Почек, печени, сердечно-сосудистую недостаточность, гормональные дисфункции

ДИУРЕТИКИ

 

Преимущественная локализация действия в нефроне

1. Клубочек Производные ксантина 2. Проксимальный каналец Осмотические диуретики Ингибиторы карбоангидразы 3. Восходящая часть петли Генле Петлевые диуретики 4. Начальная часть дистального канальца Тиазидные диуретики, Тиазидоподобные диуретики 5. Конечная часть дистального канальца и собирательные трубки Калийсберегающие диуретики

 

По длительности действия

1. Экстренного действия (начало от нескольких минут до часа, длительность от 2 до 8 часов) Петлевые диуретики. Осмотические диуретики. 2. Средней скорости и длительности действия (начало через 1-4 часа, длительность 9-24 час) Тиазидные диуретики. Тиазидоподобные диуретики. 3. Медленные длительного действия (начало через 2-5 дней, длительность до 5-7 дней) Спиронолактон

 

По силе диуретического действия

О силе действия судят по способности увеличивать экскрецию натрия с мочой. 1. Сильные Осмотические диуретики Петлевые диуретики 2. Средней силы Тиазидные диуретики 3. Слабые Ингибиторы карбоангидразы Калийсберегающие диуретики Производные ксантина Клинически важно дифференцировать диуретики в зависимости от их натрийуретического эффекта. Мощно действующие (петлевые) диуретики на 15–25% повышают экскрецию натрия. Умеренно действующие диуретики (тиазиды) повышают экскрецию натрия на 5–10%. Слабо действующие диуретики повышают экскрецию натрия на 5%.

 

Критерии эффективности и безопасности применения мочегонных средств

1. Лабораторные. Определение показателей экскреции электролитов с мочой и плазменных величин калия, натрия, магния, хлора, кальция. Измерение концентрации мочевой кислоты, сахара, холестерина, параметров кислотно-основного состояния. 2. Инструментальные: ЭКГ Отрицательный зубец Т и расширение комплекса QRSTсвидетельствуют о гипокалигистии. 3. Клинические. Измерение суточного диуреза (количество мочи должно увеличиваться не более, чем в 2 раза, иначе возникает опасность гиперкоагуляции). Измерение артериального давления (оно может снизиться). Ликвидация отёков.

 

ПРИМЕНЕНИЕ МОЧЕГОННЫХ В КЛИНИКЕ

 

1. ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ Выведение из организма избытка ионов натрия и воды. При умеренно выраженном отечном синдроме Отеки, обусловленные задержкой натрия, при сердечной, почечной или печеночной недостаточности препаратами выбора являются тиазиды. При выраженных отеках (отек головного мозга, легких) (возникают остро и могут быстро привести к летальному исходу) применяют «петлевые» диуретики в достаточно больших дозах. Надо иметь в виду, что могут быть отеки, при которых диуретики не эффективны, например местный сосудистый отек или отечность вследствие низкой концентрации альбуминов в плазме, когда натрий не служит их причиной. 2. СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: Гипертензия, при которой диуретики уменьшают объем внутрисосудистой жидкости, а возможно, и снижая чувствительность сосудов к суживающему действию норадреналина. При гипертоническом кризе Гидродинамическая разгрузка, устранение гиперволемии. «петлевые» внутривенно. Нельзя осмотические диуретики При гипертонической болезни Устранение натрий-зависимых факторов патогенеза гипертензии. При меняются диуретики средней силы (тиазиды), 4. ОТРАВЛЕНИЯ Для форсированного диуреза. В острых ситуациях применяются «петлевые» внутривенно или осмотические диуретики. 5. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: Гидродинамическая разгрузка, устранение гиперволемии. Сильные «петлевые» диуретики, водятся внутривенно. 6. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ «Промывка почек, удаление нефротоксинов Профилактика и лечение. Сильные «петлевые» диуретики 7. МЕСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГИДРОДИНАМИКИ (повышение внутричерепного давления, внутриглазного давления) Глаукома В острых ситуациях применяются «петлевые» внутривенно или осмотические диуретики. Для длительной плановой терапии глаукомы или внутричерепной гипертензии - диакарб. Повышение внутричерепного давления Диакарб

 

При назначении мочегонных важно знать параметры кислотно-основного состояния в крови и способность данного препарата их изменять:

1. Выраженный метаболический ацидоз ацетозаламид 2. Умеренный метаболический ацидоз амилолрид триамтерен спиронолактон 3. Умеренный метаболический алкалоз Остальные

ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ

Место действия

Преимущественно проксимальные канальцы.

