Гипоталамо-гипофизарная система

Гипоталамо-гипофизарная система включает:

• переднюю долю гипофиза - аденогипофиз (синтез тропных гормонов, экспрессия гена проопиомеланокортина);

• нейросекреторные ядра гипоталамуса (синтез рилизинг-гормонов, АДГ, окситоцина, нейрофизинов);

• гипоталамо-гипофизарный тракт (транспорт гормонов по аксонам нейросекреторных нейронов);

• аксовазальные синапсы (секреция АДГ и окситоцина в капилляры задней доли гипофиза, секреция рилизинг-гормонов в капилляры срединного возвышения);

• портальную систему кровотока между срединным возвышением и передней долей гипофиза.

ГИПОТАЛАМУС

Гипоталамус образует нижние отделы промежуточного мозга и участвует в образовании дна третьего желудочка. Скопления нервных клеток образуют 32 пары ядер гипоталамуса. Гормонпродуцирующие нервные клетки входят в состав многих ядер гипоталамуса. В перикарионах этих нейронов синтезируются рилизинг-гормоны (стимулирующие факторы - либерины и ингибирующие - статины), поступающие в капилляры передней доли гипофиза, а также АДГ, окситоцин и их нейрофизины (табл. 2-17).

Таблица 2-17. Гипоталамические гормоны

Активность гипоталамуса находится под контролем вышележащих отделов мозга, а также ряда гормонов.

ГИПОФИЗ

Гипофиз расположен в турецком седле - углублении в основании черепа. От полости черепа гипофиз отграничен складкой твёрдой мозговой оболочки (диафрагмой турецкого седла). Тонкой ножкой, про- никающей через диафрагму, гипофиз связан с гипоталамусом.

Гистологически гипофиз подразделяется на адено- и нейрогипофиз. Аденогипофиз состоит из передней и промежуточной долей, а также туберальной части ножки гипофиза. Шесть тропных гормонов аденогипофиза пептидной природы секретируются пятью различными типами клеток (табл. 2-18).

Таблица 2-18. Гормоны аденогипофиза

Эффекты СТГ реализуются посредством инсулиноподобных факторов роста (ИРФ). В кортикотропах передней доли гипофиза из молекулы проопиомеланокортина в ходе послетранскрипционных изменений образуется АКТГ, меланотропины (α-, β- и γ-) и β-эндор- фин. Меланотропины контролируют пигментацию кожи и слизистых оболочек; в частности, α-меланокортин стимулирует в коже синтез эумеланина. Установлено, что γ-меланокортин стимулирует синтез

альдостерона. Секреторная активность аденогипофиза находится под контролем гипоталамуса, ряда гормонов и других факторов.

Задняя доля - нейрогипофиз - является выростом мозга и состоит из клеток нейроглии (питуицитов). В нейрогипофизе гормоны не синтезируются. По аксонам гипоталамо-гипофизарного тракта в него из гипоталамуса поступают АДГ, окситоцин и нейрофизины.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Средняя масса гипофиза у новорождённых составляет 0,10-0,15 г. К 10 годам масса его удваивается, а к 15 годам - утраивается. У взрослого человека гипофиз весит 0,53-0,56 г. В функциональном отношении гипоталамо-гипофизарная область к моменту рождения ребёнка незрелая и развивается по мере роста.

• Гормон роста в наибольшей концентрации выявляют у новорож- дённых, с чем связано усиление липолиза и снижение гликемии в постнатальном периоде. Затем его уровень несколько снижается. Имеется чёткая связь концентрации СТГ со стадией пубертатного периода. Концентрация ИРФ-I наиболее низка при рождении, затем она постепенно повышается в препубертатном периоде и значительно увеличивается во время пубертатного периода. Уровень ИРФ-II мало изменяется с возрастом и практически не зависит от стадии полового развития.

• Наиболее высокую концентрацию АКТГ также отмечают у новорождённых, что обеспечивает процессы адаптации, затем его концентрация снижается.

• Концентрация ТТГ у новорождённых в несколько раз выше, чем в последующие возрастные периоды.

• Концентрация гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ) возрастает к периоду полового созревания (как у мальчиков, так и девочек).

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ При клиническом обследовании можно выявить те или иные признаки нарушения функции гипофиза, для чего оценивают длину и массу тела, динамику их увеличения, состояние трофики тканей, развитие и распределение подкожной жировой клетчатки, своевременность появления вторичных половых признаков, а также неврологический статус. Кроме того, следует измерить диурез, оценить удельный вес мочи, определить концентрации ионов калия, натрия и осмолярность крови и мочи.

