Пептическая язва анастомоза и тощей кишки.

РЕФЕРАТ

на тему:

«Болезни оперированного желудка»

 

Выполнил: студент Л405в группы Кузбеков С.Р.

 

Проверил: доцент Субхангулов З.М.

 

 

Уфа – 2014

Болезни оперированного желудка. Классификация. Причи­ны возникновения. Клиника и диагностика. Показания к хирургическому лечению, методы реконструктивных операций.

 

Болезни оперированного желудка (ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЕ СИНДРОМЫ) – патологические состояния в организме человека, развивающиеся в отдаленном периоде после резекции 2/3-3/4 желудка или ваготомии и антрумэктомии. Болезни оперированного желудка являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими внутренними органами и системами. В зависимости от характера выполненной операции выделяют два вида послеоперационных расстройств: постгастрорезекционные и постваготомические

Классификация

Выделяют:

I. Синдромы, связанные с нарушением нейрогуморальной регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта:

o демпинг-синдром;

o синдром гипогликемии;

o синдром приводящей петли функциональной природы;

o постваготомические расстройства.

II. Синдромы, связанные с нарушениями функциональной деятельности органов пищеварения и их компенсаторно-приспособительной перестройки в ответ на резекцию желудка:

o нарушения в гепатобилиарной (в печени и желчевыделительной) системе;

o кишечные нарушения, включая синдром малабсорбции (нарушение всасывания в тонкой кишке);

o нарушения функции культи желудка;

o нарушение функциональной деятельности поджелудочной железы;

o рефлюкс-эзофагит.

III. Органические поражения: рецидивы язвенной болезни, перерождение слизистой оболочки культи желудка (полипоз, рак).

IV. Сочетанные нарушения (сочетание патологических синдромов).

////

Болезни оперированного желудка делят на 3 большие группы: пострезекционные синдромы, постваготомические и смешанные синдромы, куда входят функциональные и органические. Кроме того, необходимо помнить, что часть синдромов может быть обусловлена заболеваниями органов пищеварения, которые наблюдаются у больных до операции. К ним относят хронический гепатит, хронический холецистит, хронический энтерит, хронический колит, хронический панкреатит. Операции на желудке могут усугубить течение этих заболеваний или способствовать их развитию после операции. Значительная часть синдромов непосредственно связана с выполненной операцией. К наиболее частым болезням оперированного желудка относятся следующие:

I. Функциональные пострезекционные синдромы.
1. Демпинг-синдром.
2. Гипогликемический синдром.
3. Синдром приводящей петли функциональный.
4. Пострезекционная психастения.
И. Органические пострезекционные синдромы.
1. Синдром приводящей петли механический.
2. Хронический гастрит культи желудка.
3. Хронический анастомозит.
4. Рецидивная язва культи желудка.
5. Пептическая язва анастомоза.
6. Хроническая язва тонкой кишки.
7. Пострезекционная анемия.
III. Смешанные пострезекционные синдромы—сочетание двух или нескольких синдромов.
IV. Постваготомические синдромы.
1. Гипотония желудка.
2. Постваготомическая диарея.
3. Рецидивная язва желудка.
4. Рецидивная язва двенадцатиперстной кишки.

///***////

Предложено несколько классификаций пострезекционных синдромов. В.С. Маят и Ю.М. Панцырев различали органические поражения и функциональные расстройства, а также их сочетания. Авторы впервые отметили важную роль воспалительных изменений поджелудочной железы в патогенезе и клинике «болезней оперированного желудка». Согласно наиболее полной классификации Г.Р. Аскерханова, основанной на 1500 наблюдениях, все пострезекционные и постваготомические синдромы подразделяют на органические и функциональные.

