Четвёртый этап - адреномиметики и препараты кардио- и вазоактивного воздействия

Адреномиметики в различных комбинациях показаны при дистрибутивном, кардиогенном, обструктивном шоках.

При гиповолемическом шоке и отсутствии гемодинамического эффекта массивной инфузии - кратковременно дофамин 10 мкг/кг/мин, при продолжении кровотечения САД не должен превышать 70 мм. рт. ст.

Тяжёлый геморрагический шок при кровотечении из верхних отделов ЖКТ – болюсно в/в 1 мг терлипрессина.

При дистрибутивном шоке препарат выбора норадреналин.

При септическом шоке норадреналин начинают с 0,01 мкг/кг/мин и до достижения безопасного САД постепенно доводится до 3 – 4 мкг/кг/мин и выше. При нечувствительности к норадреналину - от 2 до 10 мкг/кг/мин добутамина или 0, 005–0,01 мг/мин терлипрессина.

Анафилактический шок - от 1 до 20 мкг/кг/мин адреналина внутривенно.

Кардиогенный шок с развитием истинной контрактильной дисфункции миокарда дофамин (в инотропных дозах) или добутамин. Дофамин можно комбинировать с норадреналином, при признаках перегрузки малого круга кровообращения - с нитропруссидом натрия.

Обстуктивный шок с тяжелыми гемодинамическими нарушениями - дофамин, норадреналин, добутамин в разных комбинациях с ориентиром на эффект.

При ТЭЛА препарат выбора – норадреналин.

При расслоении аневризмы аорты – дофамин можно сочетать с добутамином, нитропруссидом натрия.

Дополнительные препараты: Антиаритмики, антикоагулянты, тромболитики, электроимпульсную терапию и прочее, определенное рекомендациями, по приведшей к шоку нозологической форме.

Летальность:

• Гиповолемический шок - от 3% до 70%, при своевременной помощи - 25%.
• При дистрибутивном шоке определяется причиной, при сепсисе может достигать 70%.
• Истинный кардиогенный шок - до 70%.
• Обструктивный шок, вызванный устранимыми причинами, при своевременной помощи - менее 15%.

Ошибки:

• Догоспитальное обследование дольше 10 минут.
• Быстрое внутривенное введение анальгетиков и седативных.
• Стабилизация гемодинамики при скрытом кровотечении массивной инфузией и адреномиметиками.
• Стабилизация гемодинамики при обструктивном шоке без ликвидации напряженного пневмоторокса.
• Раннее использование адреномиметиков.

При шоке пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии или противошоковую палату, минуя СтОСМП.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – резкое уменьшение лёгочного кровотока из-за окклюзии эмболом или тромбом основного ствола или ветвей лёгочной артерии.

Источники ТЭЛА: в 90 % - нижняя полая вена и впадающие в неё вены; очень редко – правые отделы сердца и вены верхних конечностей.

Провоцирующие факторы: изменение положения тела, натуживание при кашле и дефекации.

Клиническая картина ТЭЛА разнообразна и неспецифична.

Тромбоэмболия легочной артерии в 70 % случаев не распознаётся при жизни, без лечения летальность достигает 30 %, своевременная и адекватная терапия снижает смертность до 2-8 %.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Массивная ТЭЛА – окклюзия более половины легочного ствола и главных легочных артерий.

Классические симптомы (частота 15%): загрудинные боли, цианоз верхней половины, набухание и пульсация шейных вен, тахипноэ, коллапс.
Основной признак – шок и стойкая гипотензия.
Синдром низкого сердечного выброса: акроцианоз, бледность кожи, тахикардия, гипотензия.

Субмассивная ТЭЛА – окклюзия 30-50 % долевых или сегментарных артерий.

Отсутствие гипотензии.
Умеренная лёгочная гипертензия.
Признаки повреждения миокарда правого желудочка.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Проявления мало выражены.
Характерен инфаркт лёгкого через несколько суток после эмболии.

Догоспитальная терапия

Показания к госпитализации абсолютны.

Проводится антикоагулянтная и анальгетическая терапия, коррекция нарушений жизненно важный функций.

Для пациентов высокого риска - немедленное начало с внутривенно болюсом 80 ЕД/кг веса нефракционированного гепарина, далее желательна инфузия 18 ЕД/кг/мин гепарина.

Нефракционированный гепарин - препарат выбора при клиренсе креатинина

Все остальные пациенты – подкожно эноксапарин 1,0 мг/кг веса или фондапаринукс 5 мг (при весе до 50 кг); 7,5 мг (при весе 50-100 кг); 10 мг (для пациентов весом более 100 кг).

АЧТВ - 1,5-2,5 верхней границы нормы

При гипотензии:

0,5-1мкг/мин норэпинефрина (норадреналин) и далее 8мкг/мин и выше;

2,5 мкг/кг/мин добутамина (допамин), удвоение дозы каждые 15 мин. до эффекта или развития тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда.

При гипоксемии:

Оксигенотерапия 40-60 % кислородом 4-8 л/мин при SaO₂ менее 90 %

Обезболивание:

10 мг морфина (препарат выбора) или 0,01 мг фентанила

2,5-5 мг дроперидола (нейролептики) внутривенно;

При бронхоспазме:

2,4 % 5-10 мл аминофиллина (эуфиллин) внутривенно медленно.

ОШИБКИ:

внутримышечное введение препаратов

при кровохарканье использование гемостатических средств

при острой правожелудочковой недостаточности применение сердечных гликозидов, исключая тахисистолию при фибрилляции предсердий.

Инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - внезапное развитие очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов длительностью более 24 часов или приводящих к смерти

Точное определение характера инсульта возможно только при КТ или МРТ

Клиническая картина

Очаговые симптомы:

Проявления	Диагностика
Односторонние парезы или параличи	Невозможность синхронно удерживать вытянутые руки
Нарушения речи: дизартрия, афазия	Трудности в построении фраз, «каша во рту»
Асимметрия лица: сглаженность носогубной складки, опущение уголка рта	Искривлённая улыбка и оскал, девиация языка
Одностороннее нарушение чувствительности: гипестезия	Изменение ощущений от укола
Глазодвигательные нарушения	Невозможность слежения за предметом, анизокория
Гемианопсия	Ограничение поля зрения
Дисфагия. Может сочетаться с назолалией и дисфонией	Нет теста, только наблюдение

 

Общемозговые симптомы:

- Головная боль: часто при геморрагическом инсульте, очень интенсивная и необычная при субарахноидальном кровоизлиянии

- Головокружение

- Тошнота, рвота

- Судорожные припадки

- Выключения сознания: сомноленция, сопор, кома

- Помрачения сознания: делирий, сумеречность, аментивный и онейроидный синдромы

- Автоматизмы: сомнамбулизм, транс, синдром акинетического мутизма

Менингеальные симптомы

- Ригидность затылочных мышц

- Положительный симптом Кёрнига: лёжа на спине разгибание в колене при попытке согнуть под прямым углом тазобедренный и коленный суставы