Косвенно о состоянии гипофиза можно судить по величине, форме и структуре турецкого седла на рентгенограммах. Более точные данные получают при КТ и МРТ. Для определения функционального состояния гипофиза и гипоталамуса применяют иммунологические методы

исследования содержания гормонов в крови ребёнка. Максимальное выделение гормона роста происходит во время ночного сна. Для оценки концентрации СТГ определяют его начальную секрецию, а затем повторяют исследование после стимуляционных проб (с инсулином, клофелином и др.).

Гипопитуитаризм

Гипопитуитаризм - дефицит одного или нескольких гормонов гипофиза - может возникнуть при заболеваниях гипофиза или гипота- ламуса. Причинами гипопитуитаризма у детей могут быть аномалии развития ЦНС, опухоли гипоталамуса или гипофиза, черепно-мозговая травма, синдром «пустого» турецкого седла, гидроцефалия, инфекции, аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит, тромбоз сосудов, кровоизлияние, гранулематозы, ятрогенные факторы (осложнение лучевой терапии или передозировки глюкокортикоидов).

Причиной семейной формы множественной недостаточности гормонов аденогипофиза могут быть мутации гена PIT1 (гипофизарно- специфического фактора транскрипции 1). При этом возникает комбинированный дефицит СТГ, ТТГ и пролактина. У детей с дефектом гена PROP1 (предшественник PIT1) развивается дефицит СТГ, ТТГ, пролактина, гонадотропинов и в некоторых случаях АКТГ.

Недостаток гормонов, действующих на периферические эндокринные железы, вызывает их дисфункцию: дефицит ТТГ - причина вторичного гипотиреоза, дефицит гонадотропных гормонов - вторичного гипогонадизма, дефицит АКТГ - вторичной надпочечниковой недостаточности и гипопигментации. Дефицит СТГ у грудных детей может вызвать гипогликемию, в препубертатном возрасте - задержку роста, а у взрослых проявиться морщинами вокруг глаз и рта, избыточным отложением жира на животе и снижением мышечной массы. Недостаток пролактина проявляется нарушениями лактации.

Пангипопитуитаризм может проявиться гипофизарной кахексией (болезнью Симмондса), сопровождающейся общим истощением, дистрофическими изменениями кожи и её придатков, разрушением и выпадением зубов и волос, атрофией мышц и внутренних органов, гипотермией, гипотензией, гипогликемией.

Парциальный гипопитуитаризм

• Парциальный гипопитуитаризм возникает в результате недостаточности какого-либо одного из тропных гормонов. Наиболее характерное заболевание, связанное с парциальным гипопитуитаризмом, - гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм), обусловленная дефицитом СТГ и гонадотропинов. Кроме указанных выше причин дефицита СТГ, различают несколько на-

следственных форм изолированной его недостаточности: дефект гена GH1, дефект гена рецептора рилизинг-гормона СТГ и др.

• Изолированный дефицит гонадотропных гормонов приводит к задержке полового развития (оно не начинается или не завершается) и проявляется симптомами вторичного гипогонадизма. В большинстве случаев состояние обусловлено врождённым дефектом гонадолиберина, изредка - врождённой или приобретён- ной недостаточностью гонадотропных клеток гипофиза. Наиболее часто врождённый изолированный дефицит гонадотропных гормонов возникает при синдромах Калльмана (аносмия, отсутствие цветового зрения, дефекты лица по срединной линии) и ЛоренсаМуна-Барде-Бидла (задержка умственного развития, полидактилия, ожирение, пигментный ретинит, глухота, низкорослость, несахарный диабет).

• Изолированный дефицит АКТГ развивается редко и приводит к гипокортицизму, причём чаще наблюдают относительно нетяжё- лую форму надпочечниковой недостаточности, симптомы которой обычно проявляются только при стрессе. Гиперпигментация и повышенная потребность в поваренной соли не характерны.

• Дефицит ТТГ клинически проявляется гипотиреозом: при гипофизарном гипотиреозе концентрация ТТГ после введения тиролиберина остаётся низкой, а при гипоталамическом - увеличивается.