ОРГАНИЧЕСКИЕ	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
1. Пептическая болезнь оперированного желудка (пептическая язва анастомоза, тощей кишки, рецидивная язва, незажившая язва)	1. Демпинг-синдром
2. Рак оперированного желудка	2. Гипо-, гипергликемический синдром
3. Рубцовое сужение гастроэнтероанастомоза	3. Энтерогенный синдром
4. Желудочно кишечные, желудочно-билиарные, еюно-ободочные свищи	4. Функциональный синдром приводящей петли
5. Синдром приводящей петли	5. Постгастрорезекционная анемия
6. Порочный круг	6. Постгастрорезекционная астения
7. Осложнения вследствие нарушений методики операции	7. Гастростаз
8. Каскадная деформация желудка	8. Диарея
	9. Дисфагия
	10. Щелочной рефлюкс гастрит

Классификация болезней оперированного желудка

I. Постгастрорезекционные расстройства

1. Демпинг-синдром

2. Гипогликемический синдром

3. Синдром приводящей петли

4. Пептическая язва анастомоза

5. Постгастрорезекционная дистрофия

6. Постгастрорезекционная анемия

II. Постваготомический синдром

1.Дисфагия

2. Гастростаз

3. Рецидив язвы

4. Диарея

5. Демпинг-синдром

Причи­ны возникновения

У лиц, перенесших различные виды операций на желудке, в определенном проценте случаев в разные сроки после операции развиваются как постгастрорезекционные, так и постваготомные патологические синдромы.

Развитие болезней оперированного желудка зависит от многих причин, в том числе и от вида выполненной операции.

Если раньше в основном проводились операции резекции двух третей желудка, то в последнее время все большее распространение получают органосохраняющие операции экономная резекция, антрумэктомия, пипоропластика в сочетании с ваготомией.

В результате этих операций подавляется желудочная секреция и вместе с тем сохраняется значительная часть желудка.

Наиболее эффективной считается проксимальная селективная ваготомия с денервацией только тела и дна желудка при сохраненной парасимпатической иннервации антрального отдела, позволяющая стойко подавить кислото- и пепсинообразующую функции желудка, сохранить моторику привратника.

КЛИНИКА

Демпинг-синдром – совокупность клинических, рентгенологических и лабораторных признаков, развивающихся после резекции желудка вследствие быстрого поступления желудочного содержимого из культи желудка в тонкую кишку. Это самый часто встречающийся функциональный синдром, особенно после операции по способу Бильрот II.
Основной механизм развития демпинг-синдрома – это быстрый сброс пищевых масс из культи желудка и стремительное их продвижение по тонкой кишке с раздражением различных рецепторов и развитием вегетативного криза, причем у 2/3 пациентов он протекает по вагоинсулярному типу, у 1/3 – по симпатоадреналовому. Большое значение в механизмах развития данного синдрома играют нарушения эндокринной регуляции, когда прием моно- и дисахаридов стимулирует выброс инсулина, затем его антагониста глюкагона. При демпинг-синдроме изменяется содержание в сыворотке крови и других желудочно-кишечных гормонов: гастрина, ВИП, ГИП, энтероглюкагона, нейротензина. Развиваются вазомоторные (нарушения сосудистого тонуса) симптомы.

Клинически выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома:

I степень (легкая). Только после сладкой и молочной пищи появляются слабость, потливость, головокружение, бледность, сердцебиение, желание лечь, иногда – боли в животе. Симптоматика длится не более 30 минут. Пульс и АД меняются не более, чем на 10 уд/мин и мм. рт. ст.

II степень (средней тяжести). После сладкой, молочной, иногда после другой пищи развиваются те же симптомы, но более выраженные. Могут быть шум в ушах, тошнота, похолодание конечностей, затем – чувство жара, тахикардия. Симптоматика длится 30-60 минут. Пульс и АД меняются на 15 уд/мин и мм. рт. Ст.

III степень (тяжелая). После любой пищи развивается симптоматика тяжелого вегетативного криза, иногда с обмороком, страхом смерти. После окончания криза наблюдается обильное мочеиспускание. Продолжительность криза – 1-2 часа. Пульс и АД меняются на 20 и более уд/мин и мм. рт. ст. Развивается истощение, утрачивается трудоспособность.

Демпинг-синдром возникает, как правило, в первые 6 месяцев после операции. У половины больных с годами он становится реже и слабее, у четверти – не изменяется, у оставшейся четверти – прогрессирует.

Диагностика демпинг-синдрома базируется на анамнезе (резекция желудка), характерной клинической картине, данных рентгенологического исследования, при котором отмечается быстрое опорожнение желудка, ускоренный пассаж бария по тонкой кишке, дискинезия тонкой кишки.