Механизм действия

Метаболически инертные вещества

Сравнительная характеристика

Маннитол (внутривенно) - дегидратирующий и диуретический эффекты.

В основе обоих эффектов – осмотическая активность маннитола.

В дозе 0,5 — 2,0 на 1 кг (в зависимости от возраста) в концентрированных растворах (10 — 20%) внутривенно.

Дегидратирующее действие возникает вследствие повышения осмотического давления плазмы крови

Не повышает остаточного азота в крови.

Маннитол вызывает противопоказан при сердечной недостаточности.

Мочевина лучше проникает в ткани, в том числе в мозг, вследствие чего может вызвать кратковременную вторичную гидратацию мозга и повышать внутричерепное давление

Через 5-6 часов после внутривенного введения.

Препараты вводят внутривенно струйно медленно, но не капельно.

Мочевина и сорбит довольно быстро поступают в клетки.

Мочевина очень медленно там биотрансформируется, повышает осмотическое давление в тканях и этим привлекает жидкость из кровеносного русла (эффект рикошета).

«ПЕТЛЕВЫЕ» ДИУРЕТИКИ

 

Место действия

Восходящая часть петли Генле.

Механизм действия

1. Подвергаются секреции в проксимальных извитых канальцах,

поступают в первичную мочу и

с ее током достигают толстого сегмента восходящей части петли нефрона.

Здесь в апикальной мембране нефроцитов они ингибируют симпорт Na⁺ K⁺Cl^2-,

блокируя участок связывания Cl на белке.

Ионы остаются в просвете канальца и уменьшается реабсорбция воды.

2. Препараты увеличивают синтез простагландинов (I2, E2) в эндотелиальных клетках сосудов. Вследствие чего расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, повышают почечный кровоток.

Это приводит к нарушению работы противоточно-поворотной системы петли Генле и

повышению клубочковой фильтрации.

3. Угнетают процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз)

за счёт прямой блокады сульфгидрильных групп ферментов

в эпителиальных клетках восходящей части петли Генле,

что понижает активную реабсорбцию ионов натрия, хлора и частично калия.

В этом же отделе препараты тормозят процесс активной реабсорбции магния,

увеличивая его выведение с мочой.

Снижение уровня магния в плазме крови приводит к уменьшению продукции паратгормона,

что сопровождается снижением реабсорбции кальция.

Препараты усиливают выведение из организма солей и воды

за счёт способности ингибировать карбоангидразу и электронейтральную помпу.

Этакриновая кислота конкурирует с антидиуретическим гормоном за рецепторы на эпителии в собирательных трубочках почек.

Скорость и длительность действия

Препараты экстренного действия (парентерально). Энтерально – через 30 мин. До 4-6 часов.

Выраженность действия Сильные диуретики.

Изменение кислотно-основного состояния в крови Гипохлоремический алкалоз.

Основные эффекты

1. Увеличение диуреза.

2. Понижение тонуса сосудов (в основном вен),

-расширение артерий вызывает гипотензию

-венозное депонирование крови снижает преднагрузку на сердце,

внеклеточная вода удаляется из тканей через расширенные вены в кровь.

3. Повышение почечного кровотока и клубочковой фильтрации.

Взаимодействие

Комбинируют с триамтереном или амилоридом.

Комбинируют с антигипртензивными препаратами.

Комбинируют с препаратами для лечения сердечной недостаточности.

Нельзя назначать

1. Одновременно с ото- и нефротоксичными препаратами (усиление нежелательных эффектов).

2. С нестероидными противовоспалительными (фармакодинамический антагонизм).

3. При взаимодействии с препаратами, интенсивно связывающимися с белком

(непрямые антикоагулянты, клофибрат) происходит вытеснение диуретиков из связи с альбуминами

и ослабление их эффектов.

