Фильтруются, но плохо реабсорбируются в почках.

Повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к

-извлечению воды из отёчных тканей и

-увеличению объёма циркулирующей крови («отёку крови»).

В результате

-увеличивается кровоток в клубочках почек, что сопровождается большей фильтрацией,

-увеличивается кровоток в перитубулярном пространстве –

нарушается работа противоточно-поворотной системы петли Генле.

Следствие – уменьшение пассивной реабсорбции натрия и хлора в восходящей части петли Генле.

Попав в нефрон, препараты плохо реабсорбируются.

Их концентрация и осмотическое давление мочи в канальцах возрастают

по мере продвижения в дистальном направлении.

Это нарушает концентрационную функцию нефрона, задерживает реабсорбцию воды и ионов натрия.

В результате увеличивается их выведение.

(жидкость по осмотическому градиенту переходит в просвет сосудов).

Диуретическое действие является результатом уменьшения реабсорбции воды вследствие повышения осмотического давления в просвете почечных канальцев.

Возрастание ОЦК вызывает усиление выработки натрийуретического фактора

специальными клетками правого предсердия и печенью.

Нарушается реабсорбция натрия в проксимальных канальцах и уменьшается секреция альдостерона.

 

Извлечение избыточной жидкости из мозга возникает в связи с разностью осмотического давления в плазме крови и в тканевой жидкости, поддерживаемой гематоэнцефалическим.

Снижение парциального давления кислорода в артериальной крови

Напомним, что снижение парциального давления кислорода в артериальной крови ниже 8 кПа увеличивает церебральный кровоток в 6 раз, но при этом еще сохраняется ауторегуляция.

Повышение осмотического давления

Повышение осмотического давления в плазме крови способствует извлечению жидкости и из других тканей, например из легких. Поэтому маннит используют при отеке.

Маннит (Осложнения)

При назначении маннита могут возникать осложнения: резкое снижение массы тела, рвота, эксикоз.

 

 

Скорость и длительность действия Экстренного действия.

Выраженность действия Сильные препараты.

Изменение кислотно-основного состояния в крови Не меняется.

Основные эффекты

1. Увеличение диуреза.

2. Повышение артериального давления (из-за возросшего объёма циркулирующей крови).

Применение Препараты вводят внутривенно струйно медленно (не капельно).

1. При угрозе или возникновении острого отёка мозга.

Снижают внутричерепное давление, уменьшают отек-набухание нейронов.

Но если отёк мозга является следствием травмы черепа, воспаления ткани или оболочек мозга,

препараты не применяют, т.к. из-за нарушенной функции ГЭБ не создаётся разница

осмотического давления в крови и цереброспинальной жидкости.

При травматическом отеке мозга, проникая через ГЭБ, привлекают за собой воду.

2. Токсический отёк лёгких после воздействия бензина, керосина, скипидара, формалина.

Если причиной отёка лёгких явилась сердечная недостаточность, применять нельзя,

т. к. увеличивают нагрузку на сердце,привлекая жидкость из тканей в кровеносное русл,.

3. Отёк гортани.

4. Глаукома во время криза или предоперационной подготовки.

5. Острые отравления лекарственными веществами, ядами.

Барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, борной кислотой.

Ядами, вызывающими гемолиз эритроцитов (уксусной или щавелевой кислотами, антифризами)

При переливании несовместимой крови.

Маннитол подщелачивает мочу, что приводит диссоциации многих веществ,

а также к предупреждению выпадения в осадок белков, гемоглобина

(снижается опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).

6. Шок, ожог, сепсис, перитонит, остеомиелит.

Улучшают выведение токсических веществ, способствуют повышению сниженного АД.

При этих состояниях развивается острый некроз почечных канальцев.

Препараты улучшают кровоснабжение почек и фильтрацию, снижают концентрацию

нефротоксинов в первичной моче, противодействуют набуханию нефроцитов.

7. Профилактика ишемии почек при операциях с искусственным кровообращением.

Нельзя применять при отравлениях, если возникает кардиотоксический эффект.

Увеличивают ОЦК, венозное и артериальное давление, давление в малом круге кровообращения и

вследствие этого – преднагрузку и постнагрузку на сердце.

Препараты назначают в высоких дозах.

Побочные эффекты

1. При попадании под кожу – болезненные кровоизлияния и некроз тканей (мочевина).

2. Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера для лекарственных веществ и

билирубина, что может вызвать развитие билирубиновой энцефалопатии и кровоизлияний.

3. Эффект рикошета и повышение уровня остаточного азота в крови при применении мочевины.

Сравнительная характеристика

Маннитол (внутривенно) - дегидратирующий и диуретический эффекты.

