Вид желтухи Паренхиматозная Механическая Гемолитическая

 

Механизм развития	Возникает вследствие поражения паренхимы печени	Развивается при обтурации внепе- чёночных желчевыводящих путей или общего жёлчного протока	Обусловлена образованием большого количества непрямого билирубина, который не успевает метаболизироваться в печени
Патология, при которой она развивается	Гепатиты различной этиологии, цирроз, рак и др.	Атрезия желчевыводящих путей, сгущение жёлчи, обтурация камнем, сдавление опухолевым процессом, увеличенными лимфатическими узлами	Гемолитическая анемия, ГБН, гемо- глобинопатии, отравления гемолитическими ядами
Оттенок цвета кожи	Лимонный или красноватый	Зеленоватый или серо-зелёный	Бледно-лимонный
Стул	Периодически обесцвеченный	Обесцвеченный	Тёмный
Моча	Тёмная	Жёлтая	Тёмная
Гипербилирубинемия	Прямой, непрямой	Прямой	Непрямой
Билирубин в моче	+	+	-
Уробилин в моче	+	-	+
Стеркобилин в кале	+	-	+

У новорождённых бывает физиологическая конъюгационная желтуха, которая развивается на 2-е сутки жизни, достигает максимальной выраженности на 4-5-е сутки и обычно исчезает к 7-10-м суткам. У недоношенных длительность физиологической желтухи может достигать 4 нед. Её развитие обусловлено возрастной незрелостью глюкуронилтрансферазной системы печени. В связи с недостаточной активностью глюкуронилтрансферазы не весь непрямой билирубин превращается в прямой, что приводит к его накоплению в крови. Кроме того, желтуха у новорождённых может быть связана с наследственной недостаточностью глюкуронилтрансферазы (синдром Криглера-Найяра), атрезией жёлчных ходов, фетальным гепатитом, синдромом сгущения

жёлчи и др. (см. раздел «Неонатальные желтухи» в главе «Болезни новорождённых»).

У детей, преимущественно в течение первых 5 лет жизни, нередко наблюдают экзогенную желтуху, обусловленную употреблением большого количества пищевых продуктов, содержащих пигменты (моркови, тыквы, апельсинов, мандаринов, хурмы и др.) или лекарственных средств. При этом варианте не возникает желтушного прокрашивания склер, не изменяется цвет кала, концентрация билирубина в крови не повышается.

Метеоризм

Метеоризм развивается при дисбактериозе кишечника, энтероколитах, целиакии, дисахаридазной недостаточности, синдроме мальабсорбции, при полной или частичной кишечной непроходимости, парезе кишечника.

Диарея

Диарея развивается при усилении перистальтики кишечника и ускоренном продвижении его содержимого, при замедлении всасывания в кишечнике жидкости и при увеличении её секреции при поражении кишечника. Диарея может возникать при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях ЖКТ, при этом их некоторые клинические особенности имеют дифференциально-диагностическое значение (табл. 2-13).

Кроме того, диареи наблюдают при заболеваниях других органов и систем. Известны диареи аллергические, неврогенные, при недостаточности некоторых ферментов кишечника, при эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, болезнь Аддисона, СД), глистных инвазиях и др.

Запор

Причинами запоров могут быть механические препятствия в кишечнике, скопление кала в расширенных или удлинённых отрезках кишки, парез кишечника, ослабление перистальтики, нарушение акта дефекации.

• Спастические запоры развиваются вследствие спазма гладкой мускулатуры кишечной стенки, причинами которого могут быть заболевания толстой кишки (колит, синдром раздражённой толстой кишки), висцеро-висцеральные рефлексы при заболеваниях других органов (язвенная болезнь, холецистит), заболевания прямой кишки, обусловливающие повышение тонуса заднепроходного сфинктера (трещина заднего прохода и др.), психогенные факторы.

Таблица 2-13. Клинические особенности диарей*

* По А.В. Струтынскому и соавт., 1997.

