Шок – острая многоуровневая гипоперфузия, манифестирующая прогрессирующей мультиорганной дисфункцией.

Догоспитальное лечение

Регидратационная и дезинтоксикационная терапия. Этиотропные средства не применяют.

1. Промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната до чистой воды (при подозрении на сальмонеллез, ботулизм, бактериальное пищевое отравление).

2. Регидратация пероральная (при обезвоживании I, II и частично III степени без рвоты) в течение 2–4 часов тёплые растворы дробно, 750 мл в час или столовая ложка в минуту:

– стандартная оральная регидратационная соль (ORS);

– официнальные оральные регидратационные соли: «Регидрон», «Цитроглюкосолан», «Гидровит», «Гидровит форте», «Гастролит»;

– при отсутствии готовых смесей в литре воды разводят 1 чайной ложки соли и 4 чайных ложки сахара.

Регидратация парентеральная - при повторяющейся рвоте или обезвоживании III-IV степени подогретыми до 38°С стандартными полиионными растворами «Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль», «Ацесоль».

Эффект: улучшение состояние больного, нет жажды, пульс менее 100; САД выше 100 мм рт.ст., диурез восстановлен, нормальный тургор.

3. Больного укутать, обложить грелками, дать горячее питьё.

4. При температуре ≥ 39°С или у пожилого ≥ 38°С внутрь парацетамол 500 мг

5. Для снижения температуры тела к голове и крупным сосудам приложить пузырь со льдом.

6. Дротаверин 2–4 мл внутримышечно.

Нельзя

1. Антибиотики до взятия материала на бактериологию.

2. Применять неполиионные растворы (изотонический NaCl, 5% раствор декстрозы и др.)

3. Применять не сбалансированные по солевому составу растворы (NaCl сложный и др.);

4. Использовать коллоидные растворы (гемодез-Н, реополиглюкин, полиглюкин);

5. Применять сердечные гликозиды, прессорные амины, дыхательные аналептики, глюкокортикостероиды;

6. Вводить внутривенно не подогретые растворы;

7. Применять противодиарейные средства (лоперамид, имодиум);

8. Применять анальгетики при боли в животе.

Осложнения

Инфекционно-токсический шок;

Гиповолемический (дегидратационный) шок:

- обезвоживание II степени - при потере 4–6% соответствует I фазе гиповолемического шока (компенсированный)

− обезвоживание III степени при потере 7–9% соответствует II фазе шока (субкомпенсированный),

− обезвоживание IV степени при потере более 10% массы тела соответствует III фазе шока (декомпенсированный).

Почечная недостаточность.

Дальнейшее ведение пациента

При наличии показаний госпитализация в инфекционные больницы или инфекционные отделения.

При выявлении холеры - согласно федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям

Острая дыхательная (респираторная) недостаточность (ОДН) – быстро развивающееся патологическое состояние, обусловленное несоответствием внешнего дыхания метаболическим потребностям организма или развившееся вследствие усиленной деятельности систем дыхания и кровообращения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиологическая:

• Первичная – нарушение системы внешнего дыхания с недостаточной доставкой кислорода
• Вторичная - изменение транспорта кислорода из альвеол к тканям вследствие развития патологических процессов в системе кровообращения
• Смешанная

Патогенетическая:

• Гипоксемическая (паренхиматозная, легочная, ДН 1 типа)

Причины: кардиогенный отёк лёгких; повышение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны вследствие заболеваний, отравлений, гемотрансфузии и АКШ; диффузные альвеолярные геморрагии; интерстициальные поражения лёгких; патология сосудов лёгких; фокальные заболевания лёгких; поражения плевры.

• Вентиляционная (гиперкапническая, «насосная», ДН 2 типа)

Причины: заболевания или поражения дыхательного центра и приводящих путей; заболевания или нарушения функции дыхательных мышц; повреждения или патология грудной клетки или плевры; блокада проходимости дыхательных путей; заболевания или повреждения с повышением вентиляции «мёртвого» пространства или образованием СО₂

• Смешанная

КЛИНИКА

- развивается от нескольких минут до нескольких дней

- нарушения сознания от возбуждения или заторможенности до комы

- одышка с ЧД более 24 или удушье

- диспноэ, тахипноэ, гиперпноэ

- цианоз или гиперемия кожи с багрово-синюшным лицом

- повышенная потливость

- тахикардия или аритмии

- артериальная гипертензия или гипотензия

- насыщение гемоглобина кислородом менее 90%.