Гиперпитуитаризм

Гиперпитуитаризм чаще имеет парциальный характер. Причиной усиления продукции гормонов гипофиза может быть опухолевый процесс (аденома, опухоль промежуточного мозга, супраселлярная опухоль, краниофарингиома), энцефалит или дегенеративные процессы в мозге.

• Избыточная продукция СТГ у детей (до закрытия зон роста эпифизарных хрящей) - причина возникновения гипофизарного гигантизма или высокорослости, у взрослых (после закрытия зон роста эпифизарных хрящей) - акромегалии, для которой характерны утолщение и деформации костей, увеличение массы мягких тканей и внутренних органов, нарушения обмена веществ.

• Повышение секреции гонадотропинов может привести к раннему половому созреванию. Однако при гонадотропных аденомах гипофиза, несмотря на повышенное образование ЛГ и ФСГ, развивается гипогонадизм, что связывают с секрецией ЛГ с неадекватной биологической активностью или нарушениями характера секреции ЛГ (в норме пульсирующего).

• При избытке ТТГ повышается концентрация гормонов щитовидной железы, появляются клинические признаки тиреотоксикоза и зоба.

• Чрезмерная секреция АКТГ приводит к развитию болезни ИценкоКушинга.

• При избыточной продукции пролактина у девочек задерживается или нарушается половое развитие, у женщин развивается галакторея, олигоили аменорея, а у мужчин возникает гинекомастия.

Несахарный диабет

Несахарный диабет проявляется нарушением концентрирования мочи, полиурией, полидипсией, частыми мочеиспусканиями. Центральный несахарный диабет обусловлен дефицитом АДГ, первичным (в результате мутаций гена АДГ и ферментов его синтеза) или вторичным (при опухолях, гистиоцитозе Х, гранулематозах, инфекции, аномалии кровеносных сосудов, черепно-мозговой травме). Кроме того, несахарный диабет может быть следствием врождённых аномалий головного мозга и аутоиммунного поражения супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса. Нефрогенный неса- харный диабет развивается при нечувствительности почек к АДГ.

Синдром гиперсекреции АДГ

Для синдрома гиперсекреции АДГ характерны гипонатриемия, гипоосмолярность плазмы и выведение концентрированной мочи. У детей гиперсекреция АДГ изредка возникает при заболеваниях лёг- ких (пневмония, туберкулёз) и головного мозга (инфекции, кровоизлияния, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, опухоли). Кроме того, у новорождённых причиной гиперсекреции АДГ может быть ИВЛ с положительным давлением, у более старших детей - применение винкристина, циклофосфамида, хлорпропамида, некоторых анальгетиков и барбитуратов, а также болезни сердца, тяжёлый гипотиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность.

Щитовидная железа

Щитовидная железа - непарный орган, состоящий из двух долей (правой и левой), соединённых перешейком. Нередко имеется доба- вочная (пирамидальная) доля, исходящая из перешейка или левой доли и направленная вверх. Щитовидная железа располагается в передней области шеи между щитовидным хрящом и V-VI кольцевидными хрящами трахеи.

Щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, внутрь от которой отходят соединительнотканные перегородки - трабекулы, разделяющие её ткань на дольки, состоящие из фолликулов, заполненных гомогенной массой (коллоидом). Стенки фолликулов (округлых замкнутых образований) состоят из эпителиальных клеток (тиреоцитов),

вырабатывающих йодсодержащие гормоны (тироксин - Т₄ и трийодтиронин - Т₃). Функцию фолликулярных клеток стимулирует ТТГ, находящийся под контролем гипоталамического тиролиберина.

Кроме того, между фолликулами расположены редкие скопления более крупных светлых клеток (С-клеток, парафолликулярных кле- ток), в которых происходит синтез гормона кальцитонина, не содержащего йода.

Йодсодержащие тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия, включающим метаболические, физиологические и морфо- генетические эффекты (табл. 2-19). От щитовидной железы зависят основные жизненные функции человека, так как её гормоны влияют на активность всех его органов и систем.

Тиреоидные гормоны (Т₃ и Т₄) необходимы для развития организма, особенно в пренатальном и раннем постнатальном периоде, когда происходит формирование органов и систем. Тиреоидные гормоны стимулируют пролиферацию и миграцию нейробластов, рост аксонов и дендритов, дифференцировку олигодендроцитов, они определяют нормальную дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие. Т₄ и Т₃ регулируют процессы роста человека и созревания его скелета (костный возраст), развитие кожи и её придатков.