У больных нередко бывают боли в животе, кал может принять вид «овечьего».

• Атонические запоры вследствие понижения тонуса гладкой мускулатуры возникают при недоедании и нерациональном питании, при гиподинамии, при патологии ЦНС, при лечении антацидными препаратами. Характерны тупые, распирающие боли по ходу толстой кишки, метеоризм.

• При механической кишечной непроходимости (при пороках развития - мегаколон, долихосигма; спаечной болезни; опухолях и др.) развивается интоксикация, ухудшение общего состояния, бурная перистальтика кишечника.

Склонность детей грудного возраста к запорам можно объяснить относительно большой длиной кишечника.

Изменения кала

Изменения кала имеют большое значение для диагностики различных заболеваний (табл. 2-14).

Таблица 2-14. Характер стула при некоторых состояниях у детей раннего возраста

• Дёгтеобразный стул (мелена) - выделение из заднего прохода крови тёмного цвета, наблюдают при пищеводных или желудочных кровотечениях.

• Выделение со стулом алой крови указывает на кровотечение из терминальных отделов толстой кишки.

Изменение формы живота

Равномерное выпячивание живота возникает при ожирении, метеоризме, асците (часто сопровождается выпячиванием пупка); неравномерное - при увеличении органов брюшной полости (печени, селезёнки и др.) или наличии опухоли; резкое втяжение с повышением тонуса брюшных мышц отмечают при перитоните.

Выраженная венозная сеть

Выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке свидетельствует о развитии коллатерального кровообращения в связи с затруднением тока крови по системе воротной вены (портальная гипертензия) или нижней полой вены.

Напряжение мышц передней брюшной стенки

Напряжение мышц передней брюшной стенки («мышечная защита») - висцеромоторный рефлекс, развивающийся при воспалении париетальной брюшины (разлитой или местный перитонит), а также висцеральной брюшины или серозных оболочек органов (аппендицит, холецистит и др.).

Изменение перистальтических шумов

Отсутствие перистальтических шумов («гробовая тишина») характерна для атонии кишечника при перитоните; их усиление бывает

при инвагинации, кишечной непроходимости. При механической непроходимости кишечника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а при паралитической непроходимости кишечника кишечные шумы полностью исчезают.

Изменения, выявляемые при пальпации кишечника

Плотную тонкую кишку можно пропальпировать при спастических состояниях, плотную толстую кишку - при запорах. При атонии толстая кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками. При врождённом мегаколоне (болезнь Гирсшпрунга) она сильно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость.

Увеличение печени

Основные причины увеличения печени у детей следующие.

• Собственно печёночная патология (гепатит, цирроз, жировой гепатоз, опухоли).

• Поражение внутрипечёночных жёлчных ходов.

• Застой крови в результате нарушения кровообращения при правожелудочковой сердечной недостаточности.

• Заболевания крови (лейкозы, анемии, лимфогранулематоз).

• Многие инфекционные заболевания и глистные инвазии.

• Неинфекционные заболевания.

• Амилоидоз.

Увеличение печени нередко сопровождается повышением плотности её нижнего края. При острых и реактивных гепатитах появляется болезненность нижнего края печени. При опухолевом поражении, эхинококкозе, циррозе печени нижний край становится неровным и плотным. Плотный, твёрдый край печени вплоть до каменистости наблюдают при циррозе. Поверхность печени при этом неровная. Плотная печень характерна и для неопластических процессов. Гладкая, ровная, мягковатая при пальпации печень с закруглённым краем, резко болезненная может быть пропальпирована при остром застое крови (сердечно-сосудистая недостаточность), при вовлечении в воспалительный процесс паренхимы и внутрипечёночных жёлчных путей.

Острое увеличение размеров печени характерно для начальной стадии болезни печени, в том числе болезни Боткина. При острой дистрофии она может быть уменьшена в размерах и не пальпироваться.