 

Острая дыхательная (респираторная) недостаточность (ОДН) – быстро развивающееся патологическое состояние, обусловленное несоответствием внешнего дыхания метаболическим потребностям организма или развившееся вследствие усиленной деятельности систем дыхания и кровообращения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиологическая:

• Первичная – нарушение системы внешнего дыхания с недостаточной доставкой кислорода
• Вторичная - изменение транспорта кислорода из альвеол к тканям вследствие развития патологических процессов в системе кровообращения
• Смешанная

Патогенетическая:

• Гипоксемическая (паренхиматозная, легочная, ДН 1 типа)

Причины: кардиогенный отёк лёгких; повышение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны вследствие заболеваний, отравлений, гемотрансфузии и АКШ; диффузные альвеолярные геморрагии; интерстициальные поражения лёгких; патология сосудов лёгких; фокальные заболевания лёгких; поражения плевры.

• Вентиляционная (гиперкапническая, «насосная», ДН 2 типа)

Причины: заболевания или поражения дыхательного центра и приводящих путей; заболевания или нарушения функции дыхательных мышц; повреждения или патология грудной клетки или плевры; блокада проходимости дыхательных путей; заболевания или повреждения с повышением вентиляции «мёртвого» пространства или образованием СО₂

• Смешанная

КЛИНИКА

- развивается от нескольких минут до нескольких дней

- нарушения сознания от возбуждения или заторможенности до комы

- одышка с ЧД более 24 или удушье

- диспноэ, тахипноэ, гиперпноэ

- цианоз или гиперемия кожи с багрово-синюшным лицом

- повышенная потливость

- тахикардия или аритмии

- артериальная гипертензия или гипотензия

- насыщение гемоглобина кислородом менее 90%

 

Стадии ОДН/ Критерии	I стадия	II стадия	III стадия
Сознание	беспокойство, астения	возможно психомоторное возбуждение, нарушение сознания	помрачение или отсутствие, возможны судороги, расширение зрачка без реакции на свет
Удушье	чувство нехватки воздуха	выраженное	выраженное
Кожа	бледная и влажная	влажные, часто гиперемия	влажная
Цианоз	невыраженный акроцианоз	выраженный	пятнистый
Частота дыхания	до 30	30-40	тахипное - более 40 с переходом в брадипноэ – менее 8
АД (в мм рт.ст)	в норме или чуть повышено	гипертензия	гипотензия
ЧСС	до 110	120-140, часто аритмия	тахиаритмии
paO2 (в мм рт.ст)	снижение до 70	снижение до 60	50 и ниже
paСO2 (в мм рт.ст)	снижено	повышение до 50	90 и выше

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ:

- Расстегнуть тугой воротник и ослабить ремень

- Обеспечить приток свежего воздуха

- Предложить пациенту самому выбрать удобное положение

- Не давать пить и есть

- При SрO₂ менее 92% и проявлениях гипоксемии: кислород через носовые канюли из баллона с редуктором-ингалятором 5-6 л/мин (без исходной ХДН) и 2-2,5 л/мин (при ХДН)

Медикаментозная терапия:

- Температура тела выше 38-39 °С: 1 г парацетамола внутрь

- Плевральная боль: ненаркотические анальгетики (8 мг лорноксикам а внутрь; 30 мг/1 мл кеторолака не менее 15 секунд в/в, не сочетать с парацетамолом)

- Бронхиальная обструкция: бронходилататоры ингаляционно (сальбутамол 1-2 дозы/100—200 мкг аэрозоля/2,5-5 мг небулайзер). Выраженная бронхообструкция: преднизолон 90-120мг в/в или 20-30мг внутрь или другой ГКС в эквивалентной дозе

- Интоксикация: 200 – 400 мл 0.9% NaCl, 5% глюкоза, гемодез -Н

- САД ниже 90/60 мм рт. ст. (400 мл 0.9% NaCl, 500 мл гидроксиэтилкрахмала, 400 мл 5% декстрозы). При неэффективности 200 мг допамина в 400 мл 0.9% NaCl или 5% декстрозы в/в 2 - 11 кап/мин до CАД 90 мм рт.ст. Нельзя допамин при фибрилляции желудочков, феохромоцитоме.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ абсолютные

- Эвакуация носилочная полусидя/полулёжа

Острый стеноз гортани – сужение просвета гортани, вызывающее затруднение или прекращение дыхания.

