Типы кариеса и их характеристика.Типы кариеса

При поверхностном кариесе пораженная эмаль начинает размягчаться и даже при малейшем усилии удаляется. Эта стадия обычно проходит совершенно незаметно у детей, но некоторые из них жалуются на проявляющееся ощущение боли после употребления кислого или сладкого, а дети от года до трех лет отказываются от еды кислых фруктов. Во время осмотра врача он обнаруживает округлые патологии эмали. При хронической форме края патологии пологие, а при острой форме – отвесные. Болезненным становится воздействие холодом или химическими веществами, раздражающими эмаль зубов.

Средний кариес обладает определенными клиническими отличиями. У ребенка от года до трех лет он проходит активно, но по причине того, что дети не могут точно локализовать ощущения и выразить их, средний кариес можно диагностировать только при проведении профилактического осмотра полости рта стоматологом.

У детей при развитии кариеса чаще всего возникает его плоскостная форма, то есть процесс тканевой деминерализации будет быстрее распространяться на поверхности зуба, чем проникает внутрь. В редких случаях плоскостная форма кариеса может стабилизироваться без проведения лечения. Пораженная кариесом эмаль стирается в процессе пережевывания пищи, а появляющийся при этом дентин может обладать светло-желтым или коричневатым оттенком, он блестящий и не вызывает чувства боли в процессе диагностики. Такая форма кариеса по-другому именуется остановившейся. Чаще всего она выявляется у детей четырех — семи лет на жевательных поверхностях молочных зубов.

Глубокий кариес обычно не образуется на молочных зубах и на зубах, которые не завершили свое полное формирование. Глубокие разрушения дентина происходит из-за морфологических и функциональных особенностей пульпы и дентина, кроме того они всегда сопровождаются ярко выраженным истощением пульпы. Подобные разрушения становятся серьезной проблемой, так как при воздействии на них дополнительными раздражителями типа обработки пораженного участка бормашиной или лекарственными препаратами, они легко перерастают в некроз или воспалительный процесс.

Каждый отдельный случай глубокого кариеса должен подвергаться тщательному рассмотрению с применением электродиагностики, рентгенологического обследования и других клинических методов, таких как реакции на изменения температурного режима, постукивание или зондирование.

При постановке диагноза кариеса для постоянных зубов он может быть оправдан даже при малейших отклонениях и на начальных стадиях, но для молочных зубов диагноз кариеса может быть поставлен только страшим дошкольникам в случае компенсированного типа кариеса.

Цветущий кариес представляет собой острый болезненный процесс, который поражает большое количество прорезавшихся зубов, он разрушительно воздействует на коронковые ткани, в основном располагается на поверхности зуба с вовлечением в патологический процесс пульпы. Одно из проведенных учеными исследований показало, что у людей, страдающих цветущим кариесом, выявлялось пять и больше новообразований очагов кариеса за год.

Как правило, цветущая форма кариеса воздействует на молочные зубы в том порядке, в котором они начинают расти, исключением являются только временные резцы нижней челюсти. Эти зубы отличаются высокой устойчивостью к заболеванию, так как располагаются ближе всего к подчелюстным слюнным железам. При проведении обследования пациента стоматологом диагностируется поражение кариесом множества зубов – больше двенадцати. Болезни подвергаются все группы зубов, также нижние резцы и клыки, которые в обычных ситуациях проявляют высокую устойчивость. Болезнь обычно развивается в симметрично расположенных зубах.

 

17. Характеристика стадий кариозных процессов. Начальный этап кариеса, когда эмаль становится рыхлой, почти незаметен. На зубе появляется пятно, по цвету более светлое, чем эмаль — так называемый кариес в стадии белого пятна. Пятно может менять оттенок. Человек при этом никакого дискомфорта не испытывает. Далее, если не начать лечение, в результате нарушения поверхностного слоя эмали возникает поверхностный кариес — то есть, процесс в пределах зубной эмали. После этого микроорганизмы проникают вглубь сквозь разрыхленную эмаль — зуб начинает разрушаться, возникает средний кариес. Средний кариес постепенно переходит в глубокий кариес. Человек испытывает боли от различных раздражителей — химических, механических, температурных. Если и на этой стадии не лечить кариес, он перерастает в более тяжелые формы — пульпит, периодонтит. Завершающая стадия — потеря зуба.