Кальцитонин регулирует фосфорно-кальциевый обмен, являясь антагонистом паратиреоидного гормона (паратгормона, ПТГ). Он защищает организм от избыточного поступления ионов кальция, уменьшая его реабсорбцию в канальцах почки и всасывание из кишечника, одновременно увеличивая фиксацию кальция в костной ткани. Продукция кальцитонина зависит от содержания ионов кальция в крови.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Размеры щитовидной железы у новорождённого значительно больше, чем у плода, но её фолликулы у детей мельче, чем у взрослых, и содержат небольшое количество коллоида. В течение первого полуго- да жизни масса железы несколько уменьшается, снижается концентрация тиреоидных гормонов. В последующем до 5-6-летнего возраста происходит быстрый рост щитовидной железы, затем он несколько замедляется до препубертатного периода, когда её размеры вновь быстро увеличиваются, а масса достигает 10-15 г. С возрастом в щитовидной железе увеличивается размер и количество фолликулов, а также содержание коллоида. Окончательное гистологическое строение железа приобретает после 15 лет.

Максимальные концентрации ТТГ, Т₃ и Т₄ выявляют в крови ребён- ка в первые часы и дни жизни, что свидетельствует о важной роли

Таблица 2-19. Эффекты йодсодержащих гормонов щитовидной железы

 

Тип эффекта	Оказываемое действие
На обмен веществ	Способствуют окислительному фосфорилированию Повышают теплопродукцию Контролируют синтез белков: в физиологических количествах оказывают анаболическое действие, а в высоких концентрациях - катаболическое Усиливают мобилизацию жира из депо, активируют липолиз и окисление жиров, подавляют липогенез из углеводов, способствуют снижению уровня холестерина в крови Усиливают распад гликогена, тормозят его синтез из глюкозы; способствуют глюконеогенезу из белков; стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, оказывая в целом гипергликемическое действие Влияют на водно-электролитный баланс Влияют на обмен витаминов, ферментов, нейромедиаторов
На функцию органов и систем	Активируют симпатоадреналовую и сердечно-сосудистую системы, обусловливая гипердинамическое состояние последней Оказывают влияние на функцию высших отделов ЦНС, в частности на психические процессы Стимулируют гемопоэз Повышают аппетит и усиливают сокоотделение в пищеварительном тракте Воздействуют на скелетную мускулатуру Улучшают обменные процессы в печени Воздействуют на другие эндокринные железы (половые, надпочечники и др.) Являются мощными иммуномодуляторами
На уровне тканей	Регулируют процесс дифференцировки тканей

этих гормонов в периоде постнатальной адаптации. В течение первой недели концентрация ТТГ постепенно снижается, несколько медленнее снижаются уровни Т₃ и Т₄.

Выработка кальцитонина у новорождённого по сравнению с плодом более низка и остаётся стабильной на протяжении всего периода детства.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ Осматривая переднюю поверхность шеи, можно составить приблизительное представление о размерах щитовидной железы, которая в норме не визуализируется. При пальпации щитовидной железы необходимо обратить внимание на следующие параметры.

• Размеры (в норме щитовидная железа может пальпироваться, при этом размер её доли не должен превышать размера ногтевой фаланги большого пальца руки больного).

• Характер увеличения (диффузный или узловой).

• Консистенцию (в норме мягкоэластическая).

• Поверхность (в норме гладкая).

• Степень подвижности при глотании (в норме подвижна).

• Наличие болезненности (в норме безболезненна).

Для более точного определения формы, размеров, локализации и плотности щитовидной железы проводят УЗИ, сцинтиграфию, при необходимости - морфологическое изучение пунктата. Для оценки функции щитовидной железы определяют концентрацию тиреоидных гормонов (Т₃, Т₄) и ТТГ в сыворотке крови ребёнка; проводят пробу с тиролиберином, оценивают поглощение железой радиоактивного йода, степень йодной недостаточности по уровню йодурии; выявляют АТ к Аг железы.

Зоб

Зоб (увеличение щитовидной железы) возникает при различных её заболеваниях и может сопровождаться нарушением функции.

• Диффузный нетоксический зоб - наиболее частая патология щитовидной железы у детей и подростков - сопровождается диффузным увеличением её размеров и клинически эутиреоидным состоянием, типичным для эндемичного (йоддефицитного) зоба, аутоиммунного тиреоидита и дисгормонального зоба. Последний образуется при генетических дефектах системы синтеза, секреции или метаболизма тиреоидных гормонов.

