбционная детоксикация основана на удалении из крови и других биологических жидкостей токсичных веществ эндогенного и экзогенного происхождения при помощи сорбентов. Детоксикация крови названа гемосорбцией, а удаление токсичных веществ из лимфы, плазмы и ликвора – соответственно лимфосорбцией, плазмосорбцией и ликворосорбцией. С целью детоксикации используется и кровезаменитель гемодез.

Витамины относят к неспецифическим противовоспалительным и гипосенсибилизирующим средствам. Жизненная потребность в витаминах обусловлена их участием в построении многих ферментов в качестве простетических или коферментных групп, что обеспечивает регуляцию метаболизма, адаптационно-трофических механизмов и иммунокоррегирующее действие. В дерматологии широко используются витамины комплекса В, особенно В1, В2, В5, В12, В15, витамины А, Е, С, Р в комбинации с другими терапевтическими средствами. Витамин В1 показан в период прогрессирования кожного процесса, при нарастании экссудативного компонента воспалительной реакции. Витамин В2 входит в состав ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвует в углеводном, белковом и жировом обмене, необходим для поддержания нормальной функции зрительного анализатора. Целесообразно назначать при аллергодерматозах витамин В5 – кальция пантотенат. Витамин В6 участвует в обмене жиров и липопротеидов, способствует выведению холестерина и триглицеридов. Витамин В12 оказывает выраженное антианемическое действие, нормализует обмен углеводов и жиров, благоприятно действует на функциональное состояние печени, нервной системы. В сочетании с фолиевой кислотой участвует в процессе эритропоэза. Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, способствует синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена, уплотнению клеточных мембран капилляров. Никотиновая кислота назначается больным фотодерматозами, красной волчанкой и летней формой псориаза, т.к. снижает содержание порфиринов в крови, положительно действует на липидный обмен, оказывает сосудорасширяющее действие. Витамин D оказывает положительное влияние на репаративные процессы в эпидермисе, оказывает антипролиферативное и иммуномодулирующее действие. Витамин А, или ретинол, способствует росту и развитию, обеспечивает процессы кератогенеза в эпидермисе. Витамин А не так активен как его синтетические производные. Наиболее действенными являются изотретиноин (роаккутан, акнекутан, сотрет) и ацитретин (неотигазон). Используются для терапии акне средней и тяжелой степени, а также при тяжелых формах псориаза и заболеваниях, сопровождающихся нарушениями кератинизации. Витамин Е (токоферола ацетат) стимулирует клеточный метаболизм, является природным антиоксидантом. Назначается больным склеродермией, красной волчанкой, атрофодермией, псориазом, угревой болезнью, диффузным нейродермитом. Витамин Р представляет собой группу соединений флавоноидов, влияющих на состояние мембран эндотелия капилляров и венул. Одновременно с витамином Р рекомендуется назначать аскорбиновую кислоту.

Иммунодепрессанты – препараты, подавляющие иммунный ответ. К ним относятся: цитостатики, селективные иммунодепрессанты и ГКС. Из цитостатиков, применяемых для лечения дерматозов применяется метотрексат (лимфомы, тяжелые и резистентные формы псориаза, СКВ, склеродермии и др.), проспидин, циклофосфон и циклофосфамид (лимфомы, саркома Капоши, пемфигус и др.). Селективные иммунодепрессанты: циклоспорин А (сандиммун) используется для лечения тяжелых форм псориаза, аутоиммунных заболеваний и атопического дерматита; генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, секукинумаб) используются для лечения тяжелых форм псориаза и псориатического артрита.  

Препараты, нормализующие желудочно-кишечные ферменты. У больных аллергодерматозами в качестве сопутствующей патологии часто выявляется панкреатическая недостаточность, дефицит энтерокиназы, недостаточность амилазы, лактазы и протеиназ. Существуют препараты ферментного действия, способствующие активации гастроэнтерологической системы у больных с кожной патологией: пепсин и его аналоги (ацидин-пепсин, аципепсол), абомин, панкреатин, солизим, фестал, дигестал, мезим - форте, эссенциале - форте и др.

 

В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

В комплексном применении у больных с заболеваниями кожи используются многочисленные средства и методы физиотерапевтического воздействия. Физические факторы оказывают рефлекторное, гуморальное и непосредственное физико-химическое действие на различных уровнях. При выборе физических методов лечения дерматозов рекомендуется учитывать стадию заболевания, его форму, характер течения, а также возраст больного, функциональное состояние нервно-эндокринной, сердечно-сосудистой систем и наличие сопутствующих заболеваний.

Гальванизация – метод электротерапии, пи котором на организм воздействуют постоянным электрическим током малой силы и низкого напряжения. Применяют непосредственно на зону поражения, рефлекторно-сегментарные зоны и для общего лечения. Показана при нейродермите и других зудящих дерматозах, склеродермии, узловатых васкулитах, псориазе, красном плоском лишае и келоидных рубцах. Противопоказаниями к гальванизации являются экзема, дерматиты, пиодермиты, гипертоническая болезнь ІІІ стадии, лихорадочные состояния, злокачественные новообразования.

Электрофорез – метод сочетанного действия постоянного то