Глава 2 особенности оказания экстренной медицинской помощи При осложнении сахарного диабета

Анализ проблемы

Лечение сахарного диабета 1-го типа – это пожизненный процесс, предусматривающий комплекс определенных мероприятий, включающих в себя диету и медикаментозное лечение. Для каждого отдельного вида заболевания существует свой подход к лечению.

Проблема сахарного диабета предопределена значительной распространенностью заболевания, а также тем, что он является базой для развития сложных сопутствующих заболеваний и осложнений, ранней инвалидности и смертности.

Острыми осложнениями сахарного диабета, требующими неотложной медицинской помощи являются гипо- и гипергликемические состояния, требующие оказания немедленной квалифицированной медицинской помощи. Рациональный подход к лечению острых осложнений сахарного диабета зависит от правильной диагностики того или иного острого осложнения диабета.

Анализ результатов исследования

    Исследование проводилось на базе ССМП. Нами были рассмотрены 2 клинических случая пациентов в гипогликемической коме, а также действия фельдшера.

Клинический случай 1

Повод: Без сознания. В анамнезе сахарный диабет.

Женщина, 58 лет.

Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, инсулинозависимый, декомпенсация; состояние после гипогликемической комы (Е 11.0).

На момент прибытия бригады скорой медицинской помощи в ванной комнате на полу лежит женщина, глаза закрыты, на обращение не отвечает. Экскурсия грудной клетки визуализируется с частотой 12-14 в минуту. Кожные покровы влажные; факт непроизвольного мочеиспускания.

Со слов сына, больная, на протяжении последних 6 лет, страдает сахарным диабетом, самостоятельно вводит себе инсулин, самостоятельно следит за нормой сахара крови, находится на Д-учёте в поликлинике у врача эндокринолога.

В течении трёх последних дней жаловалась на слабость, утомляемость, в медицинское учреждение не обращалась. Сын подтвердить измерение сахара крови больной в данный период времени не может.

В 14.00 обнаружена сыном.

Попытки самостоятельного приведения больной в чувство сыном не проводились.

Анамнез: сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, инсулинозависимый; гипертоническая болезнь 2Б, атеросклероз сосудов головного мозга, нижних конечностей.

Объективно:

· состояние тяжёлое,

· сознание: кома 1, Глазго 7 (E1, V2, M4), FOUR 8 (E1, M2, B2, R3);

· положение пассивное;

· запаха ацетона нет

· кожные покровы влажные (профузный пот), бледные, сыпи нет;

· зев – нет данных; миндалины – нет данных;

· лимфатические узлы в норме, не увеличены;

· пролежней нет;

· пастозность нижних конечностей;

· температура: 35,2 ⁰С;

· ЧДД: 12-14 в минуту;

· патологическое дыхание Чейн-Стокса;

· аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет, крепитации нет;

· перкуторный звук лёгочный;

· кашель отсутствует;

· мокроты нет;

· пульс 70, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 70, дефицита пульса нет;

· АД 140/80, привычное 130/80 (со слов сына), максимальное – нет данных;

· тоны сердца приглушены, шумов нет;

· язык влажный, обложен серым налетом;

· живот правильной формы, мягкий, безболезненный, не напряжён;

· хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена;

· печень не пальпируется;

· селезёнка не пальпируется;

· рвота – нет данных;

· стул – нет данных;

· контакта нет;

· чувствительность – сгибательный ответ на боль, речь отсутствует, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма – нет данных;

· ассиметрии лица нет;

· менингеальные симптомы отрицательные;

· очаговые симптомы отрицательные;

· координаторные пробы не выполнимы;

· мочеполовая система – непроизвольное мочеиспускание;

· симптом поколачивания - нет данных.

Status Localis: При осмотре видимых телесных повреждений не обнаружено.

Дополнительно:

· Сатурация: О2=98%.

· Глюкометрия=1,9 ммоль/л.

· ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=влево, НБЛНПГ, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет.
В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.

Оказанная помощь:

1. Осмотр.