 

18.Понятие об индексе КПУ как методе оценки интенсивности поражения кариесом. С помощью индексов принято определять состояние зубов, десен, количество зубных отложений. Средняя величина индексов в группе, популяции дает четкое представление о состоянии органов полости рта, уровне здоровья в той или иной местности, возрастной группе и др. Одним из наиболее применяемых в стоматологии является индекс КПУ, где К - количество кариозных, П - пломбированных, У - удаленных зубов, а КПУ - их сумма у одного человека. КПУ является всегда целым числом, если речь идет об одном человеке, может быть дробным в группе лиц. Показатель наглядно отражает уровень подверженности кариесу или резистентности к нему человека или группы людей. С его помощью можно также проанализировать уровень оказания стоматологической помощи населению: чем больше составляющая К и У, тем ниже уровень стоматологической помощи, но чем больше значение П по сравнению с К и У, тем стоматологическая помощь лучше. Динамика индекса КПУ является объективным показателем активности кариозного процесса, причем величина индекса может меняться только в сторону увеличения, хотя внутри его структуры может, например, уменьшаться значение К за счет увеличения уровня П или У. Таким образом, динамика индекса КПУ может характеризовать изменения в характере и объеме стоматологической помощи населению или в его мотивации. Различия в индексах КПУ, полученные при двух обследованиях, показывают наличие или отсутствие прироста, интенсивности кариеса, так как индекс КПУ характеризует именно это качество заболевания. По величине прироста индекса КПУ можно судить об активности кариеса - чем он выше, тем выше активность заболевания. Для определения эффективности профилактических средств в качестве основного используется показатель редукции прироста кариеса - различия в приросте индекса КПУ контрольной и опытной групп, в которых применялись профилактические средства.Часто используется еще один показатель уровня пораженности кариесом - индекс КПУ поверхностей (КПУ), где под К и П подразумевается не число пораженных зубов, а количество пораженных кариесом поверхностей на одном зубе. Этот индекс тоньше, чем индекс КПУ, так как он учитывает появление новых полостей, в том числе и вторичный кариес, возникающий на ранее пораженных кариесом зубах. Особенно показателен индекс КПУ„ при высоком уровне пораженности кариесом, когда прирост кариеса идет в основном за счет вторичного кариеса и поражения новых поверхностей.

 

19. Роль белков в антибактериальной защите полости рта. Химическая и физиологическая защита. Лизоцим является щелочным белком, который имеет муколитическое действие. Он обнаружен в слёзной и секреторной жидкостях, мокроте и слюне. Лизоцим воздействует на оболочку многих микроорганизмов, особенно грамположительных, стимулирует лейкоцитную фагоцитарную активность и принимает участие в регенерации биологической ткани. Кроме этого, лизоцим обладает повышенной чувствительностью к действию ультрафиолетовых лучей оснований и кислот.

 

20. органический и неорганический состав костной ткани. Более 100 лет назад было высказано предположение, что кристаллы костной ткани имеют структуру апатита. В дальнейшем это в значительной мере подтвердилось. Действительно, кристаллы кости относятся к гидроксилапатитам, имеют форму пластин или палочек и следующий химический состав – Са10(РО4)6(ОН)2. Кристаллы гидроксилапатита составляют лишь часть минеральной фазы костной ткани, другая часть представлена аморфным фосфатом кальция Са3(РО4)2. Содержание аморфного фосфата кальция подвержено значительным колебаниям в зависимости от возраста. Аморфный фосфат кальция преобладает в раннем возрасте, в зрелой кости преобладающим становится кристаллический гидроксилапатит. Обычно аморфный фосфат кальция рассматривают как лабильный резерв ионов Са2+ и фосфата. В организме взрослого человека содержится более 1 кг кальция, который почти целиком находится в костях и зубах, образуя вместе с фосфатом нерастворимый гидроксилапатит. Большая часть кальция в костях постоянно обновляется. Ежедневно кости скелета теряют и вновь восстанавливают примерно 700–800 мг кальция. В состав минеральной фазы кости входит значительное количество ионов, которые обычно не содержатся в чистом гидроксилапатите, например ионы натрия,магния, калия, хлора и др. Высказано предположение, что в кристаллической решетке гидроксилапатита ионы Са2+ могут замещаться другими двухвалентнымикатионами, тогда как анионы, отличные от фосфата и гидроксила, либо адсорбируются на поверхности кристаллов, либо растворяются в гидратной оболочке кристаллической решетки.