После выписки из хирургического стационара пациенты должны находиться под постоянным динамическим наблюдением гастроэнтеролога. Гастроэнтеролог формулирует индивидуальную программу лечения, совместно сдиетологом решает задачи подбора рационов питания пациента, проводит подбор лекарственных средств, наиболее целесообразных на каждом этапе течения демпинг-синдрома, определяет круг консультантов для выполнения программы психосоматической стабилизации пациента, проведения физиотерапевтического, санаторно-курортного лечения и т.д.

В лечении демпинг-синдрома важнейшую роль играет диетотерапия, которая проводится по правилам, зависящим от особенностей и характера течения заболевания.
Медикаментозное лечение демпинг-синдрома имеет следующую направленность:

· применение местноанестезирующих средств;

· нормализация парасимпатической и/или симпатической регуляции желудочно-кишечного тракта;

· лечение симпатоадреналовых кризов;

· назначение психотропных лекарственных средств;

· проведение антисеротониновой терапии;

· обеспечение пациентов средствами заместительной терапии;

· проведение антиферментной терапии для купирования тяжелого демпинг-синдрома при наличии панкреатита;

· проведение комплекса лечебных мероприятий при наличии сопутствующего панкреатита с назначением быстродействующих современных средств многоцелевого воздействия;

· проведение противопоносной терапии;

· лечение анемии;

· витаминотерапия, особенно применение витамина В12, который после тотальной резекции желудка необходимо вводить пожизненно, так как отсутствует внутренний фактор Касла, вырабатываемый обкладочными клетками желудка, и необходимый для усвоения внешнего фактора Касла – витамина В12;

· коррекция нутриционного статуса (показателя обменных процессов) при необходимости с использованием средств энтерального (зондового) и парентерального (внутривенного) питания, так как у пациентов часто наблюдается белково-энергетическая недостаточность.

Гипогликемический синдром развивается, как правило, вместе с демпинг-синдромом («поздний демпинг») и обусловлен резкими колебаниями уровня сахара крови с последующей гипогликемией (снижение содержания глюкозы в крови). При употреблении сахаров возникает гипергликемия, в результате которой развивается гиперинсулинизм (избыточный выброс в кровь инсулина), приводящий к снижению уровня глюкозы крови. Гипогликемический синдром начинается через 2-3 ч после еды и длится 5-10 мин. Пациенты отмечают слабость, потемнение в глазах, головокружение, сердцебиение, потливость, чувство голода, иногда боль в сердце. Характерны брадикардия (урежение сердечных сокращений) и гипотония (снижение артериального давления). При этом всегда снижен сахар крови, а инсулин – выше, чем был натощак.
Гипогликемический синдром купируется приемом простых углеводов, а лечится так же, как демпинг-синдром.

Синдром приводящей петли может развиться только после резекции желудка по способу Бильрот II, когда образуется приводящая петля (слепой отдел кишечника, состоящий из двенадцатиперстной кишки и сегмента тощей кишки до соединения с желудком). В основе механизмов развития данного синдрома лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли как функциональной, так и органической природы.

Клинически выделяют три степени тяжести синдрома приводящей петли:

· I степень (легкая): распирающие боли в правом подреберье, срыгивание или рвота желчью, облегчающие боль. Частота приступов 2 раза в месяц или реже. Тошнота, тяжесть в эпигастрии (под ложечкой, т.е. в самой верхней части живота), отрыжка пищей. Трудоспособность пациентов обычно сохранена

· II степень (средней тяжести): боль в правом подреберье, рвота желчью 2-3 раза в неделю. У половины пациентов имеется мучительная тошнота. Характерно уменьшение массы тела, снижение трудоспособности.

· III степень (тяжелая): боль в правом подреберье, рвота желчью ежедневно, иногда количество потерянной с рвотой желчи достигает 500 мл. Выражены диспепсические явления: тошнота, рвоты, изжоги, срыгивания и др. У 15% пациентов отмечается потеря вкусовых ощущений за счет атрофии вкусовых сосочков. Дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жиров и жирорастворимых витаминов, истощению. Трудоспособность утрачивается.