Применение Кратность назначения 1-2 раза в сутки.

Вводят парентерально (внутривенно, внутримышечно). Принимают внутрь натощак.

1. Ликвидация острой и рефрактерной хронической сердечной недостаточности.

2. Гипертонический криз (фуросемид, этакриновая кислота).

3. Гипертоническая болезнь (эпизодически). Снижают объём циркулирующей крови.

4. Отёк лёгких и мозга любого генеза.

При отёке мозга на фоне менингита резко увеличивается концентрация антидиуретического

гормона в крови, поэтому препарат выбора этакриновая к-та(конкурирует с гормоном за рецепторы)

5. Острая и хроническая почечная недостаточность. В любую фазу почечной недостаточности.

6. Глаукоматозный криз. После снятия острого болевого синдрома переходят на диакарб.

7. Острое отравление техническими жидкостями, ядами, лекарственными веществами.

8. Эссенциальная гиперкальциемия, гиперкальциемия на фоне передозировки витамина Д,

гипрекальциемический криз при длительном постельном режиме,

грубой пальпации паращитовидных желез

Внутривенная терапия начинается с введения относительно небольших доз.

При почечной недостаточности лечение начинают с больших доз.

Опасность назначения больших доз - в возможности развития внезапного профузного диуреза (6-10 л мочи в сутки и более) с трудно контролируемыми нарушениями водно-солевого обмена и гипотонией.

В критических ситуациях терапию начинают с ударных доз (при удовлетворительном состоянии сердца и при условии контроля за электролитным балансом).

Внутрь препараты назначаются в менее острых ситуациях.

Один или несколько курсов по 3-5 дней с перерывами для компенсации электролитного дисбаланса.

Побочные эффекты

1. Артериальная гипотония, ортостатические явления.

2. Обезвоживание организма («высушивающий» эффект). Приводит к сгущению крови и тромбозу.

3. Гипонатриемия.

Может приводить к поражению ЦНС. Сопровождается тошнотой, рвотой, диареей, слабостью.

4. Гипокалиемия.

Сопровождается слабостью, анорексией, запором, нарушением сердечной деятельности.

5. Гипомагниемия и гипокальциемия.

Сопровождается болями в сердце, судорожными сокращениями, аритмиями, нарушениями

со стороны свёртывающей системы крови, уро- и холелитиазом.

6. Гипохлоремический алкалоз.

При длительном применении, т. к. его появление компенсируется незначительным

ингибированием карбоангидразы. Для уменьшения алкалоза назначают калия хлорид.

7. Гиперурикемия. Следствие нарушения препаратами секреции мочевой кислоты в просвет канальца.

Появляется опасность артралгий, ятрогенной подагры.

8. Повышение концентрации глюкозы в крови. Связано с подавлением секреции инсулина.

9. «Фуросемид-зависимая почка» - результата длительного применения «петлевых» диуретиков.

10. Ототоксичность.

При комбинировании препаратов с другими ототоксичными средствами, при наличии у больного

отита, менингита, почечной недостаточности возникает необратимая патология органов слуха.

Сравнительная характеристика

Фуросемид и буметанид активируют синтез простагландинов (сосудорасширяющих),

вследствие чего увеличивается почечный кровоток и объём клубочковой фильтрации,

расширяется венозное русло, уменьшается венозный возврат и облегчается работа сердца.

Этакриновая кислота, в отличие от других «петлевых» диуретиков,

является препаратом не сульфаниламидной структуры, предпочтение у больных с идиосинкразией.

 

ЛС этой группы могут в разной степени повышать почечный кровоток. Возможно, этот эффект опосредуется простациклином, синтез которого диуретики увеличивают. Препараты не изменяют скорость клубочковой фильтрации. Фуросемид и другие петлевые диуретики выражено стимулируют образование ренина, а при снижении объема циркулирующей жидкости вызывают рефлекторную активацию симпатической нервной системы и стимулируют механизмы внутрипочечной барорецепции. Компенсаторное повышение синтеза альдостерона ограничивает дальнейшие потери электролитов и воды.