В основе обоих эффектов – осмотическая активность маннитола.

В дозе 0,5 — 2,0 на 1 кг (в зависимости от возраста) в концентрированных растворах (10 — 20%) внутривенно.

Дегидратирующее действие возникает вследствие повышения осмотического давления плазмы крови

Не повышает остаточного азота в крови.

Маннитол вызывает противопоказан при сердечной недостаточности.

Мочевина лучше проникает в ткани, в том числе в мозг, вследствие чего может вызвать кратковременную вторичную гидратацию мозга и повышать внутричерепное давление

Через 5-6 часов после внутривенного введения.

Препараты вводят внутривенно струйно медленно, но не капельно.

Мочевина и сорбит довольно быстро поступают в клетки.

Мочевина очень медленно там биотрансформируется, повышает осмотическое давление в тканях и этим привлекает жидкость из кровеносного русла (эффект рикошета).

«ПЕТЛЕВЫЕ» ДИУРЕТИКИ

 

Место действия

Восходящая часть петли Генле.

Механизм действия

1. Подвергаются секреции в проксимальных извитых канальцах,

поступают в первичную мочу и

с ее током достигают толстого сегмента восходящей части петли нефрона.

Здесь в апикальной мембране нефроцитов они ингибируют симпорт Na⁺ K⁺Cl^2-,

блокируя участок связывания Cl на белке.

Ионы остаются в просвете канальца и уменьшается реабсорбция воды.

2. Препараты увеличивают синтез простагландинов (I2, E2) в эндотелиальных клетках сосудов. Вследствие чего расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, повышают почечный кровоток.

Это приводит к нарушению работы противоточно-поворотной системы петли Генле и

повышению клубочковой фильтрации.

3. Угнетают процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз)

за счёт прямой блокады сульфгидрильных групп ферментов

в эпителиальных клетках восходящей части петли Генле,

что понижает активную реабсорбцию ионов натрия, хлора и частично калия.

В этом же отделе препараты тормозят процесс активной реабсорбции магния,

увеличивая его выведение с мочой.

Снижение уровня магния в плазме крови приводит к уменьшению продукции паратгормона,

что сопровождается снижением реабсорбции кальция.

Препараты усиливают выведение из организма солей и воды

за счёт способности ингибировать карбоангидразу и электронейтральную помпу.

Этакриновая кислота конкурирует с антидиуретическим гормоном за рецепторы на эпителии в собирательных трубочках почек.

Скорость и длительность действия

Препараты экстренного действия (парентерально). Энтерально – через 30 мин. До 4-6 часов.

Выраженность действия Сильные диуретики.

Изменение кислотно-основного состояния в крови Гипохлоремический алкалоз.

Основные эффекты

1. Увеличение диуреза.

2. Понижение тонуса сосудов (в основном вен),

-расширение артерий вызывает гипотензию

-венозное депонирование крови снижает преднагрузку на сердце,

внеклеточная вода удаляется из тканей через расширенные вены в кровь.

3. Повышение почечного кровотока и клубочковой фильтрации.

Взаимодействие

Комбинируют с триамтереном или амилоридом.

Комбинируют с антигипртензивными препаратами.

Комбинируют с препаратами для лечения сердечной недостаточности.

Нельзя назначать

1. Одновременно с ото- и нефротоксичными препаратами (усиление нежелательных эффектов).

2. С нестероидными противовоспалительными (фармакодинамический антагонизм).

3. При взаимодействии с препаратами, интенсивно связывающимися с белком

(непрямые антикоагулянты, клофибрат) происходит вытеснение диуретиков из связи с альбуминами

и ослабление их эффектов.

Применение Кратность назначения 1-2 раза в сутки.

Вводят парентерально (внутривенно, внутримышечно). Принимают внутрь натощак.

1. Ликвидация острой и рефрактерной хронической сердечной недостаточности.

2. Гипертонический криз (фуросемид, этакриновая кислота).

3. Гипертоническая болезнь (эпизодически). Снижают объём циркулирующей крови.

4. Отёк лёгких и мозга любого генеза.

При отёке мозга на фоне менингита резко увеличивается концентрация антидиуретического

гормона в крови, поэтому препарат выбора этакриновая к-та(конкурирует с гормоном за рецепторы)

5. Острая и хроническая почечная недостаточность. В любую фазу почечной недостаточности.

6. Глаукоматозный криз. После снятия острого болевого синдрома переходят на диакарб.

7. Острое отравление техническими жидкостями, ядами, лекарственными веществами.