 

Диагностика синдрома приводящей петли основывается на клинической картине, данных рентгенологического иэндоскопического исследования. При рентгеноскопии могут быть найдены два варианта:

· заполнена вся приводящая петля, она расширена и гипотонична (тонус снижен);

· гипертоническая дискинезия приводящей и отводящей петель (тонус высокий).

Принципы лечения синдрома приводящей петли:

· диетотерапия – важнейший раздел комплексного лечения: при гипермоторной дискинезии - щадящая диета, при гипомоторной дискинезии - непротертая диета. Индивидуализация программ лечебного питания зависит от переносимости пищевых продуктов и содержания лекарственной терапии;

· назначение лекарственных препаратов, нормализующих моторно-эвакуаторную функцию желчевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта (подбор спазмолитиков или прокинетиков в зависимости от характера нарушений);

· заместительная терапия, обеспечивающая восстановление пищеварения, повышение усвоения пищевых продуктов;

· медикаментозное и диетическое восстановление кишечной микрофлоры (лечение дисбактериоза кишечника);

· симптоматические средства (терапия направлена на коррекцию функциональных расстройств психоэмоциональной сферы, эндокринных нарушений, изменений функций печени и желчевыделительной системы и т.п.) – при наличии соответствующих показаний;

· санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказаний) является мощным средством реабилитации и профилактики прогрессирования заболевания;

· реконструктивная операция при синдроме приводящей петли органической природы: создание гастроэнтероанастомоза с энтероэнтероанастомозом по Ру, что обеспечивает надежное дренирование двенадцатиперстной кишки.

Постваготомические расстройства значительно выражены после стволовой ваготомии (хирургическое пересечение блуждающего нерва) в результате нарушения иннервации не только желудка, но и других органов пищеварения. В меньшей степени они развиваются после селективной проксимальной ваготомии, это:

· постваготомический гастростазт (длительный застой пищи в желудке);

· рецидив язвенной болезни (через 0,5-1,5 г после операции). Язвы часто протекают бессимптомно, манифестируются кровотечением;

· постваготомическая дисфагия (нарушения прохождения пищи по пищеводу) развивается в первые 2 -3 недели после операции, улучшение наступает через 1-3 месяца;

· постваготомическая диарея (непрерывная или эпизодическая). Она наступает у 20-30% пациентов после стволовой ваготомии с дренированием желудка, у 4-20% перенесших селективную ваготомию и дренирование, и у 1-8% пациентов после пристеночной ваготомии без дренирования желудка. Причины диареи:

o застой в желудке с гнилостным брожением, снижение желудочной секреции;

o усиление моторики кишечника;

o дисбактериоз кишечника;

o денервация (нарушенная в процессе хирургического вмешательства нервная регуляция) тонкой кишки, вызывающая ускоренный пассаж пищи;

o лактазная недостаточность (непереносимость молока и/или молочной пищи);

o быстрая эвакуация содержимого из желудка.

Лечение постваготомических расстройств зависит от ведущего клинического синдрома. При гастростазе и дисфагии показано назначение регуляторов моторики, при рецидиве язвенной болезни – противоязвенная терапия, при наличии диареи – диетотерапия, коррекция дисбиоза кишечника, полиферментные и обволакивающие препараты, энтеросорбенты.

Профилактика постгастрорезекционных синдромов – это обоснованный выбор метода операции, адекватная реабилитация пациентов в раннем и поздних периодах после операции, включая диетотерапию, психотерапию, медикаментозное лечение, санаторно-курортное лечение.

Прогноз благоприятный при легкой степени демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли. При синдромах II и III степени тяжести с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения наблюдается тяжелая инвалидизация больных, высокая потребность пациентов в постоянном наблюдении и лечении у гастроэнтеролога.

////****///////

Демпинг-синдром.

Среди патологических синдромов после резекции желудка наиболее частым является демпинг-синдром. В последнее время большинство авторов понимают под ним приступ резкой слабости с характерными сосудистыми и нейровегетативными расстройствами, которые наблюдаются у больных, перенесших резекцию желудка, после приема пищи.