2. Постановка кубитального катетера.

3. Sol. Glucosae 40%-60 ml в/в струйно.

4. Ингаляция О₂ 50% V=10 л/мин.

Оценка мероприятий:

1. На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось.

2. Сознание – умеренное оглушение, Глазго 13 баллов (E4, V4, M5), FOUR 14 баллов (E3, M3, B4, R4); АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация О₂=99%, глюкометрия=4.7.

3. Через 10 минут состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, ориентация в пространстве и времени сохранена, двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объёме.
Со слов больной, подобное состояние с ней происходит крайне редко, адаптированные цифры сахара на фоне заболевания 7.3.

4. Учитывая случившийся приступ, среднетяжёлое течение основного заболевания, декомпенсацию основного заболевания, отягощённый анамнез, больной настоятельно рекомендована госпитализация в стационар.

5. Госпитализация в стационар на кресле-каталке.
Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, гемодинамически стабильная, АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация крови 98%, сахар крови 5.8 ммоль/л.

Клинический случай 2

Больная В. Женщина 78 лет. Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов родственников услышали хрип, вошли в комнату и увидели родственницу без сознания на кровати. Вызвали бригаду скорой помощи. В анамнезе сахарный диабет, ОНМК.

Объективно:

· Общее состояние тяжёлое.

· Положение пассивное.

· Сознание отсутствует, школа комы Глазго 7 балла – кома I степени.

· Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована.

· Кожные покровы и слизистые бледные, влажные.

· Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубина обычная, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.

· Пульс нормальный, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.

· Язык влажный, чистый.

· Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный.

· Печень, почки без особенностей.

· Симптомов раздражения брюшины нет.

· Зрачки: dextra = sinistra 4x4 мм. Тонус глазных яблок в норме. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.

Локальный статус:

· При осмотре больная находиться в бессознательном состоянии на кровати.

· Двигательные рефлексы повышены с обеих сторон одинаково.

· Тремор пальцев рук.

· Отсутствует запах ацетона

· Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.

· На нашатырный спирт не реагирует.

· Сахар крови – 1,6 ммоль/л.

· Артериальное давление 160/80 мм рт. ст., рабочее артериальное давление 160/100 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту, частота дыхательных движений 18 раз в минуту, температура 36,6 градусов.

Диагноз: Сахарный диабет, гипогликемическая кома (Е10.0).

Оказанная помощь: Введён раствор глюкозы 40% 20 мл.

Оценка оказанной помощи: Больная пришла в сознание. Даны рекомендации, больная оставлена дома.

2.3. Практические рекомендации

Нами были составлены рекомендации для больных с сахарным диабетом и их родственников:

1. Если были замечены следующие симптомы:

· У больного появляться острое желание плотно перекусить, при этом жажда отсутствует;

· Ощущается тревога;

· Начинает подниматься артериальное давление;

· Активное потоотделение;

· Пациент начинает теряться в пространстве;

· Появляются головные боли, которые сопровождаются точками в глазах, туманом в голове, головокружениями;

· Появляется тошнота и последующие рвотные позывы;

· Человека тянет в сон, могут быть также обмороки;

· Резкая смена поведения: агрессия, злость, депрессия

необходимо выполнить следующие мероприятия:

· Дать больному сладкую конфету;

· Покормить едой, которая содержит большое количество углеводов;

· Приемлемо напоить пациента сладким чаем или фруктовым напитком.

Рекомендуемые продукты при приступах гипогликемии представлены на рисунке (рис. 2).

 

Рисунок 2. Рекомендуемые продукты при приступах гипогликемии

2. При потере сознания требуется более активные действия, чтобы не допустить ухудшения состояния человека. Необходимо соблюдать чёткий порядок действий, который включает следующие принципы неотложной помощи при гипогликемической коме:

· Бессознательного человека необходимо уложить на бок.

· При наличии в ротовой полости кусочков еды или других предметов удалить их.

· Если есть глюкагон, ввести его не более 1 мл. Используют внутривенный или подкожный метод ввода.

