Непроходимость приводящей петли

Сравнительно редко развивается остро, сразу вскоре после резекции желудка. Как известно, приводящая петля искусственно образуется при восстановлении непрерывности пищеварительного канала по способу Бильрот II. В этот отдел кишечника, слепо заканчивающийся со стороны ушитой культи двенадцатиперстной кишки, за сутки изливается более 1,5 л желчи и панкреатического сока, которые должны эвакуироваться из приводящей петли, смешиваясь на уровне желудочно-кишечной стомы с желудочным содержимым.

Причинами острой непроходимости приводящей петли могут явиться, прежде всего, механические моменты, нарушающие опорожнение этого слепо заканчивающегося участка кишки. Это, во-первых, ущемление слишком длинной приводящей петли между анастомозом и поперечной ободочной кишкой при так называемом впередикишечном гастроеюноанастомозе. В других случаях, при слишком короткой приводящей петле, могут образовываться ее перегибы, также нарушающие эвакуацию. Чрезмерное растяжение приводящей петли застойным содержимым и последующее нарушение ее кровоснабжения могут привести к некрозу и перфорации кишечной стенки.

Клиника. Для клинической картины этого осложнения характерны следующие симптомы: внезапно возникающие боли в верхних отделах живота, повторные рвоты желудочным содержимым без примеси желчи, желтуха, нередко симптомы раздражения брюшины и общее тяжелое состояние больного, свидетельствующее о какой-то катастрофе в брюшной полости.

Диагноз острой непроходимости приводящей петли очень сложен и чаще всего ставится лишь на операции. Лечение этого тяжелого осложнения резекции желудка хирургическое. Даже своевременно проведенные повторные операции дают высокую летальность.

Профилактика перечисленных осложнений, развивающихся в раннем периоде после операций на желудке, должна состоять в соблюдении всех деталей хирургической техники и в обоснованном выборе менее травматичных методов оперативного лечения язвенной болезни.

Осложнения в отдаленном периоде.

Демпинг-синдром

Наиболее часто встречающееся функциональное расстройство после желудочных операций. В современной литературе это наиболее распространенный термин, употребляющийся для обозначения сложного симптомокомплек-са, возникающего у оперированных вскоре после еды.

Патогенез демпинг-синдрома сложен. Анатомо-функциональные дефекты, привносимые любым оперативным вмешательством на желудке, приводят к ряду патофизиологических нарушений не только в пищеварительной системе, но и во всем организме. Быстрая эвакуация пищевых масс из оперированного желудка, стремительный пассаж по тонкой кишке с последующими неадекватными осмотическими и рефлекторными влияниями, присоединяющиеся нарушения гуморальной регуляции (прежде всего внутрисекреторной функции поджелудочной железы), активация симпатико-адреналовой системы, а также имеющиеся у этих больных нервно-психические нарушения — все это отдельные патогенетические звенья сложного симптомокомплекса.

Клиническая картина демпинг-синдрома весьма характерна. Уже через 10-15 мин после еды (особенно после сладких и молочных блюд) у больных наступают резкая слабость, потливость, головная боль, часто они отмечают сердцебиение и выраженную мышечную слабость, появляется неудержимое желание лечь; нередко после еды появляются боли в животе режущего характера, урчащая перистальтика, что может завершиться профузным поносом.

Объективные изменения, констатируемые при демпинг-синдроме, также многочисленны. Среди них — учащение пульса, изменение артериального давления, падение объема циркулирующей крови, изменения периферического кровотока и электроэнцефалограммы.

При специальном исследовании у больных с демпинг-синдромом часто можно констатировать вегетативно-сосудистые и нервно-психические нарушения. Итак, с известной долей схематизации все перечисленные симптомы можно разделить на три группы — вазомоторные, кишечные и нервно-психические, выраженность которых зависит от степени тяжести демпинг-синдрома. Следует также заметить, что демпинг-синдром часто сочетается с другими расстройствами, а тяжесть его проявления после резекции желудка несравнимо большая, чем после дренирующих операций с ваготомией. Диагноз демпинг-синдрома базируется на детальном клиническом и психоневрологическом обследовании больных. Рентгенологическое исследование также дает ряд спорных данных: быстрое опорожнение желудка, ускоренный пассаж по тощей кишке, а также выраженные дистонические и дискинетические расстройства.