Классификация по скорости развития:

• Молниеносный (инородное тело, ларингоспазм) - в течение минут
• Острый – за несколько часов или дней

Клиническая картина:

С тадия компенсации: редкое и глубокое дыхание, с короткой паузой между вдохом и выдохом, редкий пульс, инспираторная одышкой при нагрузке.

С тадия субкомпенсации: вынужденное положение, частое форсированное дыхание, стридор, инспираторная одышка в покое, ортопноэ, бледность кожи, цианоз, беспокойство.

С тадия декомпенсации: вынужденное положение, частое поверхностное дыхание, выраженные дыхательные экскурсии гортани, нарастающий цианоз, малый и частый пульс, аритмия, потливость, чувство страха, иногда возбуждение.

С тадия асфиксии: агональное дыхание или его отсутствие, отсутствие периферического пульса, мидриаз, судорожный синдром, потеря сознания до комы, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, диффузный цианоз

Декомпенсированный хронический стеноз гортани клинически протекает как острый.

Догоспитальная помощь:

Выбор лечения определяется стадией стеноза и его причиной.

В стадии компенсации

- эмоциональный покой;

- респираторная поддержка кислородом;

- мониторинг витальных функций;

- адреномиметик (ксилометазолин, эпинефрин, галазолин, ксимелин, тизин): небулайзер/ эндоларингеальное вливание в 2 мл 0,9% NaCl/2–3 капли интраназально 0,1% р-ра/впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю;

- 60 мг преднизолона (8-16 мг дексаметазона) в/в;

- 20 мг хлоропирамина (10 мг дифенгидрамин) в/м;

- взрослым при гипертермии 500 мг метамизола натрия в/м;

- готовность к экстренной интубации трахеи или её альтернативе – санации

В стадии субкомпенсации:

- эмоциональный покой;

- респираторная поддержка кислородом;

- мониторинг витальных функций;

- адреномиметик (ксилометазолин, эпинефрин, галазолин, ксимелин, тизин): небулайзер/ эндоларингеальное вливание в 2 мл 0,9% NaCl/2–3 капли интраназально 0,1% р-ра/впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю;

- 400 мл 5% декстрозы (400,0 мл 0,9% NaCl) в/в;

- 60-90 мг преднизолона (8-16 мг дексаметазона) в/в;

- 20 мг хлоропирамина (10 мг дифенгидрамин) в/м;

- при возбуждении 500 мг мексидола (10 мл цитофлавина в 250 мл 0,9% NaCl, или 250 мл 5% декстрозы по 40-60 кап/мин., или 250-500 мл реамберина) в/в;

- 20 мг фуросемида в/в;

- при бронхиальной обструкции 240 мг аминофиллина в/в медленно;

- готовность к проведению сердечно-легочной реанимации.

В стадии декомпенсации и асфиксии:

- однократную попытку интубации трахеи предварить 100 мг суксаметония хлорида (йодида) в/в, затем приступить к коникотомии;

- санация верхних дыхательных путей;

- оксигенотерапия;

- 400 мл 5% декстрозы (400,0 мл 0,9% NaCl) в/в;

- 60-90-120 мг преднизолона (16-24 мг дексаметазона) в/в;

- 20 мг хлоропирамина (10 мг дифенгидрамин) в/м;

- 40 мг фуросемида в/в;

- при судорожном синдроме 10-20 мг диазепама (аналоги) в/в;

- после восстановления проходимости 10 мл цитофлавина в 250 мл 0,9% NaCl или 250 мл 5% декстрозы по 40-60 кап/мин. в/в (250-500 мл реамберина; 500 мг мексидола);

- мониторинг витальных функций;

- готовность к проведению базовой сердечно-легочной реанимации;

Показания к госпитализации абсолютны.

Транспортировка сидя или лежа с приподнятым головным концом;

 

Догоспитальная терапия

Показания к госпитализации абсолютны.

Проводится антикоагулянтная и анальгетическая терапия, коррекция нарушений жизненно важный функций.

Для пациентов высокого риска - немедленное начало с внутривенно болюсом 80 ЕД/кг веса нефракционированного гепарина, далее желательна инфузия 18 ЕД/кг/мин гепарина.

Нефракционированный гепарин - препарат выбора при клиренсе креатинина

Все остальные пациенты – подкожно эноксапарин 1,0 мг/кг веса или фондапаринукс 5 мг (при весе до 50 кг); 7,5 мг (при весе 50-100 кг); 10 мг (для пациентов весом более 100 кг).