• Диффузный токсический зоб характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы и явлениями тиреотоксикоза.

• Узлы в щитовидной железе могут иметь неопухолевую природу и представлять собой коллоидныекисты, абсцессы. Доброкачественные новообразования щитовидной железы у детей включают аденомы, а также тератомы, злокачественные - различные формы рака, лимфосаркому, метастазы других опухолей.

Гипотиреоз

Гипотиреоз - синдром, обусловленный дефицитом тиреоидных гормонов или нечувствительностью к ним тканей-мишеней.

Гипотиреоидные состояния подразделяют на периферические (первичные) и центральные [вторичные (гипофизарные), обусловленные дефицитом ТТГ, и третичные (гипоталамические), связанные с дефи- цитом тиролиберина]. Клинические проявления гипотиреоза многообразны и зависят от времени начала заболевания. Врождённый гипотиреоз

• Врождённый гипотиреоз может быть обусловлен дисгенезией щитовидной железы (чаще дистопическое расположение железы, реже - гипо- и аплазия), генетическими дефектами синтеза, секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормонов, дефицитом йода у беременной, лечением беременной радиоактивным йодом и др. Транзиторный первичный гипотиреоз у новорождённого может быть обусловлен лечением беременной антитиреоидными средствами или трансплацентарным переносом материнских тиреоблокирующих АТ. Вторичный врождённый гипотиреоз наблюдают у детей с пороками развития головного мозга и черепа, аплазией гипофиза, разрывом или отрывом ножки гипофиза во время родов. Преходящая его форма бывает у недоношенных, а также у доношенных детей, родившихся с малой массой тела, задержкой внутриутробного развития.

• Дети с врождённым гипотиреозом нередко рождаются переношенными, с массой более 4000 г. У них возможны позднее отхождение мекония, запоры, вялое сосание, редкий плач и низкий тембр голоса при крике. Характерны сонливость, вялость, гипотермия, позднее отпадение пуповинного остатка, затянувшаяся желтуха. Для тяжёлого врождённого гипотиреоза характерен внешний вид новорождённых: одутловатость лица, плоская или впалая переносица, гипертелоризм, расхождение швов черепа и увеличение размеров родничков, макроглоссия, увеличение живота, пупочная грыжа, сухость и мраморность кожи, мышечная гипотония, ослабление сухожильных рефлексов, брадикардия. Нередки затруднение носового дыхания, приступы цианоза, склонность к респираторным заболеваниям. При этом отмечают отставание в психомоторном и физическом развитии и костного возраста от паспортного. Зоб пальпируется редко.

Приобретённый гипотиреоз

• Гипотиреоз у детей более старшего возраста и подростков чаще всего бывает следствием аутоиммунного тиреоидита. Кроме того, он может быть обусловлен дефицитом йода, приёмом йодсодержащих лекарственных средств, лечением радиоактивным йодом; удалением щитовидной железы. Гипотиреоз может возникнуть при инфильтративном поражении щитовидной железы (гистиоцитоз Х), при муковисцидозе. Врождённые нарушения строения щитовидной

железы и дефекты ферментов синтеза и метаболизма тиреоидных гормонов могут протекать бессимптомно в раннем возрасте и клинически проявляются в последующем по мере роста и развития ребёнка, иногда в начале пубертатного периода. Причинами вторичного гипотиреоза могут быть гипопитуитаризм, аденомы гипофиза, опухоли ЦНС, черепно-мозговая травма, инфекции, лучевая и химиотерапия и др.

• Для детей с гипотиреозом характерны общая заторможённость, медлительность, сонливость, слабость, утомляемость, замедленная речь, низкий хриплый голос, плохая переносимость холода, снижение аппетита, запоры. При обследовании выявляют брадикардию, нередко транссудат в полости перикарда, снижение сухожильных рефлексов, низкорослость, избыточную массу тела, задержку прорезывания и смены зубов, отставание костного возраста от паспортного, дисгенезию эпифизов, остеохондропатию головки бедренной кости. Кроме того, у больных бывает задержка психического развития, потеря памяти, плохая успеваемость в школе, могут быть нейросенсорная тугоухость, атаксия, туннельные невропатии. Обычно имеет место задержка (иногда преждевременность) полового развития, аменорея или олигоменорея. При лабораторном исследовании выявляют анемию.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз - синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов.