Повышение синтеза простациклина приводит к расширению венозного русла и снижению давления наполнения в левом желудочке. Этот эффект особенно выражен у фуросемида и проявляется при отеке легких еще до начала диуретического действия ЛС.

Высокие дозы петлевых диуретиков могут блокировать транспорт электролитов во многих тканях, но клиническое значение имеет нарушение электролитного состава эндолимфы внутреннего уха, что проявляется в ототоксичности.

Петлевые диуретики достаточно полно всасываются из желудочно-кишечного тракта, хотя индивидуальные показатели абсорбции могут варьировать в широких пределах. ЛС относительно быстро метаболизируются в печени. Из-за выраженного связывания с белками плазмы клубочковая фильтрация ЛС ограничена. Однако благодаря наличию механизма активного транспорта они в достаточном количестве секретируются в проксимальном отделе канальцев и в неизмененном виде поступают к месту своего действия.

Место в терапии

Основной областью применения мощных диуретиков является лечение отечного синдрома, вызванного задержкой натрия (хроническая СН, хроническая почечная недостаточность – ХПН, нефротический синдром, отеки и асцит при циррозе печени). Мочегонное действие ЛС не зависит от сдвигов кислотно-основного состояния. ЛС сохраняют эффективность и в условиях почечной недостаточности, даже при снижении клубочковой фильтрации до 2 мл/мин. При ежедневном приеме мочегонный эффект мощных диуретиков ослабляется, что связано с компенсаторной активацией ренина в ответ на снижение объема внеклеточной жидкости. Для сохранения диуретического эффекта ЛС рекомендуется применять в прерывистом режиме.

Эффект мощных диуретиков при отеке легких обусловлен быстрым расширением венозного узла и уменьшением объема внутрисосудистой жидкости, что приводит к снижению давления наполнения левого желудочка и повышению эффективности работы сердца.

Из-за выраженного, но короткого действия мощные диуретики не являются ЛС выбора для длительного лечения АГ. Однако их можно назначать для купирования гипертонического криза или больным с недостаточным гипотензивным эффектом других диуретиков.

Другие области применения

Мощный диуретический эффект этих средств используется для ускорения выведения экскретируемых почками ЛС в случае их передозировки. При острой почечной недостаточности (ОПН) применение петлевых диуретиков увеличивает диурез и способствует переходу олигурической формы ОПН в неолигурическую. Благодаря способности повышать экскрецию кальция петлевые диуретики можно использовать для лечения гиперкальциемии, при которой их вводят в сочетании с изотоническим раствором натрия хлорида для предотвращения излишних потерь жидкости и электролитов.

Побочные эффекты

Большая часть побочных эффектов петлевых диуретиков связана с нарушением электролитного и водного баланса. Истощение запасов натрия в организме и уменьшение объема экстрацеллюлярной жидкости может сопровождаться артериальной гипотонией, снижением скорости клубочковой фильтрации, сосудистым коллапсом, тромбоэмболическими осложнениями и у больных с заболеваниями печени печеночной энцефалопатией. Гипокалиемия и гипомагниемия могут осложниться развитием аритмий, особенно у больных, получающих сердечные гликозиды. Возможно развитие гипокальциемии, но она редко становится причиной судорог.

Быстрое внутривенное введение мощных диуретиков чаще, чем прием их внутрь, может привести к развитию различных нарушений слуха и даже глухоте, которые в большинстве случаев, но не всегда, обратимы.

Петлевые диуретики могут вызывать гиперурикемию и гипергликемию, которые редко сами по себе способны стимулировать развитие подагры и сахарного диабета.

Длительный прием петлевых диуретиков вызывает повышение уровней липопротеидов низкой плотности и триглицеридов и снижение уровня липопротеидов высокой плотности.

Среди других побочных эффектов встречаются кожная сыпь, фоточувствительность, парестезии, тромбоцитопения, агранулоцитоз и желудочно-кишечные нарушения.

Противопоказания и предостережения

Противопоказания к назначению петлевых диуретиков включают состояния, связанные с выраженной гиповолемией и гипонатриемией, гиперчувствительность к сульфонамидам и анурию, не отвечающую на введение соответствующих доз диурет

ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗОТИОДИАЗИНА («ТИАЗИДЫ» И ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ

 

Место действия

Начальная часть дистального канальца

Механизм действия

Подвергается секреции в проксимальных извитых канальцах.