При правостороннем экссудативном плеврите нижний край печени смещается вниз, при метеоризме, асците - вверх (размеры печени при этом не меняются). Исчезновение печёночной тупости наблюдают при прободении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.

Спленомегалия

Патологические изменения в селезёнке выражаются в её увеличении или усилении её функции, в отложении различных веществ, в венозном застое крови при портальной гипертензии. Спленомегалия сопровождает многие заболевания (инфекционные заболевания, болезни крови, опухолевые процессы, тромбоз селезёночной вены, инфаркт селезёнки, болезни накопления, аутоиммунные заболевания и др.).

КРОВЬ И КРОВЕТВОРЕНИЕ

КРОВЕТВОРЕНИЕ

Кроветворение, или гемопоэз, - процесс образования и последующего созревания форменных элементов крови в условиях специфического микроокружения. Во время внутриутробного развития плода выделяют три периода кроветворения, постепенно сменяющие друг друга: мегалобластический, печёночный, костномозговой.

• Впервые кроветворение обнаруживают у 19-дневного эмбриона в кровяных островках желточного мешка. Образуются первичные эритробласты - крупные клетки, содержащие ядро и эмбриональные типы Hb. Этот непродолжительный период гемопоэза носит название внеэмбрионального кроветворения.

• На 6-й неделе гестации начинается второй (печёночный) период гемопоэза, достигающий максимума к 5 мес. Образуются как эритробласты (ядросодержащие клетки), так и эритроциты (безъядерные клетки). На 3-4-м месяце гестации в гемопоэз включается селезёнка. В ней происходит эритро-, грануло- и мегакариоцитопоэз. Активный лимфопоэз возникает в селезёнке с 20-й недели внутриутробного развития.

• На 4-5-м месяце гестации у плода начинается третий (костномозговой) период кроветворения, который постепенно становится основным.

Соответственно этим периодам кроветворения существует три типа Hb: эмбриональный (примитивный, HbP), фетальный (HbF) и дефинитивный (HbA). Важное физиологическое свойство HbP и HbF - их более высокое сродство к кислороду, что имеет большое значение во внутриутробном периоде для обеспечения организма плода кислородом. При рождении выявляют от 45% до 90% HbF. Он постепенно замещается HbA. К году остаётся около 15% HbF, а к 3 годам количество его в норме не превышает 2%. К моменту рождения ребёнка прекращается кроветворение в печени, а селезёнка утрачивает функцию образования клеток красного ряда, гранулоцитов, мегакариоци-

тов, сохраняя функции образования лимфоцитов, моноцитов и разрушения стареющих или повреждённых эритроцитов и тромбоцитов. Во внеутробном периоде основной источник образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, - красный костный мозг. У новорождённых плоские и трубчатые кости заполнены красным костным мозгом. Это имеет значение при выборе места костномозговой пункции. У детей первых месяцев жизни для получения красного костного мозга можно пунктировать пяточную кость, у более старших - грудину. С первого месяца жизни красный костный мозг постепенно начинает замещаться жировым (жёлтым), и к 12-15 годам кроветворение сохраняется только в плоских костях.

Зрелые клетки периферической крови развиваются из своих предшественников, созревающих в красном костном мозге. Стволовая кроветворная клетка - CFU-blast - родоначальница всех форменных элементов крови.

Клетки, вышедшие из красного костного мозга в кровь, продолжают изменяться функционально. Постепенно меняется состав фер- ментов, со временем уменьшается их активность. В результате клетки стареют, разрушаются и фагоцитируются макрофагами. Период жизни зрелых клеток крови в сосудистом русле ограничен. Эритроциты живут около 120 дней, тромбоциты - 9-11 дней, гранулоциты - в среднем 14 дней, лимфоциты - от нескольких суток до нескольких лет, эозинофилы 8-12 дней. Моноциты циркулируют в крови около 12 ч, затем проникают в ткани, где превращаются в макрофаги.