Стремительное поступление пищевых масс в кишечник, кроме неадекватных механических и температурных влияний, вызывает резко выраженный гиперосмотический эффект. Вследствие этого в просвет кишки из сосудистого русла поступают жидкость и электролиты, что приводит к снижению ОЦП и вазомоторным проявлениям (расширение сосудов периферического русла). В результате расширения тонкой кишки и раздражения ее слизистой оболочки в кровь из ее проксимальных отделов выбрасывается выбрасывается серотонин. Во время атаки демпинга в плазме крови обнаружены различные биологические активные вещества – кинины, субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид, нейротензин, энтероглюкагон. Они провоцируют возникновение ряда общих и гастроинтестинальных расстройств. Стремительный пассаж химуса по тонкой кишке с неадекватными осмотическими и рефлекторными влияниями провоцирует нарушения гуморальной регуляции за счет изменения внутрисекреторной функции поджелудочной железы (инсулин, глюкагон), активацию симпатико-адреналовой системы.

В клинической картине демпинг-синдрома доминирующими являются приступы резкой слабости с сосудистыми и нейровегетативными расстройствами. Обычно они возникают через 15-20 минут после еды, особенно сладких и молочных блюд. Тяжесть приступов колеблется от кратковременной общей слабости до пароксизмов полного физического бессилия. Длительность их может быть от 20-25 минут до нескольких часов, и находится в прямой зывисимости от тяжести заболевания. Анализ характера жалоб позволяет разграничивать 5 их категорий.

1. Сосудистые и нейровегетативные: приступы слабости, сердцебиение, побледнение или чувство жара с покраснением лица, дрожание пальцев и кисти, головокружение, потемнение в глазах, холодный пот. Эти жалобы непосредственно связаны с приемом пищи и наблюдаются исключительно во время приступа демпинг – приступа.

2. Диспептические и абдоминального дискомфорта: отсутствие аппетита, тошнота, срыгивание, рвота, урчание в животе, жидкий неустойчивый стул, запоры. Данная категория жалоб связана с нарушением моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ и расстройствами внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

3. Жалобы, связанные с недостаточным пищеварением с нарушениями метаболического порядка: исхудание, малокровие, общее ослабление организма, понижение трудоспособности, физическое бессилие, импотенция.

4. Различные болевые ощущения, обусловленные чаще всего воспалительным процессом в гепато-панкрео-дуоденальной системе, дуоденостазом и спаечным процессом в брюшной полости.

5. Психо-неврологические нарушения и астенизация личности: раздражительность, плаксивость, бессонница, головные боли, неуравновешенность, фиксационная неврастения.

Демпинг-синдром характеризуется длительным и торпидным течением. Как правило, приступы возникают у больных в первый же год после операции, с расширением ассортимента потребляемых продуктов. Если в первые 2-3 года после операции основными проявлениями болезни являются приступы слабости, возникающие после приема пищи, то с течением времени к клинической картине демпинг-синдрома присоединяются жалобы, связанные с физической и нервно-психической астенизацией личности. В далеко зашедших случаях приступы не носят такого яркого характера, как в первые годы заболевания. У таких больных теперь на первый план выступают истощение, общая физическая слабость, снижение или потеря трудоспособности, импотенция, различные нервно-психические расстройства. Все эти нарушения укладываются в образование “постгастрорезекционной астении”.

На основании жалоб, клинической картины, состояния питания и степени потери трудоспособности оценивается тяжесть демпинг-синдрома.

Демпинг-синдром 1 степени – это легкая форма заболевания, характеризующаяся слабо выраженными клиническими и непродолжительными по времени 10-15 минут приступами слабости или недомогания после приема сладкой пищи и молока. При соблюдении диеты и режима питания больные чувствуют себя хорошо и трудоспособны. Дефицит веса до 3-5 килограмм, но питание удовлетворительное. При исследовании сахарной кривой гипергликемический коэффициент не превышает 1,5-1,6. Пульс во время демпинг-синдрома учащается на 10 ударов в минуту, систолическое давление снижается на 5 мм рт ст. Эвакуация бария из желудка совершается в течение 15-20 минут, а пищевого завтрака 60-70 мин. Время нахождения контрастного вещества в тонком кишечнике длится не менее 5 часов.