АЧТВ - 1,5-2,5 верхней границы нормы

При гипотензии:

0,5-1мкг/мин норэпинефрина (норадреналин) и далее 8мкг/мин и выше;

2,5 мкг/кг/мин добутамина (допамин), удвоение дозы каждые 15 мин. до эффекта или развития тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда.

При гипоксемии:

Оксигенотерапия 40-60 % кислородом 4-8 л/мин при SaO₂ менее 90 %

Обезболивание:

10 мг морфина (препарат выбора) или 0,01 мг фентанила

2,5-5 мг дроперидола (нейролептики) внутривенно;

При бронхоспазме:

2,4 % 5-10 мл аминофиллина (эуфиллин) внутривенно медленно.

ОШИБКИ:

внутримышечное введение препаратов

при кровохарканье использование гемостатических средств

при острой правожелудочковой недостаточности применение сердечных гликозидов, исключая тахисистолию при фибрилляции предсердий.

Инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - внезапное развитие очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов длительностью более 24 часов или приводящих к смерти

Точное определение характера инсульта возможно только при КТ или МРТ

Клиническая картина

Очаговые симптомы:

Проявления	Диагностика
Односторонние парезы или параличи	Невозможность синхронно удерживать вытянутые руки
Нарушения речи: дизартрия, афазия	Трудности в построении фраз, «каша во рту»
Асимметрия лица: сглаженность носогубной складки, опущение уголка рта	Искривлённая улыбка и оскал, девиация языка
Одностороннее нарушение чувствительности: гипестезия	Изменение ощущений от укола
Глазодвигательные нарушения	Невозможность слежения за предметом, анизокория
Гемианопсия	Ограничение поля зрения
Дисфагия. Может сочетаться с назолалией и дисфонией	Нет теста, только наблюдение

 

Общемозговые симптомы:

- Головная боль: часто при геморрагическом инсульте, очень интенсивная и необычная при субарахноидальном кровоизлиянии

- Головокружение

- Тошнота, рвота

- Судорожные припадки

- Выключения сознания: сомноленция, сопор, кома

- Помрачения сознания: делирий, сумеречность, аментивный и онейроидный синдромы

- Автоматизмы: сомнамбулизм, транс, синдром акинетического мутизма

Менингеальные симптомы

- Ригидность затылочных мышц

- Положительный симптом Кёрнига: лёжа на спине разгибание в колене при попытке согнуть под прямым углом тазобедренный и коленный суставы

Тактические принципы

При непосредственной угрозе жизни:

• проводится интенсивная антигипертензивная терапия;
• в первые полчаса интенсивной антигипертензивной терапии АД снижается до 25% от исходного;
• необходимо за 2 часа САД стабилизировать до 160 мм рт.ст., ДАД - 100 мм рт.ст.

Без угрозы жизни:

• АД необходимо снижать несколько часов;
• в первых 30–60 минут снизить АД на 15–25% с последующей его нормализацией в течение суток и назначением базисной терапии;
• основные препараты: нифедипин, каптоприл, моксонидин;
• основные препараты назначаются сублингвально в размельченном виде

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ

Ухудшение АГ – постепенное и умеренное повышение АД с неинтенсивной головной болью и возможной гиперсимпатикотонией (ЧСС более 85, беспокойство, гиперемия).

• Без признаков гиперсимпатикотони и: 25 мг каптоприла (капотен) сублингвально, через 30 мин при недостаточном эффекте повторный приём в той же дозе. Повысить эффективность 25 мг каптоприла можно комбинацией с 40 мг фуросемида.
• При гиперсимпатикотонии: 0,4 мг моксонидина (физиотенз) сублингвально, через 30 мин повторить приём. Повысить эффективность 0,4 мг моксонидина можно комбинацией с 40мг фуросемида или с 10 мг нифедипина.

Изолированная САГ – существенное повышение САД при нормальном ДАД.

• 0,2 мг моксонидина (физиотенз) под язык однократно.

Гипертензивный криз - остро возникшие при АД выше 180 и 120 мм рт. ст. клинические симптомы.

• Без повышения симпатической активности: 12,5 мг урапидила (эбрантил) в/в струйно медленно, при недостаточном эффекте повторить через 10 мин.
• При высокой симпатической активности: 0,1 мг клонидина в/в струйно медленно.