С током первичной мочи достигает начальных отделов дистальных извитых канальцев.

Подавляет в их апикальной мембране симпорт Na⁺ Cl^-, присоединяясь к участку связывания Cl^-на белке

осуществляющего реабсорбцию ионов натрия и хлора.

Ионы остаются в просвете канальца, что способствует торможению реабсорбции воды.

В небольшой степени ингибируют карбоангидразу в проксимальных канальцах.

Препараты активно выводят калий.

Вследствие компенсаторной активации в дистальных отделах нефрона альдостеронового механизма реабсорбции натрия сопряжённой с секрецией калия в просвет канальца.

Отчетливая гипокалиемия – через 5-7 дней пропорционально дозе.

Поэтому терапию проводят курсами по 4-5 дней с перерывами 2-3 дня для компенсации потери калия (диета, препараты калия).Рациональна комбинация с калий сберегающими диуретиками.

В 10% случаев развивается гипомагниемия (усиление риска возникновения аритмий).

Увеличивают реабсорбцию ионов кальция в канальцах почек.

Это приводит к гиперкальциемии,

которая тормозит секрецию паратгормона околощитовидной железой.

Недостаток паратгормона нарушает процесс активной реабсорбции ионов магния в петле Генле,

поэтому увеличивается выведение ионов магния с мочой.

Препарата вызывают конкурентный блок выведения уратов.

Это может привести к обострению или провокации подагрического артрита.

Падение толерантности к углеводам.

Повышается уровень сахара в крови, выявляется скрытый или обостряется явный сахарный диабет.

Скорость и длительность действия Средняя

Через 1-3 часа. Пик через 4-8-12 часов в зависимости от препарата.

Длительность от 8-12 (дихлотиазид, клопамид) до 1-2 суток (циклометиазид).

Практически не подвергаются биотрансформации.

Выраженность действия Средней силы действия.

Изменение кислотно-основного состояния в крови Гипохлоремический алкалоз.

Основные эффекты

1. Увеличение диуреза.

2. Понижение (незначительное) скорости клубочковой фильтрации.

3. Уменьшение выведения с мочой кальция (первично).

Увеличение экскреции магния (вторично).

Взаимодействие

1. Целесообразна комбинация с калийсберегающими диуретиками.

Выпускаются комбинированные препараты – триампур.

Однако в силу различной фармакодинамики и фармакокинетики салуретики и

калийсберегающие препараты целесообразно назначать по отдельности с интервалом в 2-3 часа,

применяя вначале калийсберегающие средства.

2. Тиазиды увеличивают опасность возникновения интоксикации сердечными гликозидами.

3. Усиливают гипокалиемию, возникающую при назначении глюкортикоидов.

4. Потенцируют эффекты антидеполяризующих миорелаксантов.

5. Потенцируют действие барбитуратов (снотворное действие).

Применение Только перорально. Длительными курсами. Кратность назначения 1-2 раза в сутки.

1. Лечение отёков, связанных с недостаточностью кровообращения на почве хронических

заболеваний сердца, печени.

Применение только тиазидов существенно улучшает качество жизни, но уменьшает её продолжительность, т. к. препараты вызывают серьёзные метаболические нарушения.

2. Лечение гипертонической болезни.

Использование тиазидов при данной патологии весьма ограничено

(атеросклероз и ятрогенная подагра, понижается толерантость к глюкозе).

Исключение – индапамид. Он избирательно накапливвается в сосудистой стенке и расширяет

кровеносные сосуды (механизм действия не известен).

Антиагрегационная активность и обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

Не вызывает выраженных метаболических нарушений.

Для лечения отёчного синдрома препараты назначаются в значительно больших дозах

(в 2-3 раза), чем при терапии гипертонической болезни (усиление эффекта).

При лечении гипертонической болезни увеличение дозы не вызывает усиления эффекта,

но возрастает риск осложнений.

3. Идиопатическая кальциурия (оксалатные камни в мочевыводящих путях).

4. Несахарный диабет (нефрогенная форма).

