Этиология и патогенез основного заболевания.

Этиология. Стеноз, тромбоз или эмболия, связанные с атеросклерозом, васкулитами или артериальной гипертензией. Самая частая причина эмболического инсульта кардиогенные эмболы при фибрилляции предсердий, мерцательной аритмии, дилатационной кардиомиопатии, остром инфаркте миокарда, протезе сердечногоклапана, тромбаэндокардите (инфекционном, небактериальном), миксоме левого предсердия, аневризме межпредсердной перегородки, пролапсе митральнаго клапана, изъязвленной атеросклеротической бляшке дуги аорты и сонных артерий. Кроме того, тромбозы развиваются при повышении свертываемости крови, нарушении метаболизма гомоцистеина, злоупотреблении наркотическими препаратами.

Патогенез. Снижение потребного дебита крови к мозгу в результате стенозирования магистрального сосуда и снижения системного артериального давления разл ичной природы (нетромботическое размягчение мозга). При тромбозе и эмболии инфаркт мозга развивается в тех случаях, когда не срабатывает коллатеральное кровообращение.

Причины могут быть врожденными (гипоплазия и другие аномалии строения артерий

виллизиева круга) и приобретенными (атеросклероз, плазматическое пропитывание стенки сосуда, ее некроз, гиалиноз васкулит, падение системного давления крови при заболеваниях сердца - так называемый кардиоцеребральный синдром). Имеет значение множественность факторов, включая и нарушения метаболизма. Известно, что скорость логлощения кислорода в головном мозгу наиболее высокая и составляет 3, 3 мл кислорода на 1 00 г мозгового вещества в 1 мин (это 1/5 всего кислорода, поступающего в организм за 1 мин). Ишемия всего головного мозга обозначается как глобальная и встречается при остановке сердца, грубых нарушениях сердечного ритма, выраженной системной артериальной гипотензии или при массивной кровопотере. В клинической практике чаще встречается локальная (фокальная) ишемия мозга, возникающая при нарушении кровообращения в его отдельном сосудистом бассейне (транзиторная ишемия мозга, или ишемический инсульт). Таким образом, можно вьщелить четыре группы основных патогенетических факторов, приводящих к острой недостаточностимозгового кровообращения:

• морфологические изменения сосудов, кроваснабжающих головной мозг (окклюзирующие поражения, аномалии крупных сосудов мозга, нарушения формы и конфигурации сосудов);

• расстройства общей и церебральной гемодинамики, которые способствуют снижению мозгового кровотока до изменения физико-химических свойств крови, в частности ее свертываемости, агрегации форменных элементов, вязкости, других реологических свойств, содержания белковых фракций, электролитов,

недоокисленных продуктов обмена;

• индивидуальные и возрастные особенности метаболизма мозга, вариабельность которых обусловливает различия реакций на локальное ограничение мозгового кровотока.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Консервативная терапия: При неотложной помощи в первые 4 ч. на фоне нормальных цифр АД целесообразно проведение антикоогулятной и тромболитической терапии

Антикоагулянт прямого действия Гепарин 5000 ЕД п/к каждые 4-6 часов в течении 7-14 дней

При высоком АД назначаюся антиагреганты во избежинии перехода ишемического инсульта в геморрагический

Ацетилсалициловая кислота (Тромбо-АСС) 100мг 2 раза в сутки

Тиклопедин 250 мг 3 раза в сутки

Вазоактивные препараты: винпоиетин (кавинтон) по 1 0-20 мг/сут. в/в капельно

на физиологическом растворе в течение 10 дней, затем перорал ьно по 5 мг 3 раза в сут. 2 мес.

Вессел Дуэ Ф по 2 мл в/м ежедневно, 15 дней;

Актовегин по 5 мл в/в капельна или в/м, 20 дней;

Кортексии по 10 мг в/м ежедневно в течение 10 дней и др.

 

Для уменьшения отека мозга вводят глицерин, маннитол, лазикс.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

-Ранняя мобилизация на 2 е сутки и ЛФК

Лечение проводимое на отделении

Rp: Tab. Famotidinii 20 mg

D.S. 1 таб. 2 раза в сутки

Rp: Sol. Heparinii 5000 ED

D.t.d №5

D.S. п/к 4 раза в день в течении 7-14 дней

Rp: Tab. Trombo ASS 100 mg

D.S. 1 раз в сутки не разжевывая перед едой

Rp: Tab. Atoris 10mg

D.S. 1 таблетка вечером

 

Прогноз заболевания

Принимая во внимание возраст пациента, фоновые заболевания (Генерализованный атеросклероз, ОИМ от 2008 г.), вредные привычки, прогноз относительно не благоприятный. Возможно частичное восстановление чувствительных и улучшение двигательных функций.