Органический матрикс костной ткани. Приблизительно 95% органического матрикса приходится на коллаген. Вместе сминеральнымикомпонентамиколлаген является главным фактором, определяющим механические свойства кости. Коллагеновые фибриллы костного матрикса образованы коллагеном типа 1. Известно, что данный тип коллагена входит также в состав сухожилий и кожи, однако коллаген костной ткани обладает некоторыми особенностями. Есть данные, что в коллагене костной ткани несколько больше оксипролина, чем в коллагене сухожилий и кожи. Для костного коллагена характерно большое содержание свободных ε-амино-групп лизиновых и оксилизиновых остатков. Еще одна особенность костного коллагена – повышенное по сравнению сколлагеном других тканей содержание фосфата. Большая часть этого фосфата связана с остатками серина. В сухом деминерализованном костном матриксе содержится около 17% неколлагеновых белков, среди которых находятся и белковыекомпонентыпротеогликанов. В целом количество протеогликанов в сформировавшейся плотной кости невелико.В состав органического матрикса костной ткани входят гликозамино-гликаны, основным представителем которых является хондроитин-4-суль-фат. Хондроитин-6-сульфат, кератансульфат и гиалуроновая кислота содержатся в небольших количествах. Принято считать, что гликозаминогликаны имеют непосредственное отношение к оссификации. Показано, что окостенение сопровождается изменениемгликозаминогликанов: сульфатированные соединения уступают место несульфатированным. Костный матрикс содержит липиды, которые представляют собой непосредственный компонент костной ткани, а не являются примесью в результате недостаточно полного удаления богатого липидами костного мозга. Липидыпринимают участие в процессе минерализации. Есть основания полагать, что липиды могут играть существенную роль в образовании ядер кристаллизациипри минерализации кости.

 

21. Ферментные препараты, применяемые в стоматологии. Ферменты — высокомолекулярные специфические белки, являющиеся биологическими катализаторами различных биохимических реакций. Они характеризуются определённой субстратной специфичностью, обеспечивая динамическое равновесие обменных процессов в физиологических условиях, а также принимают участие в развитии патологических процессов (воспаления, аллергии и др.). В стоматологической практике при лечении гнойно-воспалительных процессов тканей челюстно-лицевой области используют различные группы ферментных препаратов, которые отличаются функциональной активностью и оказывают направленное влияние на определённые звенья патогенеза воспаления.

ПОКАЗАНИЯ. В стоматологической практике протеазы и нуклеазы применяют в комплексном лечении гнойно-некротических и воспалительно-дистрофических процессов слизистой оболочки полости рта, языка, губ, пародонта, при лечении пульпита, гнойного периодонтита, одонтогенного гайморита, остеомиелита (чаще хронического) челюстных костей, травматических пролежней, ожоговых поражений. При герпетических стоматитах дезоксирибонуклеазу вводят под слизистую оболочку полостирта. Лиазы применяют при лечении хронических воспалительных процессов, артрозов и контрактур височно-нижнечелюстного сустава, для размягчений рубцовых поражений, рассасывания гематом.

Определение активности амилазы в сыворотке - широко распространенное исследование, применяемое при подозрении на острый панкреатит. Если активность амилазы выше 65 МЕ/л, то диагноз острого панкреатита вероятен, выше 130 МЕ/л - весьма вероятен, а если она в 3 раза и более выше нормы - достоверен (если исключены перфорация кишечника или инфаркт кишечника). При остром панкреатите активность амилазы в сыворотке повышается в течение 24 ч после начала заболевания и сохраняется повышенной в течение 1-3 сут. Если не развиваются обширный некроз поджелудочной железы, частичное нарушение проходимости ее протоков и не формируется ложная киста, то активность амилазы в течение 3-5 сут возвращается к норме. Повышение активности амилазы в сыворотке наблюдается примерно у 85% больных острым панкреатитом. Однако она может оказаться нормальной, если исследование проводят спустя 2-5 сут после начала приступа, при хроническом панкреатите, а также при гипертриглицеридемии, при которой результаты определения активности амилазы иактивности липазы в сыворотке оказываются заниженными.