• Тиреотоксикоз у новорождённых, обычно транзиторный, развивается редко, обусловлен трансплацентарным переносом материнских тиреостимулирующих АТ и заканчивается через 3-12 мес. Дети с врождённым тиреотоксикозом обычно рождаются недоношенными, а у доношенных бывает внутриутробная задержка развития и малая масса тела. Обычно наблюдают тахикардию, иногда аритмии, повышение возбудимости и двигательной активности, потливость, повышенный аппетит при плохой прибавке массы тела. Часто отмечают экзофтальм, пальпируют зоб, в некоторых случаях бывает микроцефалия и расширение желудочков мозга, возможна гепатоспленомегалия и желтуха. Также выявляют ускоренное созревание скелета и преждевременное закрытие швов черепа.

• Тиреотоксикоз у детей более старшего возраста наиболее часто бывает при диффузном токсическом зобе (аутоиммунное органоспецифическое заболевание), реже - при токсической аденоме и раке щитовидной железы, передозировке тиреоидных гормонов, избытке ТТГ, подостром и аутоиммунном тиреоидитах, избытке йода. Клинические симптомы тиреотоксикоза включают похудание при

повышенном аппетите, жажду, возбудимость, раздражительность, эмоциональную лабильность, нарушение концентрации внимания, повышение сухожильных рефлексов, тремор, чрезмерную потливость, непереносимость жары, тахикардию, усиление перистальтики. Характерны глазные симптомы: блеск глаз, расширение глазных щелей, редкое мигание (в норме в течение минуты происходит 3-5 миганий), отставание верхнего века от радужки при движении глазного яблока сверху вниз (симптом Грефе), слабость конвергенции с отведением взгляда при попытке фиксации на близко расположенном предмете (симптом Мёбиуса), гиперпигментация кожи век, экзофтальм. При тиреотоксикозе у детей возможно ускорение роста, у девочек бывает задержка менархе, у мальчиков может развиться гинекомастия.

Тиреоидиты

Тиреоидиты - воспалительные заболевания щитовидной железы, обычно характеризующиеся её увеличением, в ряде случаев - болезненностью и нарушением функции.

• Острый тиреоидит - редкое заболевание, вызванное, как правило, грамположительными бактериями. При этом заболевании возможно образование абсцесса.

• Подострый гранулематозный тиреоидит у детей развивается редко. Причиной его развития считают вирусную инфекцию. В начальном периоде у пациентов может развиться тиреотоксикоз.

• Аутоиммунный тиреоидит - органоспецифическое заболевание, характеризующееся выработкой антитиреоидных АТ (к микросомальным Аг, тиреоглобулину и др.) и цитотоксическими реакциями. У детей преобладает гипертрофическая форма с инфильтрацией щитовидной железы лимфоцитами и плазмоцитами, наличием клеток Ашкенази-Хюртля, умеренным фиброзом. Аутоиммунный тиреоидит может приводить к развитию гипотиреоза.

Паращитовидные железы

Паращитовидные железы представляют собой овальные тельца, расположенные на задней поверхности долей щитовидной железы. Паращитовидные железы выделяют в кровь ПТГ, главной функцией которого является поддержание постоянной концентрации ионов кальция и фосфатов в крови. ПТГ увеличивает концентрацию ионов кальция в сыворотке крови за счёт активации остеокластов и усиления резорбции костей, а также повышения реабсорбции ионов кальция в дистальных канальцах почек. ПТГ стимулирует образование кальци- триола в проксимальных канальцах, что усиливает всасывание кальция

в кишечнике. Воздействуя на почки, ПТГ уменьшает в канальцах реабсорбцию фосфатов, увеличивая фосфатурию, а также способствует вымыванию фосфора из костей.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Суммарная масса паращитовидных желёз у новорождённых составляет 6-9 мг. Уже в течение первого года жизни она увеличивается в 3-4 раза, к 5 годам ещё удваивается, а к 10 - утраивается.