Профилактика

1. Диета (рекомендуемые продукты: рыба, молоко, кисломолочные продукты, мясо, овощи. Следует ограничивать: жаренную, острую, соленую пищу, кондитерские изделия, приправы, алкогольные напитки), снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут, снижение потребления алкогольных напитков <30 г алкоголя в сутки. Включить в рацион омега-3 жирные кислоты (океаническая рыба, рыбий жир, с ограничением соли до 3,5 г в сутки), ограничение употребления алкоголя

2. Исключение табакокурения, чрезмерного употребления алкоголя

3. Физическая активность

4. Соблюдение трудового режима. Исключение поднятия тяжестей.

5. Наблюдение у невролога, нейрохирурга по месту жительства (1 раз в год).

6. Поддерживающая терапия (витамины группы B: Мильгамма композитум – 1 драже внутрь, 1 раз в день, в течение 1 месяца, Прегабалин – капсулы по 150 мг, внутрь 1 раз в сутки, в течение 2 месяцев, сосудистые препараты – Трентал таблетки по 100 мг, по 1 таблетки, внутрь, 3 раз в сутки, в течение 2 месяцев, Но-Шпа, таблетки по 40 мг, внутрь, по 1 таблетке 3 раза в день, в течение 1 месяца.) Профилактика повторного инсульта: Тромбо АСС, таблетки по 50 мг, внутрь 1 таблетка, 1 раз в сутки, ежедневно (пожизненно).

7. Контроль уровня холестерина и триглицеридов (липидограмма раз в месяц. По результатам липидограммы решение вопроса с кардиологом о назначении статинов)

8. Наблюдение кардиолога по месту жительства (не реже 1 раза в 3 месяца, проведение ЭКГ, Эхо-КГ не реже 1 раза в год, постоянный контроль сердечного ритма).

9. ЛФК

 

 

ЭПИКРИЗ

Пациент, Михайлов Сергей Владимирович (60 лет), находился на лечении на 1-м неврологическом отделелении СПБ ГБУз Елизаветинская больница с 13.03.16 по 23.03.16

Поступил с жалобами на на общую слабость, повышенную утомляемость, потерю чувствительности и отсутствие произвольных движений в левой верхней, и нижней конечностях

При поступлении состояние расценено как ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой среднемозговой артерии.

На основании результатов лабораторно-диагностических и инструментальных методов:

- нормальные клинический и биохимический анализы крови от 02.04.2015

- Результатов лабароторно-инструментальных исследований, а именно УЗДГ отделов брахиоцефальных артерий и вен + интракраниальных артерий с режимом цветогого доплеровского картирования от 16.03.13 Эхографические признаки стенозирующего атеросклероза БЦА. Гемодинамически не значимая АСБ 50% ПВСА, 35-40% ЛВСА и СКТ головного мозга Признаки заместительной гидроцефалии по смешанному типу, диффузной церебральной атрофии. Атеросклероз сосудов ГМ. Ангиоэнцефатопатия.

Диагноз подтвержден.

Клинический диагноз:

Основной диагноз:

Цереброваскулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу от 13.03.2016.

Фоновые заболевания:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 2008 года). Генерализованный атеросклероз

Сопутствующие заболевания: -

.

Рекомендовано:

1. Диета (рекомендуемые продукты: рыба, молоко, кисломолочные продукты, мясо, овощи. Следует ограничивать: жаренную, острую, соленую пищу, кондитерские изделия, приправы, алкогольные напитки), снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут, снижение потребления алкогольных напитков <30 г алкоголя в сутки. Включить в рацион омега-3 жирные кислоты (океаническая рыба, рыбий жир, с ограничением соли до 3,5 г в сутки), ограничение употребления алкоголя

2. Исключение табакокурения

3. Соблюдение трудового режима. Исключение поднятия тяжестей. Ношение воротника, особенно на ночь.

4. Наблюдение у невролога, нейрохирурга по месту жительства (1 раз в год).