 

22.Биохимический состав твердых тканей зуба. Твердые ткани зуба - к ним относят эмаль (в коронке зуба), дентин и цемент (на поверхности корня). В отличие от других видов костной ткани, ткани зуба еще более минерализованы.

В заметных количествах в твердых тканях зуба содержатся магний, натрий, калий, хлор (их больше в цементе и в эмали).

Эмаль …Содержит гидроксилапатит, фторапатит, фторид кальция. Соотношение кальций/фосфор в эмали равно 1,75, поэтому эмаль еще более минерализирована, чем кость. С возрастом это соотношение доходит до 2,09. Органическое вещество эмали образуют в основном белки - амелогенины. Основная функция этих белков - формирование нерастворимой органической матрицы эмали, которая затем минерализируется благодаря особому кальций-связывающему белку эмали. В состав эмали также могут входить глюкозаминогликаны и цитрат. Особенности метаболизма эмали - это крайне низкая скорость обмена. Обмен ионами возможен со стороны полости рта - через слюну.

Дентин..Дентин в отличие от эмали содержит много сиалопротеинов (это неколлагеновые белки). По степени минерализации дентин аналогичен компактному веществу костной ткани. Минеральный компонент - гидроксилапатит, в котором чаще, чем в кости, обнаруживается магний. Фтористые соли также содержатся в дентине. В состав органического вещества дентина входит коллаген, богатый фосфатом, хондроитинсульфаты, гиалуроновая кислота. При развитии кариеса в поврежденном дентине и уменьшается количество оксипролина и оксилизина и растет количество глюкозаминогликанов. Клеточные элементы - одонтобласты.

Цемент …Цемент еще менее минерализован, чем дентин. Здесь больше воды и протеогликанов. Клеточные элементы - цементобласты.

Пульпа..Это особая соединительная ткань, похожая на эмбриональную соединительную ткань. Поскольку пульпа наиболее метаболически активна, в ней много ферментов. Кроме фибропластов, в пульпе есть и жировые клетки. В межклеточном веществе - гликопротеины, глюкозаминогликаны. Волокнистая структура пульпы - это тонкие коллагеновые волокна. Функция пульпы: формирование дентина и обеспечение метаболических процессов в дентине.

 

23. Состав и строение ГАП и их роль в минерализации твердых тканей зуба. Минеральные компоненты эмали представлены в виде соединений, имеющих кристаллическую решетку гидроксиапатит – Са (РО) (ОН) в эмали зуба 75%. ГАП – самый распространенный в минерализованных тканях карбонатный апатит – КАП – 19% Са (РО) СО – мягкий, легко растворимый в слабых кислотах, целочах, легко разрушается хлорапатит Са (РО) Сl 4,4% мягкий стронцевый апатит (САП) СаSr (PO) - 0,9% не распространен в минеральных тканях и распространен в неживой природе. Мин. в-ва 1 – 2% в неапатитной форме, в виде фосфорнокислогоСа, дикальциферата, ормокальцифосфата. Соотношение Са / Р – 1,67 соответствует идеальному соотношению, но ионы Са могут замещаться на близкие по свойству химические элементы Ва, Сr, Mg. При этом снижается соотношение Са к Р, оно уменьшается до 1,33%, изменяются свойства этого апатита, уменьшается резистентность эмали к неблагоприятнымусловиям. В результате замещения гидроксильных … на фтор, образуется фторапатит, который превосходит и по прочности и по кислотоустойчивости ГАП. СаF - он прочный, твердый, легко выщелачивается. Если рн сдвигается в щелочную сторону, происходит разрушение эмали зуб, крапчатость эмали, флюороз.Стронцевый апатит – в костях и зубах животных и людей, живудих в регионах с повышенным содержанием разиоактивного стронция, они обладают повышенной хрупкостью. Кости и зубы становятся ломкими, развивается стронцевый рахит, беспричинный, множественный перелом костей. В отличие от обычного рахита, стронцевый не лечится витамином Д.