ГК после отмены антигипертензивного препарата:

• вернуться к в/в или сублингвальному приёму отменённого препарата.

ГК и отёк лёгких:

• 0,4 мг нитроглицерина под язык (нитроспринт спрей) и до 10 мг нитроглицерина (перлиганит) в/в капельно или инфузионным насосом, увеличивая скорость введения до получения эффекта.
• 40–80 мг фуросемида (лазикс) в/в медленно.

ГК и острый коронарный синдром:

• 0,4 мг нитроглицерина под язык (нитроспринт спрей) и до 10 мг нитроглицерина (перлиганит) в/в капельно или инфузионным насосом, увеличивая скорость введения до получения эффекта

ГК и инсульт:

• антигипертензивную терапию проводить только при ДАД выше 120 мм рт. ст., снижая его на 10–15% с использованием 12,5 мг урапидила в/в, при недостаточном эффекте повторное введение через 10 мин.
• при усугублении неврологической симптоматики антигипертензивная терапия немедленно прекращается.

ГК и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия - внезапное очень резкое повышение АД, психомоторное возбуждение, сильная головная боль, многократная и не приносящее облегчения рвота, тяжелые расстройства зрения, потеря сознания, тонико-клонические судороги.

• 25 мг урапидила (эбрантил) в/в дробно медленно, далее — до достижения необходимого АД со скоростью 0,6–1 мг/мин капельно или инфузионным насосом.
• 5 мг диазепама (седуксен, реланиум) в/в медленно до эффекта или суммарно 20 мг.
• 40–80 мг фуросемида (лазикс) в/в медленно.

Криз при феохромоцитоме - внезапное очень резкое повышение преимущественно САД на фоне бледности, тошноты, холодного пота, сердцебиения, боли в сердце и в надчревной области, пульсирующей головной боли, головокружения, возможны повышение температуры, изменения зрения и слуха. АД снижается в вертикальном положении.

• Пратсиол сублинвально или фентоламин в/в.
• Препараты второй линии — магния сульфат и 50 мг натрия нитропруссида в 500 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, подбирая скорость инфузии.

ЭКСТРЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

• при сохраняющемся ГК;
• при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;
• при осложнениях АГ: ОКС, отёк лёгких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.;
• при злокачественной артериальной гипертензии – САД больше 180 и/или ДАД 120 мм рт. ст., кровоизлияния на глазном дне и отёк соска зрительного нерва, признаки нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелая неврологическая симптоматика, нарушения зрения, ХПН, снижение веса, изменение реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

Анафилактический шок (Plaga anaphylactica) – наиболее выраженная форма аллергической реакции немедленного типа, характеризующаяся острым расстройством кровообращения с резким уменьшением кровоснабжения органов, приводящими к гибели клеток.

КЛАССИФИКАЦИЯ

· 1. Варианты по доминирующей симптоматике (Типичный. Гемодинамический или коллаптоидный. Асфиктический. Церебральный. Абдоминальный. Молниеносная форма)

· 2. По течению (Острое злокачественное. Доброкачественное. Затяжное. Рецидивирующее. Абортивное)

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

· Развивается быстро.

· 1. Легкая степень с продромой более 10 минут, когда возникают зуд, высыпания крапивницы, эритемы, чувство жжения или жара, отёк Квинке. Бледность лица, иногда цианотичность. Возможен бронхоспазм. Почти всегда рвота, схваткообразные абдоминальные боли, иногда жидкий стул, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.

· АД 60/30 мм.рт.ст. и ниже, тоны глухие, пульс нитевидный, тахикардия до 150, нередко развиваются нарушения ритма. Как правило, потеря сознания.

 

· 2. Средняя степень с продромой не более 10 минут. Предвестники, как при лёгкой степени, часто холодный липкий пот, судороги, и затем потеря сознания. Бледность покровов, цианоз губ. Зрачки расширены.

· АД не определяется, тоны глухие, пульс нитевидный, неправильный, с тенденцией к тахикардии, реже - к брадикардии.

· 3. Тяжелая и крайне тяжелая степень с продромальным периодом до 3 минут. Проявляется беспокойством, тошнотой, рвотой, потемнением в глазах, затем развивается клиника молниеносной формы: без сознания, зрачки расширены и без реакции на свет, артериальная гипотензия, пульс не определяется, свистящее или агональное дыхание, судороги. Далее - остановка сердечной деятельности.