Тиазиды увеличивают чувствительность рецепторов в собирательных трубочках нефрона к

антидиуретическому гормону.

5. Нефроз и нефрит.

При заболеваниях почек не применяют в связи с возможным снижением клубочковой фильтраци

 

Побочные эффекты При длительном применении:

1. Гипокалиемия.

2. Гипомагниемия.

В связи с гипокалиемией и гипомагниемией возникают нарушения сердечной деятельности,

мышечная слабость, сонливость.

(Необходим контроль уровня калия в крови, прерывистое назначение препаратов,

использование богатых калием продуктов, ограничение натрия в пище).

3. Гиперурикемия.

Результат задержки мочевой кислоты, экскретируемой теми же транспортными механизмами,

что и тиазиды.

4. Гиперкальциемия. (Отложение кальция в стенках сосудов и мягких тканях).

5. Гиперлипидемия. (Способствует развитию атеросклероза)

6. Гипергликемия. Результат угнетения секреции инсулина.

7. Ортостатическая гипотония.

8. Диспептические явления (тошнота, рвота).

9. Гипохлоремический алкалоз.

В связи с небольшой потерей хлоридов и интенсивной потерей бикарбонатных анионов.

Для длительной терапии вместо высоких доз диуретиков лучше использовать низкие дозы препаратов в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.

Тиазидные диуретики считаются антигипертензивными препаратами первого ряда для длительной терапии больных гипертонической болезнью. Препараты снижают АД, и уменьшают риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ В качестве монотерапии тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах, эффективны у 25-65% больных с мягкой и умеренной формами артериальной гипертензии Первоначально диуретики снижают АД за счет увеличения экскреции натрия, уменьшения объема плазмы, внеклеточной жидкости и сердечного выброса. Через 6-8 нед диуретический эффект постепенно ослабевает, а сердечный выброс нормализуется в результате вторичного повышения концентрации ренина и альдостерона. Помимо диуретических механизмов, в реализации гипотензивного действия принимают участие и недиуретическиемеханизмы. Они проявляются при назначении субклинических доз традиционных (тиазидных) диуретиков и заключаются в сосудорасширяющем действии за счет влияния на содержание внутриклеточного натрия. Наибольший диуретический и антигипертензивный эффект достигается при назначении низких доз тиазидных диуретиков (12,5-25 мг гидрохлортиазида). При увеличении дозы терапевтический эффект возрастает незначительно, но значительно увеличивается частота побочных реакций.

Теофиллин

-блокирует А₁-рецепторы аденозина, устраняет их тормозящее действие на активность аденилатциклазы и синтез цАМФ.

-в больших дозах ингибирует фосфодиэстеразу и задерживает инактивацию циклических нуклеотидов.

Таким образом, возрастает уровень цАМФ.

Эуфиллин

-увеличивает кровоснабжение почек (усиливает сердца деятельность и расширяет почечную артерию)

-стимулирует клубочковую фильтрацию (повышает почечный кровоток)

-сокращает контакт нефроцитов с мочой, ускоряя ее продвижение по канальцам.

-тормозит реабсорбцию воды в нисходящем колене петли нефрона

-подавляет реабсорбцию ионов натрия в проксимальных канальцах.

Диуретический эффект эуфиллина связывают преимущественно с улучшением почечного кровоток и повышением объема клубочковой фильтрации

Выраженность действия Слабые.

Основные эффекты

Препарат обладает широким спектром фармакологической активности

(кардиостимулирующей, сосудорасширяющей, бронхолитической, спазмолитической),

в котором собственно мочегонному действию отводится небольшая роль.

Применение

Мочегонный эффект развивается через 15-30 минут и продолжается 2-3 часа.

Действие лучше выражено в том случае, когда задержка жидкости в организме обусловлена недостаточностью сердца, нарушениями общего и почечного кровообращения.

Мочегонный эффект проявляется при внутримышечном введении (1-2 мл 24% раствора), но

сильнее при внутривенном (5-10 мл 2,4% раствора медленно после разведения).

Дополнительно к кардиостимулирующему мочегонное действие оказывается полезным, поскольку разгружает сосудистое русло от избытка жидкости, чем облегчает работу сердца.