Факторы гемопоэза

• Образование клеточных элементов крови активируется и регулируется факторами гемопоэза: гемопоэтическими факторами роста, факторами транскрипции, фолиевой кислотой и витамином B₁₂. Гемопоэтические факторы роста - фактор стволовых клеток, коло-

ниестимулирующие факторы, интерлейкины (ИЛ), эритропоэтин,

тромбопоэтин.

- Эритропоэтин - гормон гликопротеиновой природы. Он вырабатывается преимущественно в почках (около 90%) в ответ на гипоксическую стимуляцию, в меньшей мере - гепатоцитами печени. Эритропоэтин влияет на процесс развития и дифференцировки клеток эритроидного ряда, стимулирует синтез в них Hb. У здоровых людей концентрация эритропоэтина в плазме варьирует в пределах 0,01-0,03 МЕ/мкл, повышаясь в 100 и 1000 раз при возникновении гипоксии любого генеза. Эритропоэтин - основное средство лечения анемии у больных ХПН. В последнее время его применяют при ранней анемии недоношенных.

- Тромбопоэтин - гормон, ускоряющий мегакариоцитопоэз после периода тромбоцитопении.

- Функцию лейкопоэтинов выполняют различные колониестимулирующие факторы.

• Факторы транскрипции - белки, связывающиеся с ДНК и регулирующие экспрессию генов кроветворных клеток.

• Фолиевая кислота и витамин B₁₂ необходимы для синтеза ДНК. Фолаты и витамин B₁₂ поступают с пищей и всасываются в тонкой кишке. Для всасывания витамина B₁₂ в кишечнике необходим внутренний фактор Касла, синтезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связывает витамин B₁₂ и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с витамином B₁₂ в присутствии ионов кальция взаимодействует с рецепторами эпителиальной клетки дистального отдела подвздошной кишки. При этом витамин B₁₂ поступает в клетку, а внутренний фактор высвобождается. Отсутствие внутреннего фактора Касла приводит к развитию анемии.

СИСТЕМА СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ

Необходимое условие жизнедеятельности организма человека - жидкое состояние крови. Это условие создаёт система свёртывания (гемокоагуляции), поддерживающая кровь в жидком состоянии, препятствующая тромбообразованию, предотвращающая кровоточивость и обеспечивающая остановку уже развившихся геморрагий. Основные компоненты системы гемостаза - сосудистая стенка, клетки крови и плазменные факторы свёртывания.

• Сосудистое звено гемостаза. В физиологических условиях тромбоциты не прикрепляются к эндотелиальным клеткам сосудистой стенки. Частично это связано с тем, что последние вырабатывают простациклин, угнетающий функции тромбоцитов. При нарушении целостности сосудистой стенки формируется тромб.

• Тромбоцитарное звено обеспечивает адгезию и агрегацию тромбоцитов. Кроме того, тромбоциты содержат более десяти факторов, участвующих в процессе свёртывания крови (обозначают арабскими цифрами).

• Плазменное звено представлено тринадцатью факторами свёртывания (обозначают римскими цифрами).

При повреждении сосудистой стенки рефлекторно наступает местный ангиоспазм. Происходит прилипание (адгезия) тромбоцитов к повреждённым эндотелиальным клеткам и базальной мембране, а затем - их агрегация (склеивание между собой). Весь процесс протекает в течение 2 мин. В это время плазменные факторы, находящиеся в норме в неактивном состоянии, последовательно активируются, пре-

Рис. 2-17. Схема гемостаза.

вращаясь в активные энзимы. Происходит сложный, многоэтапный, каскадный ферментный процесс, заканчивающийся образованием сгустка и остановкой кровотечения (рис. 2-17).

Далее наступает ретракция кровяного сгустка за счёт способности тромбоцитов стягивать волокна фибрина в сгустке. В результате этого объём сгустка уменьшается, и из него «выжимается» сыворотка. В норме ретракция кровяного сгустка равна 0,3-0,5 (III-IV степень). Лизис сгустка и восстановление проходимости сосуда и кровотока происходит под влиянием фибринолизина.

ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ Показатели крови значительно варьируют в зависимости от возраста ребёнка.

Показатели крови новорождённого

В период новорождённости характерна функциональная лабильность и быстрая истощаемость деятельности красного костного мозга. Под влиянием таких неблагоприятных воздействий, как инфекции, тяжёлые анемии, у детей раннего возраста возможен возврат к эмбриональному типу кроветворения. У новорождённого объём крови составляет около 14,7% массы тела, т.е. 140-150 мл/кг, а у взрослого - 5,0-5,6%, т.е. 50-70 мл/кг.

В периферической крови здорового новорождённого повышена концентрация Hb (180-240 г/л), содержание эритроцитов (5-7х10¹²/л) и значение цветового показателя (0,9-1,3), что свидетельствует об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и в родах. После рождения в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией. Это приводит к снижению выработки эритропоэтинов и, как следствие, - к подавлению эритропоэза и падению количества эритроцитов и концентрации Hb. Кроме того, эритроци-

ты, содержащие HbF, обладают укороченной длительностью жизни (всего 12 дней) и более подвержены гемолизу. Распад эритроцитов проявляется транзиторной желтухой. Эритроциты новорождённого полихроматофильны, имеют различную величину (анизоцитоз) с преобладанием макроцитов. Ретикулоцитоз в первые часы достигает 2,2-4,2%, в то время как у взрослых и детей старше 1 мес ретикулоцитоз составляет 0,6-0,8%. Можно выявить ядерные формы эритроцитов - нормобласты.

Лейкоцитарная формула у новорождённых также имеет особенности. Диапазон колебания общего количества лейкоцитов в первые дни жизни составляет 10-30х10⁹/л, а со 2-й недели жизни - 10-12х10⁹/л. Нейтрофилёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, возникающий при рождении, начинает быстро снижаться, а количество лимфоцитов нарастает, и на 5-6-й день жизни число нейтрофилов и лимфоцитов сравнивается, составляя 40-45% (первый физиологический перекрёст) (рис. 2-18).

Рис. 2-18. Изменения содержания нейтрофилов и лимфоцитов в различные периоды детского возраста.

С этого времени лимфоцитоз до 50-60% и более становится нормальным показателем у детей до 5 лет жизни.

Содержание тромбоцитов в период новорождённости в среднем составляет 150-400х10⁹/л. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) у новорождённых замедлена и составляет 1-2 мм/ч. Гематокрит в первые дни жизни более высокий, чем у детей старшего возраста и взрослых (около 54%). Продолжительность кровотечения у детей такая же, как и у взрослых. Время свёртывания крови у новорождённых может быть ускоренным или нормальным, при выраженной желтухе - удлинён- ным. Показатели времени свёртывания зависят от используемой методики (табл. 2-15).

Таблица 2-15. Методики определения времени свёртывания крови

Показатели крови детей первого года жизни

После окончания периода новорождённости на первом году жизни продолжается постепенное снижение содержания эритроцитов (до 4,5-3,7х10¹²/л) и концентрации Hb (до 115-120 г/л). К концу 5-6-го месяца наблюдают наиболее низкие показатели. Значение цветового показателя при этом становится меньше 1,0. Это явление физиологическое и возникает у всех детей. Оно вызвано быстрым нарастанием массы тела, объёма крови, недостаточным поступлением с пищей железа, функциональной несостоятельностью кроветворного аппарата. Выраженность макроцитарного анизоцитоза и полихроматофилии постепенно уменьшается. Величина гематокрита уменьшается до 36% к концу 5-6-го месяца параллельно снижению количества эритроцитов и концентрации Hb.

Содержание лейкоцитов колеблется в пределах 8-10х10⁹/л. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты. На протяжении первого года жизни СОЭ составляет 5-8 мм/ч.