· Анафилактический шок может протекать в две фазы, когда после некоторого улучшения вновь развиваются гемодинамические нарушения.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

Поздние осложнения (аллергический миокардит, гепатит, гломерулонефрит, неврит, диффузное поражение нервной системы, вестибулопатии).

Через 1-2 недели может развиться бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, а при частых повторных контактах с аллергенными лекарствами — «коллагеновые болезни» (системная красная волчанка, узелковый периартериит).

Основная терапия

1. Прекратить введение лекарственного аллергена:

а) При парентеральном введении наложить жгут выше места инъекции на 25 минут, каждые 10 минут ослаблять его на 1—2 минуты.

в) При местном введении водой промыть нос (глаз) и закапать 1- 2 капли 0,1% адреналина.

г) При подкожном введении крестообразно обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл 0,1% адреналина, предварительно разведя 1 мл адреналина в 3-5 мл физиологического раствора. Положить холод на место инъекции.

б) Удалить жало насекомого инъекционной иглой, нежелательно удалять пинцетом или пальцами из-за возможного выдавливания в ранку яда из насекомого. Положить холод на место укуса.

2. Уложить больного с приподнятым ногами, голову набок и вытянуть челюсть при западающем языке. Укрыть тёплым.

3. Оценить состояние и жалобы. Измерить АД и пульс.

4. Ингаляция кислорода.

5. 0,3-0,5 мл 0,1% адреналина на физиологическом растворе: в/м, п/к, под язык.

Через 20 минут при сохраняющейся гипотонии повторно 0,3-0,5 мл адреналина, можно вводить трижды за час.

В 5-6 точках обкалывают и инфильтрируют место инъекции или укуса 0,5 мл 0,1% адреналина с 5мл физиологического раствора.

6. Коррекция гипотонии и восполнение ОЦК (500-1000 мл изотонического р-ра NaCl, 500 мл стабизола, 400 мл полиглюкина). Инфузия в несколько вен одновременно.

7. При сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК до САД>90 мм рт.ст не более 15-20 мкг/кг/мин допамина в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/мин. (200 мг допамина на 400 мл 0,9% р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы).

8. 90-150 мг преднизолона в/в струйно или эквивалентные дозы аналогов.

Вторичная терапия

1. При брадикардии - 0,5 мг атропина подкожно, при необходимости через 5-10 мин повторить.
2. Антигистаминные (димедрол 1% раствор), но только после стабилизации АД, чтобы не усугубить гипотензию.
3. При бронхоспазме небулайзером 1-2 дозы сальбутамола (беротека) с интервалом 20 мин., не более 8 доз, или в/в эуфиллин 2,4% 5-10 мл.
4. При судорогах 10 мг диазепама (2 мл 0,5% раствора) в/в медленно под контролем АД и пульса (седуксен, реланиум, сибазон)

ТАКТИКА

· Анафилактический шок — абсолютное показание к вызову специализированной бригадой СМП и госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, минуя приемное отделение.

Ошибки

1. Гиподиагностика (недооценка состояния)
2. Отказ от адреналина при снижении АД на фоне сохранённого сознания.
3. Недопустимо внутривенное введение адреналина в СМП, если это не спецбригада, при невозможности мониторирования АД и ЭКГ.
4. Глюкокортикоиды в низкой дозе.
5. Назначение пипольфена при значительном снижении АД.
6. Кальция глюконат и кальция хлорид неэффективны и непредсказуемо влияют на течение.
7. Диуретики усугубляют дефицит ОЦК, гиповолемию и артериальную гипотензию.
8. Госпитализация обязательная из-за 30% риска развития отсроченной фазы аллергической реакции.

ПРОГНОЗ И ИСХОД

Летальность от 0,65% до 2,4%.

Основные причины смерти: острая сосудистая недостаточность, асфиксия при отёке гортани, тяжелом бронхоспазме и обтурации просвета бронхов мокротой, тромбозы сосудов и кровоизлияния в жизненно важные органы.

Догоспитальное лечение

Регидратационная и дезинтоксикационная терапия. Этиотропные средства не применяют.

1. Промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната до чистой воды (при подозрении на сальмонеллез, ботулизм, бактериальное пищевое отравление).