8. Эссенциальная гиперкальциемия, гиперкальциемия на фоне передозировки витамина Д,

гипрекальциемический криз при длительном постельном режиме,

грубой пальпации паращитовидных желез

Внутривенная терапия начинается с введения относительно небольших доз.

При почечной недостаточности лечение начинают с больших доз.

Опасность назначения больших доз - в возможности развития внезапного профузного диуреза (6-10 л мочи в сутки и более) с трудно контролируемыми нарушениями водно-солевого обмена и гипотонией.

В критических ситуациях терапию начинают с ударных доз (при удовлетворительном состоянии сердца и при условии контроля за электролитным балансом).

Внутрь препараты назначаются в менее острых ситуациях.

Один или несколько курсов по 3-5 дней с перерывами для компенсации электролитного дисбаланса.

Побочные эффекты

1. Артериальная гипотония, ортостатические явления.

2. Обезвоживание организма («высушивающий» эффект). Приводит к сгущению крови и тромбозу.

3. Гипонатриемия.

Может приводить к поражению ЦНС. Сопровождается тошнотой, рвотой, диареей, слабостью.

4. Гипокалиемия.

Сопровождается слабостью, анорексией, запором, нарушением сердечной деятельности.

5. Гипомагниемия и гипокальциемия.

Сопровождается болями в сердце, судорожными сокращениями, аритмиями, нарушениями

со стороны свёртывающей системы крови, уро- и холелитиазом.

6. Гипохлоремический алкалоз.

При длительном применении, т. к. его появление компенсируется незначительным

ингибированием карбоангидразы. Для уменьшения алкалоза назначают калия хлорид.

7. Гиперурикемия. Следствие нарушения препаратами секреции мочевой кислоты в просвет канальца.

Появляется опасность артралгий, ятрогенной подагры.

8. Повышение концентрации глюкозы в крови. Связано с подавлением секреции инсулина.

9. «Фуросемид-зависимая почка» - результата длительного применения «петлевых» диуретиков.

10. Ототоксичность.

При комбинировании препаратов с другими ототоксичными средствами, при наличии у больного

отита, менингита, почечной недостаточности возникает необратимая патология органов слуха.

Сравнительная характеристика

Фуросемид и буметанид активируют синтез простагландинов (сосудорасширяющих),

вследствие чего увеличивается почечный кровоток и объём клубочковой фильтрации,

расширяется венозное русло, уменьшается венозный возврат и облегчается работа сердца.

Этакриновая кислота, в отличие от других «петлевых» диуретиков,

является препаратом не сульфаниламидной структуры, предпочтение у больных с идиосинкразией.

 

ЛС этой группы могут в разной степени повышать почечный кровоток. Возможно, этот эффект опосредуется простациклином, синтез которого диуретики увеличивают. Препараты не изменяют скорость клубочковой фильтрации. Фуросемид и другие петлевые диуретики выражено стимулируют образование ренина, а при снижении объема циркулирующей жидкости вызывают рефлекторную активацию симпатической нервной системы и стимулируют механизмы внутрипочечной барорецепции. Компенсаторное повышение синтеза альдостерона ограничивает дальнейшие потери электролитов и воды.

Повышение синтеза простациклина приводит к расширению венозного русла и снижению давления наполнения в левом желудочке. Этот эффект особенно выражен у фуросемида и проявляется при отеке легких еще до начала диуретического действия ЛС.

Высокие дозы петлевых диуретиков могут блокировать транспорт электролитов во многих тканях, но клиническое значение имеет нарушение электролитного состава эндолимфы внутреннего уха, что проявляется в ототоксичности.

Петлевые диуретики достаточно полно всасываются из желудочно-кишечного тракта, хотя индивидуальные показатели абсорбции могут варьировать в широких пределах. ЛС относительно быстро метаболизируются в печени. Из-за выраженного связывания с белками плазмы клубочковая фильтрация ЛС ограничена. Однако благодаря наличию механизма активного транспорта они в достаточном количестве секретируются в проксимальном отделе канальцев и в неизмененном виде поступают к месту своего действия.

Место в терапии

Основной областью применения мощных диуретиков является лечение отечного синдрома, вызванного задержкой натрия (хроническая СН, хроническая почечная недостаточность – ХПН, нефротический синдром, отеки и асцит при циррозе печени). Мочегонное действие ЛС не зависит от сдвигов кислотно-основного состояния. ЛС сохраняют эффективность и в условиях почечной недостаточности, даже при снижении клубочковой фильтрации до 2 мл/мин. При ежедневном приеме мочегонный эффект мощных диуретиков ослабляется, что связано с компенсаторной активацией ренина в ответ на снижение объема внеклеточной жидкости. Для сохранения диуретического эффекта ЛС рекомендуется применять в прерывистом режиме.