Демпинг-синдром 2 степени характеризуется клиническими проявлениями средней тяжести. Приступы могут проявляться после приема любой пищи и длятся 30-40 минут, по своей яркости они имеют более выраженный характер. Стул неустойчивый. Трудоспособность снижена. Дефицит веса составляет 8-10 кг. Гипергликемический коэффициент доходит до 1,6-1,7. Пульс во время приступа учащается на 10-15 ударов, артериальное давление снижается на 5-10 мм рт ст. Культя желудка опорожняется от бария в течение 10-15 мин, от пищевого завтрака – за 30-40 минут. Время нахождения бария в тонком кишечнике не более 3-3,5 часов.

Демпинг-синдром 3 степени – тяжелая форма заболевания. Расстройства возникают после каждого приема пищи и продолжаются 1,5-2 часа. Больные во время приступа вынуждены лежать, т.к. при попытке встать наступает обморок. Боязнь приема пищи и резкие нарушения в процессе пищеварения и усвоения пищи приводят больных к истощению. Изнуряющий понос. Трудоспособность значительно снижена, больные имеют инвалидность 2 группы. Дефицит веса до 13-15 кг. Гипергликемический коэффициент 2,0-2,5. Во время приступа заболевания пульс учащается на 15-20 ударов, систолическое давление снижается на 10-15 мм рт ст. Эвакуация бария из культи желудка совершается в течение 5-7 минут, пищевого завтрака – за 12-15 минут. Время нахождения бария в тонком кишечнике не более 2-2,5 часов.

Демпинг-синдром 4 степени также относится к тяжелой форме заболевания. У этой категории больных к вышеописанным проявлениям присоединяются еще дистрофические изменения внутренних органов, значительное истощение, доходящее до кахексии, гипопротеинемия, безбелковые отеки, анемия. Больные совершенно нетрудоспособны, нередко нуждаются в постороннем уходе.

Данную градацию следует понимать условно, т.к. при определении степени тяжести заболевания часто приходится принимать во внимание наличие других патологических синдромов, функциональное состояние поджелудочной железы и печени, степень компенсации процессов пищеварения и данные копрологических исследований, картину крови.

Данные о методах реконструктивных операций можно схематически классифицировать в следующем виде.

1) уменьшение размеров желудочно-кишечного соустья при операции Бильрот-2;

2) наложение добавочного межкишечного анастомоза между приводящей и отводящей петлей по Брауну;

3) образование дополнительного кишечного резервуара из спаренных между собой кишечных петель (операция Пота);

4) фиксация приводящей петли к малой кривизне желудка;

5) реконструкция желудочно-кишечного соустья типа Бильрот-2 в операцию Бильрот-1;

6) реконструкция с изоперистальтическим кишечным трансплантантом между культей желудка и 12 перстной кишкой (операция Захарова-Генлея);

7) реконструкция с антиперистальтическим сегментом тощей кишки между культей желудка и 12-перстной кишкой (операция Геррингтона);

8) реконструкция с толстокишечной пластикой;

9) сужение гастродуоденального анастомоза после резекции желудка по Бильрот-1 (операция Макаренко);

При установлении показаний к оперативному лечению необходимо учитывать степень тяжести синдрома, характер функциональных и морфологических нарушений организма в целом и в органах пищеварения, в частности, интенсивность болевых и диспептических расстройств, возраст больных, срок, прошедший после резекции желудка, степень потери трудоспособности, эффективность консервативного лечения. При определении противопоказаний к реконструктивной операции следует принимать во внимание наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, печени и т.п.

В стадии декомпенсации операция откладывается до улучшения общего состояния или отменяется вообще. Хотя возраст сам по себе и не является противопоказанием к операции, пожилой и старческий возраст, если нет абсолютных показаний к операции, следует считать относительным противопоказанием к реконструктивной операции. Необходимо отметить, что длительное воздержание и неэффективное консервативное лечение, приводят к общему ослаблению организма, делающему гастроеюнодуоденопластику рискованной операцией. При наличии показаний реконструктивная операция должна быть выполнена до развития трофических и дистрофических изменений в организме.

Синдром приводящей петли.