 

25. ГАП. Изоморфные замещения в ГАП. Минеральные компоненты эмали Они представлены в виде соединений, имеющих кристаллическую решетку

A (BO) K

A = Ca, Ba, кадмий, стронций

В = РО, Si, As, CO.

K = OH, Br, J, Cl.

1) гидроксиапатит – Са (РО) (ОН) в эмали зуба 75% ГАП – самый распространенный в минерализованных тканях

2) карбонатный апатит – КАП – 19% Са (РО) СО – мягкий, легко растворимый в слабых кислотах, целочах, легко разрушается

3) хлорапатит Са (РО)Сl 4,4% мягкий

4) стронцевый апатит (САП) СаSr (PO) - 0,9% не распространен в минеральных тканях и распространен в неживой природе.

собенности строения кристалла. Наиболее типичной является гексогенальная форма ГАП, но может быть кристаллы с палочковидной, игольчатой, ромбовидной. Все они упорядочены, определенной формы, имеют упорядоченные эмаль призмы – является структурной единицей эмали. Наличие вакантных мест в кристаллической решетке является важным фактором в активации изоморфных замещений внутри кристалла. Проникновение ионов в кристалл зависит от R иона и уровня Е, которой он обладает, поэтому легче проникают ионы Н, и близкие по строению к иону Н. Стадия протекает дни, недели, месяцы. Состав кристалла ГАП и свойства их постоянно изменяются и зависят от ионного состава жидкости, которая омывает кристалл и состава гидратной оболочки. Эти св-ва кристаллов позволяют целенаправленно изменять состав твердых тканей зуба, под действием реминерализующих растворов с целью профилактики или лечения кариеса.

3 стадии:1) ионный обмен между раствором, который омывает кристалл – это слюна и зубдесневая жидкость с его гидратной оболочкой. В нее поступают ионы, нейтрализующие заряд кристалла Са, Sr, Co, PО, цитрат. Одни ионы могут накапливаться и также легко покидать, не проникая внутрь кристалла – это ионы К и Cl, другие ионы проникают в поверхностный слой кристалла – это ионы Na и F. Стадия происходит быстро в течение нескольких минут.

2) это ионный обмен между гидратной оболочкой и поверхностью кристалла, происходит отрыв иона от поверхности кристалла и замена их на другие ионы из гидратной оболочки. В результате уменьшается или нейтралезуется поверхностный заряд кристалла и он приобретает устойчивость. Более длительная, чем 1 стадия. В течение нескольких часов. Проникают Ca, F, Co,Sr, Na, P.

3) Проникновение ионов с поверхности внутрь кристалла – называется внутрикристаллический обмен, происходит очень медленно и по мере проникновения иона скорость этой стадии замедляется. Такой способностью обладают ионы Ра, F, Са, Sr.

 

26. характеристика буферных систем РЖ. Поскольку смешанная слюна представляет собой взвесь клеток жидкой среды, которая омывает зубной ряд, то кислотно-основное состояние полости рта определяется скоростью слюноотделения, совместным действием буферных систем слюны, а также метаболитами микроорганизмов, количеством зубов и частотой их расположения в зубной дуге. Значение рН смешанной слюны в норме колеблется от 6,5 до 7,4 со средней величиной около 7,0.

Буферными системами называют такие растворы, которые способны сохранять постоянство рН-среды при их разбавлении или добав-лении небольшого количества кислот, оснований. Уменьшение рН называют ацидозом, а увеличение - алкалозом.

Смешанная слюна содержит три буферных системы: гидрокарбонатную, фосфатную и белковую. Вместе эти буферные системы формируют первую линию защиты против кислотных или щелочных воздействий на ткани полости рта. Все буферные системы полости рта имеют различные пределы ёмкости: фосфатная наиболее активна при рН 6,8-7,0, гидрокарбонатная при рН 6,1-6,3, а белковая обеспечивает буферную ёмкость при различных значениях рН.