Для новорождённых характерна физиологическая гипокальциемия, вызванная внезапным прекращением поступления ионов кальция от матери и неспособностью паращитовидных желёз мобилизовать ионы кальция из костной ткани. Гиперкальциемическому действию ПТГ, кроме того, препятствуют кальцитонин и кортизол, выброс которых происходит после родов. Система, обеспечивающая постоянство концентрации ионов кальция в сыворотке крови, окончательно формируется к концу неонатального периода. Максимальная функциональная активность паращитовидных желёз приходится на первые два года жизни, когда особенно интенсивен остеогенез.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ Паращитовидные железы недоступны физикальным методам обследования. Однако при расспросе и общем осмотре можно выявить клинические признаки нарушения функции паращитовидных желёз. Также используют УЗИ, радиоизотопное сканирование, КТ, термографию. Прямой и объективный метод оценки функции паращитовидных желёз - определение в крови концентрации ПТГ. Кроме того, исследуют концентрацию ионизированного и общего кальция и фосфора в сыворотке крови, а также выделение их с мочой. Концентрация ионов кальция и фосфора в моче при изменении содержания ПТГ обратно пропорциональны их содержанию в крови.

Гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз - синдром, обусловленный дефицитом ПТГ. Для всех форм гипопаратиреоза характерны гипокальциемия и гиперфосфатемия на фоне низкой концентрации ПТГ.

Клинические проявления гипокальциемии обусловлены, главным образом, нарушением нервно-мышечной проводимости. У ново- рождённых это состояние проявляется повышенной возбудимостью, пронзительным криком, подёргиваниями мышц, судорогами, апноэ, аритмиями, а у более старших детей возможно развитие тетании и парестезий. Тяжёлая гипокальциемия может привести к снижению сердечного выброса и падению АД. При гипопаратиреозе возникают приступы тонических судорог, которые захватывают преимуществен-

но симметричные группы мышц-сгибателей и развиваются в ответ на тактильное раздражение при осмотре, пеленании, перегревании, после травмы и т.д. Судороги чаще появляются в верхних конечностях («рука акушера»), но могут быть и в нижних (при этом ноги выпрямлены, прижаты одна к другой, стопы согнуты), а также в мышцах лица («рыбий рот»).

При тетании можно вызвать специфические симптомы: Хвостека (верхний - судорога мышц соответствующей половины лица при постукивании по скуловой дуге у места выхода лицевого нерва у наружного слухового прохода, нижний - судорога мышц соответствующей половины лица при постукивании по углу нижней челюсти); Труссо (появление «руки акушера» при перетягивании плеча жгутом до исчезновения пульса в течение 2-3 мин); Люста (отведение стопы при постукивании ниже головки малой берцовой кости). Кроме того, при гипокальциемии возникают парестезии, гиперрефлексия, ларингоспазм (обычно возникает вместе с судорогами, чаще ночью), бронхоспазм, спастические сокращения кишечника.

На ЭКГ выявляют удлинение интервала Q-T и сегмента ST, низкие треугольные зубцы Т. Возможно развитие артериальной гипотензии.

Транзиторный гипопаратиреоз новорождённых обычно проявляется на 2-10-й день жизни и обусловлен подавлением секреции ПТГ из-за гиперкальциемии у матери, в том числе вызванной гиперпаратиреозом. Гипопаратиреоз у грудных детей и детей раннего возраста обычно обусловлен врождённым, а в более позднем возрасте приобретённым поражением паращитовидных желёз. Изолированный идиопатический гипопаратиреоз, вызванный дефектом синтеза или секреции ПТГ, - редкое спорадическое или семейное заболевание - может проявиться в любом возрасте. Гипопаратиреоз может быть компонентом таких заболеваний, как аутоиммунный полигландулярный синдром типа I или синдром ди Джорджи с агенезией или дисгенезией паращитовидной, щитовидной железы, пороками сердца. К гипопаратиреозу также могут привести удаление паращитовидных желёз, нарушения их кровоснабжения и иннервации, инфекционное и лучевое повреждения, гемохроматоз, гипомагниемия.

Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз - синдром, возникающий при избытке ПТГ. Его клиническая картина в первую очередь связана с гиперкальциемией. Характерны слабость, недомогание, полидипсия, полиурия, изостенурия, рвота, запоры, боли в животе, у детей раннего возраста - задерж- ка физического развития. Кроме того, у больных могут наблюдаться поражения мышц (миалгии и выраженная мышечная слабость), оссалгии, подагра, псевдоподагра, хондрокальциноз, эрозивный артрит.

Рентгенологически выявляют фиброзно-кистозный оссеит, при денситометрии - снижение плотности костной ткани, что увеличивает риск переломов костей. Часто в костях обнаруживают кисты и опухоли. Повышение экскреции ионов кальция приводит к мочекаменной болезни, возможно развитие нефрокальциноза. Возможны аритмии, укорочение интервала Q-T на ЭКГ, артериальная гипертензия.