После резекции желудка по Бильрот-2 у некоторых оперированных развивается своеобразное страдание, получившее название синдрома приводящей петли. Клинически он проявляется тошнотой, горечью во рту, нарастающим чувством тяжести в правой подложечной области, больше справа, отрыжкой. Указанные симптомы постепенно нарастают, особенно после приема молока и жирной пищи, затем возникает обильная рвота с примесью желчи и без нее, после которой наступает значительное облегчение. В тяжелых случаях рвота носит изнуряющий характер, нарушается переваривание и усвоение пищи, в кале содержится значительное количество непереваренного жира и мышечных волокон, больные постепенно теряют в весе и слабеют. По литературным данным, синдром приводящей петли встречается от 5,5 до 42% больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-2.

Различают острый и хронический синдром приводящей петли. Острая непроходимость 12-перстной кишки и приводящей петли являются сравнительно редким осложнением после резекции желудка. Острая непроходимость возникает в первые дни после операции и почти всегда вызывается механическими причинами: ущемлением позади брыжейки кишечной петли, анастомозированной с желудком, перекрут приводящей петли, спайки, инвагинация отводящей петли в приводящую, дефекты техники операции и т.д.

Острая непроходимость 12-перстной кишки всегда протекает тяжело. Схваткообразные боли возникают в эпигастрии обычно после еды. К болям часто присоединяется рвота желудочным содержимым и всегда без примеси желчи. Общее состояние быстро ухудшается, развивается клиническая картина, напоминающая шок. Живот напряженный и болезненный. При пальпации в эпигастральной области определяется опухолевидное образование. В крови и моче увеличивается количество диастазы. Последним обстоятельством объясняется ошибочный диагноз панкреатита, устанавливаемого у этих больных в послеоперационном периоде. Постепенно развивается некроз приводящей петли и перитонит. Иногда наблюдается желтуха, вызванная затруднением эвакуации желчи из желчных путей.

Лечение острой непроходимости приводящей петли должно быть всегда оперативным, ибо без своевременно выполненной операции осложнение неизбежно заканчивается летальным исходом. Срочное оперативное вмешательство может заключаться в освобождении ущемленной петли кишки, наложении энтероанастомоза, резекции омертвевшего участка кишки, пересечении сдавливающих странгуляций и т.д.

Чаще встречается хроническая форма непроходимости 12-перстной кишки и приводящей петли. Причинами ее могут быть как механические, так и функциональные нарушения проходимости кишечника.

К механическим факторам относятся:

1) слишком длинная приводящая петля без брауновского соустья;

2) слишком короткая приводящая петля, которая в результате дополнительного фиксирования к малой кривизне может создать перегиб кишки;

3) горизонтальное расположение линий желудочно-кишечного анастомоза, благодаря чему часть пищи поступает в приводящую петлю, а далее в 12-перстную кишку, вызывая в ней дуоденостаз; так как сила сокращений культи желудка больше, чем 12-перстной кишки, то поступившая пища может задержаться там более или менее длительно;

4) выпадение слизистой приводящей петли в желудок или в отводящую петлю;

5) ротация приводящей петли вокруг своей продольной оси;

6) рубцы, спайки, опухоли или язвенный стеноз приводящей или отводящей петель;

7) антиперистальтическое расположение кишки для анастомоза;

Функциональный синдром приводящей петли может быть вызван:

1) спазмами приводящей и отводящей петель или сфинктеров 12-перстной кишки;

2) нарушением нервной регуляции 12-перстной и тощей кишки в результате перерезки нервных ветвей во время операции;

3) имевшимся дооперационным дуоденостазом;

По тяжести клинической картины можно выделить 4 степени заболевания.

К 1-й степени синдрома относят больных, у которых есть легкие расстройства типа срыгиваний, рвоты желчью 1-2 раза в месяц, чаще связанные с приемом молока. Диспептические нарушения и болевые ощущения почти не беспокоят больных, общее состояние удовлетворительное, трудоспособность не нарушена.

2-я степень синдрома характеризуется средней тяжестью проявления заболевания. Рвота с желчью возникает 2-3 раза в неделю, количество рвотных масс достигает 200-300 мл. Возникновению рвоты предшествует появление чувства полноты в правом подреберье и эпигастрии после еды, особенно после жидкой пищи и молока. Рвота приносит облегчение. У этой категории больных имеет место снижение трудоспособности, потеря в весе.