Основной буферной системой слюны является гидрокарбонатная, которая представляет собой сопряжённую кислотно-основную пару, состоящую из молекулы H2CO3 - донора протона, и гидрокарбонатиона НСО3 - акцептора протона.

Во время приёма пищи, жевания буферная ёмкость гидрокарбонатной системы обеспечивается на основе равновесия: СО2 + Н2О = НСО3 + Н+. Жевание сопровождается повышением слюноотделения, что приводит к уве-

личению концентрации гидрокарбоната в слюне. При добавлении кислоты фаза перехода СО2 из растворённого газа в свободный (летучий) газ значительно возрастает и увеличивает эффективность нейтрализующих реакций. В силу того, что конечные продукты реакций не накапливаются, происходит полное удаление кислот. Этот феномен получил название «буфер-фаза».

При длительном стоянии слюны происходит потеря СО2. Э та особенность гидрокарбонатной системы называется стадией буферизации, и она продолжается до тех пор, пока не израсходуется больше 50% гидрокарбоната.

После воздействия кислот и щелочей H2CO3 быстро распадается до CO2 и H2O. Диссоциация молекул угольной кислоты происходит в две стадии:

H2CO3 + H2O <---> HCO3- + H3O+ HCO3- + H2O <---> CO32- + H3O+

Фосфатная буферная система слюны представляет собой сопряжён-ную кислотно-основную пару, состоящую из иона дигидрофосфата H2PO2- (донор протона) и иона моногидрофосфата - HPO43- (а к ц е п т о р протона). Фосфатная система менее эффективна по сравнению с гидро- карбонатной и не имеет эффекта «буфер-фазы». Концентрация HPO43- в слюне не определяется скоростью слюноотделения, поэтому ёмкость фосфатной буферной системы не зависит от приёма пищи или жевания.

Реакции компонентов фосфатной буферной системы с кислотами и основаниями происходят следующим образом:

• При добавлении кислоты: HPO43- + H3O+ <---> H2PO2- + H2O

• При добавлении основания: H2PO2- + ОН- <---> HPO43- + H2O

Белковая буферная система имеет сродство к биологическим процессам, протекающим в полости рта. Она представлена анионными и катионными белками, которые хорошо растворимы в воде. Эта буферная система включает более 944 различных белков, но до конца не известно, какие именно белки участвуют в регуляции кислотно-основного равновесия. Карбоксильные группы радикалов аспартата, глутамата, а также радикалы цистеина, серина и тирозина являются донорами протонов:

R-CH2-COOH <---> R-CH2-COO- + H+ (Аспартат);

R-(CH2)2-COOH <---> R-CH2-COO- + H+ (Глутамат).

Аминогруппы радикалов аминокислот гистидина, лизина, аргинина способны присоединять протоны:

R-(CH2)4-NH2 + H+ <---> R-(CH2)4 (-N H+) (Лизин)

R-(CH2)3-NH-C (=NH)-NH2) + H+ <---> (R-(CH2)3-NH-C (=NH2+)-NH)

(Аргинин)

В связи с этим белковая буферная система эффективна как при pH 8,1, так и pH 5,1.

рН слюны «покоя» отличается от рН стимулированной слюны. Так, нестимулированный секрет из паротидной и поднижнечелюстной слюнных желёз имеет умеренно кислый рН (5,8), который увеличивается до 7,4 при последующей стимуляция. Этот сдвиг совпадает с увеличением в слюне количества НСО3- до 60 ммоль/л.

Благодаря буферным системам у практически здоровых людей уровень pH смешанной слюны восстанавливается после еды до исход-ного значения в течение нескольких минут. При несостоятельности буферных систем pH смешанной слюны снижается, что сопровождается увеличением скорости деминерализации эмали и инициирует развитие кариозного процесса.

На pH слюны в большой степени влияет характер пищи: при приё-ме апельсинового сока, кофе с сахаром, клубничного йогурта pH снижается до 3,8-5,5, в то время как употребление пива, кофе без сахара практически не вызывают сдвигов pH слюны.