• Тяжёлый гиперпаратиреоз новорождённых - гомозиготная гипокальциурическая гиперкальциемия - редкое наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена рецептора ионов кальция на клетках паращитовидной железы и почечных канальцев. При этом секретируется избыточное количество ПТГ и усиливается реабсорбция ионов кальция. Клиническая картина включает выраженные симптомы гиперкальциемии, аномалии скелета, задержку физического развития и умственную отсталость. Аналогичный генетический дефект, но в гетерозиготной форме, приводит к семейной доброкачественной гиперкальциемии (гетерозиготная гипокальциурическая гиперкальциемия). Обычно у этих детей гиперкальциемию выявляют случайно.

• Первичный гиперпаратиреоз у детей наблюдают редко. Причиной его возникновения может быть гиперплазия всех паращитовидных желёз, которая развивается при тяжёлом гиперпаратиреозе новорождённого (см. выше), а также при синдроме множественной эндокринной неоплазии типов I (синдром Вермера) и 11а (синдром Сиппла). Кроме того, гиперпаратиреоз развивается при аденоме или раке паращитовидной железы, при наличии кист.

• Вторичный гиперпаратиреоз возникает при относительной или полной резистентности тканей-мишеней к ПТГ, что может развиваться при почечной недостаточности, рахите и остеомаляции, обусловленных недостаточностью витамина D, гипофосфатемическом рахите, псевдогипопаратиреозе типов Ia, Ib и Ic (синдром Олбрайта).

Надпочечники

Надпочечники - парные эндокринные железы, расположенные в забрюшинной клетчатке над верхними полюсами почек на уровне T_XII- L_II. Масса одного надпочечника у взрослого человека составляет в среднем 12-15 г, размеры - 40-60x20-30x2-8 мм. Надпочечник состоит из наружного коркового вещества (до 80% от общей массы), где синтезируются стероидные гормоны (исходный продукт синтеза - холестерин), и внутреннего мозгового, выделяющего катехоламины.

В коре надпочечников различают три зоны: клубочковую, вырабатывающую минералокортикоиды (главным образом альдостерон); пучковую, синтезирующую глюкокортикоиды (кортизол, кортизон

и др.); и сетчатую, в которой продуцируются андрогены (дегидроэпиандростерон и андростендион), следовые количества эстрогенов. В мозговом веществе надпочечников образуются катехоламины: пре- имущественно адреналин (80-90%), в меньших количествах норадреналин (10-20%) и дофамин (1-2%).

• Альдостерон стимулирует канальцевую реабсорбцию ионов натрия и экскрецию ионов калия, водорода, аммиака и магния в почках, играя важнейшую роль в регуляции водно-электролитного гомеостаза организма и объёма экстрацеллюлярной жидкости. Через ионы натрия альдостерон влияет на кровеносные сосуды, повышая их тонус. Секреция альдостерона находится под регуляцией ренинангиотензиновой системы (в основном ангиотензина II), дофамина, в незначительной степени АКТГ и зависит от концентрации ионов калия в сыворотке крови.

• Глюкокортикоиды обладают чрезвычайно широким спектром действия (табл. 2-20). Самой высокой биологической глюкокортикоидной активностью обладает кортизол. Основной регулятор синтеза глюкокортикоидов - АКТГ.

Таблица 2-20. Функции глюкокортикоидов

• Андрогены (дегидроэпиандростерон и андростендион) участвуют в процессе полового созревания, обладают анаболическим и гипохолестеринемическим эффектами.

• Катехоламины вызывают вазоконстрикцию, способствуют повышению АД, стимулируют работу сердца, усиливают гликогенолиз, липолиз, глюконеогенез. Эти и другие эффекты катехоламинов реализуются через α- и β-адренорецепторы на поверхности клетокмишеней.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

При рождении масса одного надпочечника у ребёнка достигает 7 г, их величина составляет 1/3 размера почки. У новорождённого кора надпочечников, как и у плода, состоит из двух зон - фетальной и дефинитивной (постоянной), причём на долю фетальной приходится основная масса железы. Дефинитивная зона функционирует так же, как у взрослого. Пучковая зона узкая, нечётко сформирована, сетчатой зоны ещё нет.