К 3-й степени синдрома относятся случаи, когда рвота возникает почти ежедневно, объем рвотных масс достигает 400-500 мл и более. После еды возникают распирающие боли в правом подреберье и подложечной области. Для облегчения состояния больные самостоятельно вызывают рвоту. Характерно истощение, значительное снижение трудоспособности.

4-я степень заболевания характеризуется, кроме вышеуказанных признаков, резкими расстройствами питания и обмена веществ (безбелковые отеки, резкое истощение, гипопротеинемия, малокровие), а также значительными дистрофическими изменения со стороны паренхиматозных органов.

Рентгенологическое исследование больных с синдромом приводящей петли с помощью BaSO₄ показало, что он вызван преимущественно не рефлюксом в приводящую петлю, а застоем дуоденального содержимого по различным функциональным и механическим причинам.

Существует несколько видов оперативных вмешательств при синдроме приводящей петли:

1. Наиболее частой операцией является реконструктивная гастроеюнодуоденопластика, которая наряду с синдромом приводящей петли излечивает демпинг-синдром, в сочетании с которым он часто встречается;

2. Реконструктивный У-образный анастомоз по Ру;

3. Дуоденоеюноанастомоз;

4. Энтеро-энтероанастомоз по Брауну;

5. Резекция 12-перстной кишки;

6. Подшивание приводящей петли к малой кривизне желудка;

7. Перевод резекции желудка по Бильрот-2 в Бильрот-1;

8. Подшивание приводящей и отводящей петель к задней париетальной брюшине;

Острый панкреатит

После оперативных вмешательств на желудке острый панкреатит развивается чаще всего в связи с чисто механическими причинами: травма поджелудочной железы и нарушение ее кровоснабжения в ходе операции. Выраженное нарушение эвакуации из желудка, непроходимость приводящей петли и дуоденостаз могут играть также существенную роль в происхождении панкреатита.

Клиника. В клинической картине послеоперационного панкреатита наиболее характерны опоясывающие боли, неукротимая рвота, преходящая желтуха, температура и повышение уровня панкреатических ферментов.

Диагностика этого осложнения нередко бывает крайне трудна, так как оно развивается на фоне нарушенного общего состояния больных, перенесших тяжелую операцию, когда многие из перечисленных выше признаков либо отсутствуют, либо могут быть неправильно интерпретированы (например, при нарушениях эвакуации из желудка, при перитоните).

Лечение. Как правило, лечение послеоперационного панкреатита консервативное. В комплекс лечебных мероприятий должны быть включены средства, угнетающие секреторную функцию железы и уменьшающие ферментную токсемию (атропин, антиферментные препараты); необходимы мероприятия по коррекции нарушения водно-электролитного балланса и проявлений гиповолемического шока, а также антигистаминные, сердечно-сосудистые препараты и антибиотики. Больные переводятся на парентеральное питание, налаживается постоянная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд. В некоторых случаях при невозможности исключить какое-либо другое осложнение (несостоятельность швов, непроходимость приводящей петли) или при прогрессировании клинической картины деструктивного панкреатита показана операция.

Демпинг-синдром

Наиболее часто встречающееся функциональное расстройство после желудочных операций. В современной литературе это наиболее распространенный термин, употребляющийся для обозначения сложного симптомокомплек-са, возникающего у оперированных вскоре после еды.

Патогенез демпинг-синдрома сложен. Анатомо-функциональные дефекты, привносимые любым оперативным вмешательством на желудке, приводят к ряду патофизиологических нарушений не только в пищеварительной системе, но и во всем организме. Быстрая эвакуация пищевых масс из оперированного желудка, стремительный пассаж по тонкой кишке с последующими неадекватными осмотическими и рефлекторными влияниями, присоединяющиеся нарушения гуморальной регуляции (прежде всего внутрисекреторной функции поджелудочной железы), активация симпатико-адреналовой системы, а также имеющиеся у этих больных нервно-психические нарушения — все это отдельные патогенетические звенья сложного симптомокомплекса.

Клиническая картина демпинг-синдрома весьма характерна. Уже через 10-15 мин после еды (особенно после сладких и молочных блюд) у больных наступают резкая слабость, потливость, головная боль, часто они отмечают сердцебиение и выраженную мышечную слабость, появляется неудержимое желание лечь; нередко после еды появляются боли в животе режущего характера, урчащая пе