2. Регидратация пероральная (при обезвоживании I, II и частично III степени без рвоты) в течение 2–4 часов тёплые растворы дробно, 750 мл в час или столовая ложка в минуту:

– стандартная оральная регидратационная соль (ORS);

– официнальные оральные регидратационные соли: «Регидрон», «Цитроглюкосолан», «Гидровит», «Гидровит форте», «Гастролит»;

– при отсутствии готовых смесей в литре воды разводят 1 чайной ложки соли и 4 чайных ложки сахара.

Регидратация парентеральная - при повторяющейся рвоте или обезвоживании III-IV степени подогретыми до 38°С стандартными полиионными растворами «Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль», «Ацесоль».

Эффект: улучшение состояние больного, нет жажды, пульс менее 100; САД выше 100 мм рт.ст., диурез восстановлен, нормальный тургор.

3. Больного укутать, обложить грелками, дать горячее питьё.

4. При температуре ≥ 39°С или у пожилого ≥ 38°С внутрь парацетамол 500 мг

5. Для снижения температуры тела к голове и крупным сосудам приложить пузырь со льдом.

6. Дротаверин 2–4 мл внутримышечно.

Нельзя

1. Антибиотики до взятия материала на бактериологию.

2. Применять неполиионные растворы (изотонический NaCl, 5% раствор декстрозы и др.)

3. Применять не сбалансированные по солевому составу растворы (NaCl сложный и др.);

4. Использовать коллоидные растворы (гемодез-Н, реополиглюкин, полиглюкин);

5. Применять сердечные гликозиды, прессорные амины, дыхательные аналептики, глюкокортикостероиды;

6. Вводить внутривенно не подогретые растворы;

7. Применять противодиарейные средства (лоперамид, имодиум);

8. Применять анальгетики при боли в животе.

Осложнения

Инфекционно-токсический шок;

Гиповолемический (дегидратационный) шок:

- обезвоживание II степени - при потере 4–6% соответствует I фазе гиповолемического шока (компенсированный)

− обезвоживание III степени при потере 7–9% соответствует II фазе шока (субкомпенсированный),

− обезвоживание IV степени при потере более 10% массы тела соответствует III фазе шока (декомпенсированный).

Почечная недостаточность.

Дальнейшее ведение пациента

При наличии показаний госпитализация в инфекционные больницы или инфекционные отделения.

При выявлении холеры - согласно федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям

Острая дыхательная (респираторная) недостаточность (ОДН) – быстро развивающееся патологическое состояние, обусловленное несоответствием внешнего дыхания метаболическим потребностям организма или развившееся вследствие усиленной деятельности систем дыхания и кровообращения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиологическая:

• Первичная – нарушение системы внешнего дыхания с недостаточной доставкой кислорода
• Вторичная - изменение транспорта кислорода из альвеол к тканям вследствие развития патологических процессов в системе кровообращения
• Смешанная

Патогенетическая:

• Гипоксемическая (паренхиматозная, легочная, ДН 1 типа)

Причины: кардиогенный отёк лёгких; повышение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны вследствие заболеваний, отравлений, гемотрансфузии и АКШ; диффузные альвеолярные геморрагии; интерстициальные поражения лёгких; патология сосудов лёгких; фокальные заболевания лёгких; поражения плевры.

• Вентиляционная (гиперкапническая, «насосная», ДН 2 типа)

Причины: заболевания или поражения дыхательного центра и приводящих путей; заболевания или нарушения функции дыхательных мышц; повреждения или патология грудной клетки или плевры; блокада проходимости дыхательных путей; заболевания или повреждения с повышением вентиляции «мёртвого» пространства или образованием СО₂

• Смешанная

КЛИНИКА

- развивается от нескольких минут до нескольких дней

- нарушения сознания от возбуждения или заторможенности до комы

- одышка с ЧД более 24 или удушье

- диспноэ, тахипноэ, гиперпноэ

- цианоз или гиперемия кожи с багрово-синюшным лицом

- повышенная потливость

- тахикардия или аритмии

- артериальная гипертензия или гипотензия

- насыщение гемоглобина кислородом менее 90%.

 

Острая дыхательная (респираторная) недостаточность (ОДН) – быстро развивающееся патологическое состояние, обусловленное несоответствием внешнего дыхания метаболическим потребностям организма или развившееся вследствие усиленной деятельности систем дыхания и кровообращения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиологическая:

• Первичная – нарушение системы внешнего дыхания с недостаточной доставкой кислорода
• Вторичная - изменение транспорта кислорода из альвеол к тканям вследствие развития патологических процессов в системе кровообращения
• Смешанная

Патогенетическая:

• Гипоксемическая (паренхиматозная, легочная, ДН 1 типа)

Причины: кардиогенный отёк лёгких; повышение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны вследствие заболеваний, отравлений, гемотрансфузии и АКШ; диффузные альвеолярные геморрагии; интерстициальные поражения лёгких; патология сосудов лёгких; фокальные заболевания лёгких; поражения плевры.