Лечение. Консервативное лечение демпинг-синдрома должно быть комплексным. Его основой является диетотерапия, наиболее важные положения которой состоят в назначении частого высококалорийного питания дробными порциями, ограничение углеводов и жидкости, полноценный витаминный состав пищи. Ошибкой является назначение этим больным противоязвенных диетических режимов, которые могут даже усугубить проявления синдрома. Из средств общеукрепляющей терапии рекомендуются внутривенные вливания растворов глюкозы с инсулином, гемотрансфузии, парентеральная витаминотерапия. В некоторых случаях целесообразно назначение пепсина и панкреатина, особенно при клинически выраженной недостаточности поджелудочной железы. Седативная терапия нейроплегиками показана больным с выраженными психоневрологическими расстройствами. Назначение препаратов, способствующих замедлению эвакуации из желудка и снижающих перистальтику тощей кишки, имеет патогенетическую направленность. Сюда относятся препараты атропина, ганглиоблокаторы, новокаиновые блокады и др.

Целенаправленная консервативная терапия оказывается эффективной только при легких степенях демпинг-синдрома. Тяжелые проявления синдрома являются показанием к хирургическому лечению. Основной смысл оперативного вмешательства при демпинг-синдроме, развившемся после резекции желудка, состоит в замедлении опорожнения желудочной культи и восстановлении пассажа через двенадцатиперстную кишку. Наиболее широко распространенной операцией, применяемой современными хирургами с этой целью, является реконструктивная гастроеюнодуоденопластика. Эффективность существующих методов лечения демпинг-синдрома в значительной мере зависит от степени тяжести этого страдания. Больные, страдающие тяжелым демпинг-синдромом, плохо поддаются не только консервативному, но и хирургическому лечению и стойко теряют трудоспособность.

Профилактика. Вопросы профилактики демпинг-синдрома в желудочной хирургии крайне важны. Уменьшить число больных с этим страданием можно только в результате строгого отбора больных, подлежащих оперативному лечению, и обоснованного выбора соответствующего метода операции в каждом конкретном случае, особенно если можно констатировать предрасположенность к развитию демпинг-синдрома еще в предоперационном периоде.

Гипогликемический синдром

Довольно характерный симптомокомплекс, развивающийся через 2-3 ч после приема пищи. В основе его лежат резкие колебания уровня сахара в крови с последующей гипогликемией до субнормальных цифр. Некоторые авторы называют это состояние «поздним демпинг-синдромом», как бы подчеркивая этим его отличие по времени развития симптоматики от «раннего» демпинг-синдрома.

Этиология и патогенез. Относительно этиологии и патогенеза «поздней» гипогликемии существует немало предположений. Многие исследователи связывают ее развитие с усиленной функцией инсулярного аппарата поджелудочной железы, когда в ответ на начальную гипергликемию наступает рефлекторной природы гиперинсулинемия. Частое сочетание гипогликемического синдрома и демпинг-синдрома свидетельствует об общности патогенетических механизмов этих страданий.

Клиника. Гипогликемический синдром клинически проявляется остро развивающимися ощущениями слабости, головокружения, резким чувством голода; больные отмечают сосущие боли в подложечной области, дрожь, потливость, сердцебиение. Осмотр больных позволяет отметить снижение уровня артериального давления и замедление пульса. Уровень сахара в крови в это время, как правило, падает до низких цифр — 75-50 мг % (0,75-0,5 г/л). Все эти явления обычно быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно углеводистой. В выраженных случаях синдрома больные хорошо знают это и стараются предупредить неприятные ощущения в самом их начале, съедая кусок сахара.

Диагноз гипогликемическоого синдрома можно поставить уже на основании рассказа больных о своих ощущениях, который всегда бывает очень характерным.

Проявления гипогликемического синдрома обычно легко контролируются диетическими мероприятиями (см. Демпинг-синдром, консервативное лечение).