Внутривенный путь обычно предпочитают при оказании неотложной помощи (недостаточностькровообращения, застойные явления сердечного и почечного происхождения.

Побочные эффекты

При быстром вливании в вену – головокружение, головня боль, тахикардия, судороги,гипотензия.

При сенсибилизации к этилендиамину – эксфолиативный дерматит и лихорадка.

БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ

 

Место действия

Конечный сегмент дистального канальца и собирательная трубка.

Механизм действия

Нарушают секрецию калия и реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона.

Блокирует потенциал-независимые натриевые каналы, снижая трансэпителиальный электрогенный транспорт натрия.

Блокада натриевых каналов вызывает гиперполяризацию апикальной (люменальной) мембраны и снижает трансэпителиальный потенциал, являющийся движущей силой выхода калия в просвет канальца.

Скорость и длительность действия

Средней скорости.

Выраженность действия

Слабые диуретики.

Изменение кислотно-основного состояния в крови

Метаболический ацидоз.

Основные эффекты

1. Уменьшение выведения калия с мочой.

2. Незначительное увеличение диуреза.

Применение Кратность назначений 1-2 раза в сутки. Внутрь после еды.

1. В комбинации с другими диуретиками для устранения гипокалиемии и метаболического ацидоза.

2. Самостоятельно только при проведении длительной поддерживающей терапии больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью.

Побочные эффекты

1. Гиперкалиемия и метаболический ацидоз (особенно часто у больных с почечной недостаточностью.

2. Триамтерен тормозит процессы кроветворения и регенерации тканей, т.к. по структуре является птеридиновым соединением, близким по химической структуре фолиевой кислоте. Конкурирует за фолатредуктазу (фермент, превращающий неактивную фолиевую кислоту в активную фолиниевую.

 

Взаимодействие

Применяют в комбинации с мочегонными, выводящими калий.

Опасно сочетание с препаратами калия.

Сравнительная характеристика

Триамтерен

Подвергается биотрансформации в печени, образующиеся метаболиты сохраняют активность, медленно выводятся из организма. Препарат опасен у больных с хронической почечной недостаточностью – гиперкалиемия.

Конкурирует за фолатредуктазу.

Амилорид выводится в неизменённом виде с мочой.

 

АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА

Место действия

Конечный сегмент дистального канальца и собирательная трубка.

Механизм действия

Являются антагонистами минералокортикоидного гормона альдостерона.

Связываются с цитоплазматическим рецептором альдостерона и предупреждают его переход в активную конформацию, синтез альдостерон-индуцированных протеинов и их эффекты.

Спиронолактон вызывает 2 эффекта, не зависящих друг от друга:

1. Вскоре после введения препарата происходит ингибирование Na+, K+ -АТФазы в дистальном отделе нефрона и зависимой от неё секреции ионов калия в его просвет (уменьшается число и проходимость калиевых каналов в апикальной мембране эпителиальных клеток).

В результате снижается выделение калия с мочой.

2. Второй эффект развивается медленно.

Он связан с ингибированием синтеза фермента пермеазы, способствующей реабсорбции натрия в дистальных канальцах. Синтез зависит от активности альдостерона.

Пермеаза, синтезированная до назначения препарата, продолжает функционировать ещё 1-3 суток. Поэтому небольшой мочегонный эффект возникает лишь после исчезновения фермента.

Препараты оказывают небольшое мочегонное действие только при первичном и вторичном гиперальдостеронизме.

Одновременно спиронолактон ограничивает поступление натрия в сосудистую стенку, понижая чувствительность к сосудосуживающим веществам и артериальное давление. Этим препарат уменьшает постнагрузку на сердце.

Препятствует в сердце активации фибробластов, что приводит к понижению синтеза коллагена, росту коллагенового матрикса и развитию интерстициального миокардиального фиброза, уменьшению «жёсткости» левого желудочка, а в конечном счёте к остановке прогрессирования хронической

сердечной недостаточности.

Скорость и длительность действия

Средней скорости.

В печени спиронолактон превращается в несколько активных метаболитов, из них основным является канренон, обладающий 70% активности спиронолактона.

Выраженность действия

Слабые диуретики.