• Вентиляционная (гиперкапническая, «насосная», ДН 2 типа)

Причины: заболевания или поражения дыхательного центра и приводящих путей; заболевания или нарушения функции дыхательных мышц; повреждения или патология грудной клетки или плевры; блокада проходимости дыхательных путей; заболевания или повреждения с повышением вентиляции «мёртвого» пространства или образованием СО₂

• Смешанная

КЛИНИКА

- развивается от нескольких минут до нескольких дней

- нарушения сознания от возбуждения или заторможенности до комы

- одышка с ЧД более 24 или удушье

- диспноэ, тахипноэ, гиперпноэ

- цианоз или гиперемия кожи с багрово-синюшным лицом

- повышенная потливость

- тахикардия или аритмии

- артериальная гипертензия или гипотензия

- насыщение гемоглобина кислородом менее 90%

 

Стадии ОДН/ Критерии	I стадия	II стадия	III стадия
Сознание	беспокойство, астения	возможно психомоторное возбуждение, нарушение сознания	помрачение или отсутствие, возможны судороги, расширение зрачка без реакции на свет
Удушье	чувство нехватки воздуха	выраженное	выраженное
Кожа	бледная и влажная	влажные, часто гиперемия	влажная
Цианоз	невыраженный акроцианоз	выраженный	пятнистый
Частота дыхания	до 30	30-40	тахипное - более 40 с переходом в брадипноэ – менее 8
АД (в мм рт.ст)	в норме или чуть повышено	гипертензия	гипотензия
ЧСС	до 110	120-140, часто аритмия	тахиаритмии
paO2 (в мм рт.ст)	снижение до 70	снижение до 60	50 и ниже
paСO2 (в мм рт.ст)	снижено	повышение до 50	90 и выше

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ:

- Расстегнуть тугой воротник и ослабить ремень

- Обеспечить приток свежего воздуха

- Предложить пациенту самому выбрать удобное положение

- Не давать пить и есть

- При SрO₂ менее 92% и проявлениях гипоксемии: кислород через носовые канюли из баллона с редуктором-ингалятором 5-6 л/мин (без исходной ХДН) и 2-2,5 л/мин (при ХДН)

Медикаментозная терапия:

- Температура тела выше 38-39 °С: 1 г парацетамола внутрь

- Плевральная боль: ненаркотические анальгетики (8 мг лорноксикам а внутрь; 30 мг/1 мл кеторолака не менее 15 секунд в/в, не сочетать с парацетамолом)

- Бронхиальная обструкция: бронходилататоры ингаляционно (сальбутамол 1-2 дозы/100—200 мкг аэрозоля/2,5-5 мг небулайзер). Выраженная бронхообструкция: преднизолон 90-120мг в/в или 20-30мг внутрь или другой ГКС в эквивалентной дозе

- Интоксикация: 200 – 400 мл 0.9% NaCl, 5% глюкоза, гемодез -Н

- САД ниже 90/60 мм рт. ст. (400 мл 0.9% NaCl, 500 мл гидроксиэтилкрахмала, 400 мл 5% декстрозы). При неэффективности 200 мг допамина в 400 мл 0.9% NaCl или 5% декстрозы в/в 2 - 11 кап/мин до CАД 90 мм рт.ст. Нельзя допамин при фибрилляции желудочков, феохромоцитоме.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ абсолютные

- Эвакуация носилочная полусидя/полулёжа

Острый стеноз гортани – сужение просвета гортани, вызывающее затруднение или прекращение дыхания.

Классификация по скорости развития:

• Молниеносный (инородное тело, ларингоспазм) - в течение минут
• Острый – за несколько часов или дней

Клиническая картина:

С тадия компенсации: редкое и глубокое дыхание, с короткой паузой между вдохом и выдохом, редкий пульс, инспираторная одышкой при нагрузке.

С тадия субкомпенсации: вынужденное положение, частое форсированное дыхание, стридор, инспираторная одышка в покое, ортопноэ, бледность кожи, цианоз, беспокойство.