· Вызвать скорую помощь.

3. Необходимо понимать, если у человека сахарный диабет, то ему необходимо иметь с собой документы и всё необходимое для быстрой диагностики и купирования гипогликемии:

· Личную информацию пациента, с его диагнозом, а также номерами телефонов для связи с родственниками;

· Прибор для измерения сахара в крови;

· Шприц-ручка с лекарством;

· Средства купирования гипоглимекии: сладкий сок, кофета и т.д.

4. Категорически запрещается при бессознательном состоянии поить человека сладкой жидкостью, так как он может захлебнуться.

5. Если Вы не можете самостоятельно справиться с состоянием и нет необходимых лекарственных средств поблизости, то необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.

6. При быстром реагировании пациент избежит необратимых изменений в организме, в частности, мозге.

7. Большую опасность представляет гипогликемия во сне. Больной не заметит понижения глюкозы и других симптомов состояния, не примет вовремя необходимые меры, и наступит кома. Для предотвращения гипогликемии врачи необходимо ежедневно в утренние часы измерять уровень глюкозы в крови.

8. При неуверенности в правильности своих действий или значительном ухудшении состояния следует вызвать скорую помощь.

Для пациентов с сахарным диабетом и их родственников были разработаны памятки, представленные на рисунках 3-6.

ВЫВОДЫ ПО 2 ГЛАВЕ

1. Анализ клинических случаев по картам вызова скорой помощи к пациентам с острыми осложнениями сахарного диабета позволили фельдшеру диагностировать в первом случае коматозное гипогликемическое состояние при сахарном диабете 2-го типа, а во втором случае – коматозное гипогликемическое состояние при сахарном диабете 1-го типа.

2. Предположительные диагнозы сформулированы на основании анамнестических данных с указанием на заболевания сахарным диабетом, а также на основании клинических симптомов гипогликемического коматозного состояния.

3. Опорными диагностическими признаками гипогликемической комы явились: потеря сознания, гипергидроз кожи, сниженный тургор кожи, гипергидроз кожи, нормальный тонус глазных яблок, отсутствие запаха ацетона, уровень глюкозы крови 1,9 ммоль/л в первом случае и 1,6 ммоль/л во втором случае.

4. Использование дифференциально-диагностических признаков позволило фельдшеру скорой помощи определить правильный диагноз и на его основании оказать неотложную медицинскую помощь согласно алгоритму конкретной клинической формы острого осложнения сахарного диабета.

5. Разработанная карта опорных диагностических симптомов различных коматозных состояний при сахарном диабете позволяет фельдшеру более эффективно решать задачи дифференциальной диагностики и определять тактику оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сахарный диабет 1 типа - хроническое заболевание, обусловленное абсолютным дефицитом инсулина, приводящим к нарушению углеводного, а затем и других видов обмена.

В основе патогенетического механизма развития диабета 1 типа лежит недостаточность выработки инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы (в-клетки поджелудочной железы), вызванная их разрушением под влиянием тех или иных патогенных факторов (вирусная инфекция, стресс, аутоиммунные заболевания и др.).

Диабет 1 типа в большинстве случаев, развивается в детском или подростковом возрасте.

Ранняя диагностика и адекватность лечения этого заболевания - самые главные задачи, так как и гипер- и гипогликемия служат пусковым моментом многих патологических механизмов, способствующих развитию тяжёлых сосудистых осложнений.

Сахарный диабет 1-го типа можно лечить как амбулаторно, так и в стационаре, все зависит от степени тяжести заболевания, наличия осложнений.

Лечение включает в себя немедикаментозное лечение (диету, ограничение физической нагрузки) и медикаментозное лечение (инсулинотерапию).

Критерием эффективности терапии является: гликемия натощак и перед едой 5,1–6,5 ммоль/л; через 2 часа п/еды 7,6–9,0 ммоль/л; перед сном 6,0–7,5 ммоль/л.;HbA1c 6,2–7,5%

Необходимо знать, что сахарный диабет первого типа неизлечим. Поэтому инсулинотерапия и постоянный контроль гликемии остаются пожизненными спутниками таких пациентов.