Эффект мощных диуретиков при отеке легких обусловлен быстрым расширением венозного узла и уменьшением объема внутрисосудистой жидкости, что приводит к снижению давления наполнения левого желудочка и повышению эффективности работы сердца.

Из-за выраженного, но короткого действия мощные диуретики не являются ЛС выбора для длительного лечения АГ. Однако их можно назначать для купирования гипертонического криза или больным с недостаточным гипотензивным эффектом других диуретиков.

Другие области применения

Мощный диуретический эффект этих средств используется для ускорения выведения экскретируемых почками ЛС в случае их передозировки. При острой почечной недостаточности (ОПН) применение петлевых диуретиков увеличивает диурез и способствует переходу олигурической формы ОПН в неолигурическую. Благодаря способности повышать экскрецию кальция петлевые диуретики можно использовать для лечения гиперкальциемии, при которой их вводят в сочетании с изотоническим раствором натрия хлорида для предотвращения излишних потерь жидкости и электролитов.

Побочные эффекты

Большая часть побочных эффектов петлевых диуретиков связана с нарушением электролитного и водного баланса. Истощение запасов натрия в организме и уменьшение объема экстрацеллюлярной жидкости может сопровождаться артериальной гипотонией, снижением скорости клубочковой фильтрации, сосудистым коллапсом, тромбоэмболическими осложнениями и у больных с заболеваниями печени печеночной энцефалопатией. Гипокалиемия и гипомагниемия могут осложниться развитием аритмий, особенно у больных, получающих сердечные гликозиды. Возможно развитие гипокальциемии, но она редко становится причиной судорог.

Быстрое внутривенное введение мощных диуретиков чаще, чем прием их внутрь, может привести к развитию различных нарушений слуха и даже глухоте, которые в большинстве случаев, но не всегда, обратимы.

Петлевые диуретики могут вызывать гиперурикемию и гипергликемию, которые редко сами по себе способны стимулировать развитие подагры и сахарного диабета.

Длительный прием петлевых диуретиков вызывает повышение уровней липопротеидов низкой плотности и триглицеридов и снижение уровня липопротеидов высокой плотности.

Среди других побочных эффектов встречаются кожная сыпь, фоточувствительность, парестезии, тромбоцитопения, агранулоцитоз и желудочно-кишечные нарушения.

Противопоказания и предостережения

Противопоказания к назначению петлевых диуретиков включают состояния, связанные с выраженной гиповолемией и гипонатриемией, гиперчувствительность к сульфонамидам и анурию, не отвечающую на введение соответствующих доз диурет

ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗОТИОДИАЗИНА («ТИАЗИДЫ» И ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ

 

Место действия

Начальная часть дистального канальца

Механизм действия

Подвергается секреции в проксимальных извитых канальцах.

С током первичной мочи достигает начальных отделов дистальных извитых канальцев.

Подавляет в их апикальной мембране симпорт Na⁺ Cl^-, присоединяясь к участку связывания Cl^-на белке

осуществляющего реабсорбцию ионов натрия и хлора.

Ионы остаются в просвете канальца, что способствует торможению реабсорбции воды.

В небольшой степени ингибируют карбоангидразу в проксимальных канальцах.

Препараты активно выводят калий.

Вследствие компенсаторной активации в дистальных отделах нефрона альдостеронового механизма реабсорбции натрия сопряжённой с секрецией калия в просвет канальца.

Отчетливая гипокалиемия – через 5-7 дней пропорционально дозе.

Поэтому терапию проводят курсами по 4-5 дней с перерывами 2-3 дня для компенсации потери калия (диета, препараты калия).Рациональна комбинация с калий сберегающими диуретиками.

В 10% случаев развивается гипомагниемия (усиление риска возникновения аритмий).

Увеличивают реабсорбцию ионов кальция в канальцах почек.

Это приводит к гиперкальциемии,

которая тормозит секрецию паратгормона околощитовидной железой.

Недостаток паратгормона нарушает процесс активной реабсорбции ионов магния в петле Генле,

поэтому увеличивается выведение ионов магния с мочой.

Препарата вызывают конкурентный блок выведения уратов.

Это может привести к обострению или провокации подагрического артрита.

Падение толерантности к углеводам.

Повышается уровень сахара в крови, выявляется скрытый или обостряется явный сахарный диабет.

Скорость и длительность действия Средняя

Через 1-3 часа. Пик через 4-8-12 часов в зависимости от препарата.

Длительность от 8-12 (дихлотиазид, клопамид) до 1-2 суток (циклометиазид).

Практически не подвергаются биотрансформации.