Показатели крови детей старше 1 года жизни

С начала 2-го года жизни до пубертатного периода морфологический состав периферической крови ребёнка постепенно приобретает черты, характерные для взрослых. В лейкоцитарной формуле после 3-4 лет выявляют тенденцию к умеренному нарастанию количества нейтрофилов и уменьшению - лимфоцитов. Между 5 и 6 годами жизни наступает второй физиологический перекрёст числа нейтрофилов и лимфоцитов в сторону увеличения количества нейтрофилов.

В последние десятилетия выявляют тенденцию к снижению содержания лейкоцитов у здоровых детей и взрослых до 4,5-5,0х10⁹/л. Возможно, это связано с изменившимися условиями окружающей среды.

Показатели крови недоношенных

После рождения у недоношенных выявляют очаги экстрамедуллярного кроветворения, главным образом в печени, в меньшей степени - в селезёнке. Характерно повышенное содержание молодых ядросодер-

жащих форм эритроцитов с более высокой концентрацией в них HbF, причём она тем выше, чем менее зрелым родился ребёнок. Выделяют раннюю анемию недоношенных, развивающуюся в 1,5-2 мес, и позднюю - в 4-5 мес.

• Повышенные концентрация Hb и количество эритроцитов при рождении уменьшаются значительно быстрее, чем у доношенных, что приводит к развитию ранней анемии недоношенных, обусловленной несоответствием между быстрым увеличением объёма крови и массы тела и недостаточным образованием эритроцитов.

• Второе снижение концентрации Hb у недоношенных характеризуется признаками гипохромной железодефицитной анемии. Это поздняя анемия недоношенных. В отличие от ранней анемии, патогенез которой до конца не установлен, она может быть предотвращена или облегчена профилактическим приёмом препаратов железа. Лейкоцитарная формула зависит от степени зрелости ребёнка и

характеризуется увеличением количества молодых клеток (выражен сдвиг до миелоцитов). СОЭ уменьшена до 1-3 мм/ч.

СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ КРОВИ

Клинический анализ крови - наиболее распространённое исследование в медицинской практике, позволяющее врачу предположить наличие того или иного заболевания, а также определить дальней- шую тактику обследования и лечения больного. При выявлении тех или иных изменений со стороны клеточного состава крови не следует ограничиваться однократным исследованием. Гемограмма приобретает диагностическое значение лишь в совокупности с клиническими признаками при исключении всех случайных факторов, способных изменить состав крови. У детей правильная оценка результатов клинического исследования крови невозможна без знания физиологических особенностей крови ребёнка в различные возрастные периоды.

Изменения эритроцитов

Анемия. Это наиболее частая патология крови, возникающая у детей. Анемия - патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации Hb менее 110 г/л, нередко при одновременном уменьшении содержания эритроцитов менее 4,0х10¹²/л.

• В случае равномерного снижения содержания эритроцитов и Hb цветовой показатель приближается к 1,0. Такие анемии называют нормохромными. Они возникают после острой кровопотери и при гемолитических кризах.

• Педиатру в практической деятельности чаще приходится иметь дело с гипохромными анемиями (цветовой показатель ниже 0,85), преимущественно железодефицитными.

• Уменьшение содержания эритроцитов и Hb при цветовом показателе более 1,05 характерно для гиперхромной анемии. Наиболее часто она развивается при дефиците витамина В₁₂ и реже при дефиците фолиевой кислоты. У детей такая форма анемии возникает при глистной инвазии широким лентецом (Diphyllobothrium latum). Эритроцитоз. Увеличение содержания эритроцитов в периферической крови - эритроцитоз - возникает при всех видах гипоксии и в первую очередь при ВПС. Развитие эритроцитоза возможно при обезвоживании. Истинная полицитемия (эритремия) обусловлена гиперплазией красного костного мозга, преимущественно эритроцитарного ростка.