Изменение кислотно-основного состояния в крови

Метаболический ацидоз.

Основные эффекты.

1. Уменьшение выведения калия с мочой.

2. Небольшое увеличение диуреза.

3. Уменьшение постнагрузки на сердце.

Применение Кратность 2-4 раза в сутки.

1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона).

2. Вторичный гиперальдостеронизм при хронической сердечной недостаточности, циррозе

печени, длительном назначении других мочегонных.

Побочные эффекты

1. Гиперкалиемия и метаболический ацидоз.

2. У мужчин – гинекомастия.

3. У женщин – андрогенные эффекты (нарушение менструального цикла).

4. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (результат устранения благоприятного

влияния альдостерона на репаративные процессы в слизистой оболочке.

 

 

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ:

 

Волюмокоррекция - востановление адекватного объема

циркулирующей крови (ОЦК) и нормализация ее состава при кровопотере;

Гемореокоррекция - нормализация гомеостатических и реологических свойств крови;

Инфузионная регидратация - поддержание нормальной микро- и

макроциркуляции (в частности - при клинически отчетливой дегидратации);

Нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия;

Активная инфузионная дезинтоксикация;

Обменкорригирующие инфузии - прямое воздействие на тканевой метаболизм

за счет активных компонентов кровезаменителя.

 

ВОЛЮМОКОРРЕКЦИЯ

При крово - и плазмопотере для восстановления адекватного ОЦК используют:

 

Изотонuческuе u uзоосмотuческие электролитные растворы -

-моделируют состав внеклеточной жидкости,

-обладают малым непосредственным волемическим эффектом

(не более 0.25 от объема введенной среды),

-но являются предпочтительными при сочетании кровопотери и дегидратации.

Коллоидные кровезаменители

растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) - инфукол, рефортан, стабизол, ХАЭС-стерил.

-высокий непосредственный волемический эффект и

-большой период полувыведения

-относительно небольшое количество побочных реакций

 

Волюмокорректоры на основе декстрана

полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, лонгастерил, реомакродекс, неорондекс

тьЖелатины желатиноль, модежель, гелофузин

 

На основе полиэтилен гликоля Новый препарат - полиоксидин.

Препараты крови

Используются в интенсивной терапии для восстановления адекватного ОЦК.

Однако применение донорской плазмы значительно ограничено

редкостью препарата, побочными реакциями, опасностью переноса вирусной инфекции и т.д.

 

Низкообъемная гиперосмотичная волюмокоррекция (НГВ).

Есть информация о преимуществах терапии острого дефицита ОЦК и шока.

Она заключается в последовательном внутривенном введении

- гипертонического электролитного раствора

(например, 7.5% раствора NaCl из расчета 4 мл/кг массы тела (МТ) больного

-с последующей инфузией коллоидного кровезаменителя

(например, 250 мл полиглюкина или рефортана)

для закрепления эффекта перемещения в сосуды интерстициальной жидкости.

ОБМЕН КОРРИГИРУЮЩАЯ ИНФУЗИЯ

 

Обменкорригирующая инфузия –

прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя;

по сути дела - направление инфузионной терапии, пограничное с медикаментозной терапией.

 

Поляризующая смесь

Первая в ряду обменкорригирующих инфузионных сред,

предложенная французским патофизиологом А. Лабори как среда стрессовых ситуаций.

Ее основу составляет раствор глюкозы с инсулином с добавлением солей калия и магния,

что позволяет предотвращать развитие микронекрозов миокарда на фоне гиперкатехоламинемии.

 

Полиионные среды, содержащие субстратные антигипоксанты

фумарат (мафусол, полиоксифумарин) и сукцинат (реамберин).

 

РЕГИДРАТАЦИЯ

 

Для инфузионiной регидратации используются сбалансированные по основным электролитам и rипоосмотичные или изоосмотичные электролитные растворы:

натрия хлорида, Ринrера, ацесоль, лактосол и другие.

При проведении реrидратации можно использовать различные пути введения жидкости:

сосудистый, подкожный, интестинальный

НОРМАЛИЗАЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И КИСЛОТНО­ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ

 

Для быстрой, нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточных электролитных расстройств созданы специальныеинфуз