Больному сахарным диабетом необходимо, прежде всего, научиться контролировать уровень сахара, составлять для себя рацион и использовать растительное целебные средства.

Роль фельдшера, работающего в ФАПе заключается не только в оказании неотложной фельдшерской помощи при сахарном диабет 1-го типа, но и в активном выявлении данного заболевания.

Каждому человеку, заболевшему сахарным диабетом 1-го типа, фельдшер должен рекомендовать придерживаться следующих правил:

- рациональный режим дня, физическая активность (индивидуально),

- правильное полноценное питание,

- ежегодная вакцинация от гриппа,

- отказаться от вредных привычек

- вести здоровый образ жизни

Фельдшер должен чётко представлять и уметь объяснять принцип того, что ранняя диагностика и профилактика сахарного диабета 1-го типа способствует сохранению работоспособности человека на долгие годы жизни.

Наиболее серьезными острыми осложнениями сахарного диабета являются коматозные состояния. В практике фельдшера коматозные состояния представляют одну из самых больших трудностей для диагностики и выбора неотложной помощи.

Прогноз при коматозном состоянии во многом зависит от организации оказания помощи на догоспитальном этапе. В первую очередь необходимо выполнение неотложных мероприятий, а также обеспечение эффективного поддержания жизненно важных функций больного – дыхания и кровообращения для предотвращения серьёзных и необратимых изменения.

Комапредставляет собой угрожающее жизни состояние нарушения сознания, которое обуславливается повреждением особых структур головного мозга и характеризуется полным отсутствием контакта больного с окружающим миром.

Гипогликемическая кома представляет собой острое патологическое состояние, которое развивается при резком падении уровня содержания глюкозы (сахара) в крови.

Гипогликемическая кома наблюдается преимущественно у пациентов с сахарным диабетом, которые получают инсулин. Как правило, перед наступлением коматозного состояния у пациентов в течение короткого периода времени бывают особенно выражены явления гипогликемии (чувство страха, поты, сердцебиение, головокружение).

Однако в некоторых случаях, в особенности при использовании протамин-цинк-инсулина, потеря сознания наступает внезапно.

При диагностике гипогликемической комы крайне важно дифференцировать её диабетической и другими видами ком. Важную роль при этом играет фельдшер скорой помощи.

Неотложная помощь при гипогликемической коме заключается во внутривенном струйном введении 20-60 мл 40%-ной глюкозы. Повторные вливания глюкозы проводятся до прихода больного в сознание.

Иногда требуется вводить по 80-100 мл 40%-ной глюкозы. При неоказании помощи наступает смерть. Больного обязательно госпитализируют в эндокринологическое, а при его отсутствии – в терапевтическое отделение для лабораторного определения уровня сахара крови и его корректировки.

Нами было проведено исследование на базе ССМП. Нами были рассмотрены 2 клинических случая пациентов в гипогликемической коме, а также действия фельдшера.

Для пациентов с сахарным диабетом и их родственников были разработаны практические рекомендации, включающие наглядные памятки симптомов и мер неотложной помощи при гипогликемических состояниях.

Дифференциально-диагностический поиск фельдшера бригады скорой медицинской помощи при острых осложнениях сахарного диабета должен основываться на ведущих дифференциально-диагностических критериях позволяющих определить причину коматозного состояния при сахарном диабете.

 

ВЫВОДЫ:

1) Проведен анализ современной литературы, изучена этиология, клиническая картина, вопросы дифференциальной диагностики и лечения острых осложнений сахарного диабета.

2) Выявлены дифференциально-диагностические критерии, особенности лечебной деятельности и тактики фельдшера выездной бригады скорой помощи при острых осложнениях сахарного диабета.

3) На основе ведущего синдрома разработана дифференциально-диагностическая таблица опорных диагностических признаков, позволяющих эффективно осуществлять дифференциальную диагностику острых осложнений сахарного диабета.