Выраженность действия Средней силы действия.

Изменение кислотно-основного состояния в крови Гипохлоремический алкалоз.

Основные эффекты

1. Увеличение диуреза.

2. Понижение (незначительное) скорости клубочковой фильтрации.

3. Уменьшение выведения с мочой кальция (первично).

Увеличение экскреции магния (вторично).

Взаимодействие

1. Целесообразна комбинация с калийсберегающими диуретиками.

Выпускаются комбинированные препараты – триампур.

Однако в силу различной фармакодинамики и фармакокинетики салуретики и

калийсберегающие препараты целесообразно назначать по отдельности с интервалом в 2-3 часа,

применяя вначале калийсберегающие средства.

2. Тиазиды увеличивают опасность возникновения интоксикации сердечными гликозидами.

3. Усиливают гипокалиемию, возникающую при назначении глюкортикоидов.

4. Потенцируют эффекты антидеполяризующих миорелаксантов.

5. Потенцируют действие барбитуратов (снотворное действие).

Применение Только перорально. Длительными курсами. Кратность назначения 1-2 раза в сутки.

1. Лечение отёков, связанных с недостаточностью кровообращения на почве хронических

заболеваний сердца, печени.

Применение только тиазидов существенно улучшает качество жизни, но уменьшает её продолжительность, т. к. препараты вызывают серьёзные метаболические нарушения.

2. Лечение гипертонической болезни.

Использование тиазидов при данной патологии весьма ограничено

(атеросклероз и ятрогенная подагра, понижается толерантость к глюкозе).

Исключение – индапамид. Он избирательно накапливвается в сосудистой стенке и расширяет

кровеносные сосуды (механизм действия не известен).

Антиагрегационная активность и обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

Не вызывает выраженных метаболических нарушений.

Для лечения отёчного синдрома препараты назначаются в значительно больших дозах

(в 2-3 раза), чем при терапии гипертонической болезни (усиление эффекта).

При лечении гипертонической болезни увеличение дозы не вызывает усиления эффекта,

но возрастает риск осложнений.

3. Идиопатическая кальциурия (оксалатные камни в мочевыводящих путях).

4. Несахарный диабет (нефрогенная форма).

Тиазиды увеличивают чувствительность рецепторов в собирательных трубочках нефрона к

антидиуретическому гормону.

5. Нефроз и нефрит.

При заболеваниях почек не применяют в связи с возможным снижением клубочковой фильтраци

 

Побочные эффекты При длительном применении:

1. Гипокалиемия.

2. Гипомагниемия.

В связи с гипокалиемией и гипомагниемией возникают нарушения сердечной деятельности,

мышечная слабость, сонливость.

(Необходим контроль уровня калия в крови, прерывистое назначение препаратов,

использование богатых калием продуктов, ограничение натрия в пище).

3. Гиперурикемия.

Результат задержки мочевой кислоты, экскретируемой теми же транспортными механизмами,

что и тиазиды.

4. Гиперкальциемия. (Отложение кальция в стенках сосудов и мягких тканях).

5. Гиперлипидемия. (Способствует развитию атеросклероза)

6. Гипергликемия. Результат угнетения секреции инсулина.

7. Ортостатическая гипотония.

8. Диспептические явления (тошнота, рвота).

9. Гипохлоремический алкалоз.

В связи с небольшой потерей хлоридов и интенсивной потерей бикарбонатных анионов.

Для длительной терапии вместо высоких доз диуретиков лучше использовать низкие дозы препаратов в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.

Тиазидные диуретики считаются антигипертензивными препаратами первого ряда для длительной терапии больных гипертонической болезнью. Препараты снижают АД, и уменьшают риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ В качестве монотерапии тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах, эффективны у 25-65% больных с мягкой и умеренной формами артериальной гипертензии Первоначально диуретики снижают АД за счет увеличения экскреции натрия, уменьшения объема плазмы, внеклеточной жидкости и сердечного выброса. Через 6-8 нед диуретический эффект постепенно ослабевает, а сердечный выброс нормализуется в результате вторичного повышения концентрации ренина и альдостерона. Помимо диуретических механизмов, в реализации гипотензивного действия принимают участие и недиуретическиемеханизмы. Они проявляются при назначении субклинических доз традиционных (тиазидных) диуретиков и заключаются в сосудорасширяющем действии за счет влияния на содержание внутриклеточного натрия. Наибольший диуретический и антигипертензивный эффект достигается при назначении низких доз тиазидных диуретиков (12,5-25 мг гидрохлортиазида). При увеличении дозы терапевтический эффект возрастает незначительно, но значительно увеличивается частота побочных реакций.