5. Поддерживающая терапия (витамины группы B: Мильгамма композитум – 1 драже внутрь, 1 раз в день, в течение 1 месяца, Прегабалин – капсулы по 150 мг, внутрь 1 раз в сутки, в течение 2 месяцев, сосудистые препараты – Трентал таблетки по 100 мг, по 1 таблетки, внутрь, 3 раз в сутки, в течение 2 месяцев, Но-Шпа, таблетки по 40 мг, внутрь, по 1 таблетке 3 раза в день, в течение 1 месяца.) Профилактика повторного инсульта: Тромбо АСС, таблетки по 50 мг, внутрь 1 таблетка, 1 раз в сутки, ежедневно (пожизненно).

6. Церепро, капсулы по 400мг, внутрь по 1 капсуле, 3 раза в сутки, до еды, в течение 3 месяцев.

7. Контроль сахара крови, биохимический анализ крови (каждый месяц, при снижении калия в плазме – Панангин, 1 таблетка, внутрь, 1раз в день, в течение месяца, после курса повторить биохимический анализ крови)

8. Контроль уровня холестерина и триглицеридов (липидограмма раз в месяц. По результатам липидограммы решение вопроса с кардиологом о назначении статинов)

9. Наблюдение кардиолога по месту жительства (не реже 1 раза в 3 месяца, проведение ЭКГ, Эхо-КГ не реже 1 раза в год, постоянный контроль сердечного ритма).

10. Самоконтроль АД

11. Лечебная физическая культура

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Дата	Утро t	Вечер t	Дневник
15.03.2016	36,8	36,7	Состояние средней тяжести. Не лихорадит. Положение активное. Жалобы на слабость, отсутствие произвольных движений в правой верхней и нижней конечностях ЧСС 78 ударов в минуту, ритмичный. Над всеми точами аускультации тоны приглушены. Шумов нет. АД 130/80 мм рт.ст. ЧДД 16 в минуту. Дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Дыхание проводится с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул и диурез достаточны. Неврологическая симптоматика не нарастает.
16.03.2016	36,7	36,4	Состояние средней тяжести. Не лихорадит. Положение активное. Жалобы на слабость, отсутствие произвольных движений в правой верхней и нижней конечностях ЧСС 80 ударов в минуту, ритмичный. Над всеми точами аускультации тоны приглушены. Шумов нет. АД 135/80 мм рт.ст. ЧДД 17 в минуту. Дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Дыхание проводится с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул и диурез достаточны. Неврологическая симптоматика не нарастает.
17.03.2016	36,6	36,6	Состояние средней тяжести. Не лихорадит. Положение активное. Жалобы на слабость, отсутствие произвольных движений в правой верхней и нижней конечностях ЧСС 78 ударов в минуту, ритмичный. Над всеми точами аускультации тоны приглушены. Шумов нет. АД 120/70 мм рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Дыхание проводится с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул и диурез достаточны. Неврологическая симптоматика не нарастает.
18.03.2016	36.4	36.6	Состояние средней тяжести. Не лихорадит. Положение активное. Жалобы на слабость, отсутствие произвольных движений в правой верхней и нижней конечностях ЧСС 70 ударов в минуту, ритмичный. Над всеми точами аускультации тоны приглушены. Шумов нет. АД 130/70 мм рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Дыхание проводится с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул и диурез достаточны. Неврологическая симптоматика не нарастает.
21.03.2016	36.6	36.7	Состояние средней тяжести. Не лихорадит. Положение активное. Жалобы на слабость, отсутствие произвольных движений в правой верхней и нижней конечностях ЧСС 70 ударов в минуту, ритмичный. Над всеми точами аускультации тоны приглушены. Шумов нет. АД 130/70 мм рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Дыхание проводится с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул и диурез достаточны. Неврологическая симптоматика не нарастает.
22.03.2016	36.4	36.7	Состояние средней тяжести. Не лихорадит. Положение активное. Жалобы на слабость, отсутствие произвольных движений в правой верхней и нижней конечностях ЧСС 70 ударов в минуту, ритмичный. Над всеми точами аускультации тоны приглушены. Шумов нет. АД 130/70 мм рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Дыхание проводится с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул и диурез достаточны. Неврологическая симптоматика не нарастает.

 

Список использованной литературы

 

1. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт «Неврология», Москва, «ГЭОТАР-Мед», 2014г., 480с.

2. Е.В. Меркулов, В.М. Миронов, А.Н. Самко «Диагностика нервных болезней», СПб, «Елби-Мед СПБ», 1986г, 350с

3. А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец «Нервные болезни», Москва, «Медпресс-информ» 2012г., 560с.

4. Михайленко А.А. «Клиническая неврология» СПб, «Елби-Мед СПБ», 2012г, 350с.

.