Система органов кровообращения

Паспортная часть

Ф.И.О. Михайлов Сергей Владимирович

Возраст: 60 лет

Пол: мужской

Место жительства: г. СПб, ул. Гаврская д.13 кв. 6

Место работы и должность: электрик

Дата и час госпитализации: 13.03.16. 06:00

Кем направлен больной: поликлиника № 14

Кем доставлен: Неотложная помощь

Диагноз при поступлении: ОНМК по ишемическому типу от 13.03.2016

 

 

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент госпитализации:

Основные: головокружение в покое, потерю чувствительности и отсутствие произвольных движений в правой верхней, и нижней конечностях.

Общие жалобы: Слабость, быстрая утомляемость.

Жалобы со стороны других систем и органов:

Со стороны системы органов дыхания жалуется на одышку смешанного характера при ходьбе (до 200 метров) эпизодический кашель, преимущественно по утрам, без отхождения мокроты, со стороны системы органов пищеварения и брюшной полости жалоб не отмечает, со стороны системы мочевыделения отмечает частое ночное мочеиспускание, со стороны сердечно-сосудистой системы жалуется одышку при физической нагрузке (ходьба до 200 м)

Жалобы на момент осмотра:

Основные: потерю чувствительности и отсутствие произвольных движений в левой верхней, и нижней конечностях

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 13.03.2016 с 6:00, когда появились жалобы на головокружение в покое, потерю чувствительности и отсутствие произвольных движений в правой верхней, и нижней конечностях. По этому поводу не принимал никаких лекарственных средств. Был доставлен бригадой интенсивной терапии в СПБ ГБУз № 3 им. Св. Елизаветы на дальнейшее лечение и обследование.

 

ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические сведения:

Родился 13.04.1955 года в Ленинграде в полноценной семье рабочих. Родился в срок. Физически и психически развивался нормально, от сверстников не отставал.

Материально-бытовой анамнез:

Материально обеспечен. Проживает в отдельной двухкомнатной квартире. Личный гигиенический режим соблюдает. Отдыхает пассивно.

Режим и характер питания:

Питание регулярное – 4 раза в день, разнообразное, полноценное. Водно-солевой режим соблюдает. Придерживается диеты с ограничением поваренной соли (до 3,5 г в сутки).

Перенесенные заболевания: о перенесенных заболеваниях детского возраста вспомнить затрудняется. В 2008 году перенес острый инфаркт миокарда.

Вредные привычки:

Употребляет алкоголь. Курит.

Наследственность:

Причины смерти ближайших родственников назвать затрудняется, не помнит.

Семейный анамнез:

2 детей, женат. Здоровье детей — удовлетворительное.

Аллергологический анамнез:

Аллергологический анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез:

Инфекционный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, малярию, тифы, кишечные инфекции и ВИЧ-инфекцию отрицает. За последние шесть месяцев не выезжала за пределы Ленинградской области. Последняя ФЛГ органов грудной клетки сделана в феврале 2016 года (без патологических изменений). Стул регулярный.

Страховой анамнез:

Полис ОМС ЕП № 785544083600080.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общий осмотр

Состояние средней тяжести. Положение активное. Телосложение нормостеническое.

Антропометрические данные: Рост 171 см, вес 79 кг. ИМТ – 27,02.

Кожа и её придатки:

Кожные покровы телесного цвета, сухие. Кожа неэластичная, тургор понижен. Дермографизм белый, нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 1.5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые с продольной исчерченностью.

Отеки: Периферических отеков нет.

Видимые слизистые оболочки:

Склеры белые. Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом у корня, сосочки выражены, заедов в углах рта нет.

Периферические лимфатические узлы:

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные. Лимфатические узлы подбородочный, затылочные, передне- и заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые подколенные не пальпируются.

Осмотр тела:

Голова долихоцефалической формы. Выражение лица без особенностей. Глазные щели и носогубные складки не симметричны, наблюдается правосторонний гемипарез. Экзофтальма и энофтальма нет. Зрачки не увеличены, симметричны, реагируют на свет.

Щитовидная железа визуально не увеличена. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется её перешеек тестоватой консистенции, правая и левая доли безболезненная, узлов нет. Набухания шейных вен и «пляски каротид» нет.

Варикозного расширения вен конечностей не отмечается.

Костно-мышечная система:

Осанка правильная, движение в позвоночнике не ограничены, болезненности при пальпации отдельных позвонков нет. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы обычной конфигурации, симметричные, активные и пассивные движения снижены, болезненные. Мышцы развиты хорошо, симметрично, тонус мышц снижен, участков атрофии мышц нет. Болезненности и уплотнений мышц при их пальпации не определяется.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр:

Видимой деформации грудины, левой половины грудной клетки и сердечного горба при осмотре не выявлено. Верхушечный толчок не пальпируется. Пульсация в области абсолютной сердечной тупости и сосудистого пучка не пальпируется. Набухания и пульсации ярёмных вен не наблюдается. Пульсация сонных артерий не усилена. Симптомы Мюссе и Квинке отрицательные. Эпигастральная пульсация отсутствует.

Пальпация:

Верхушечный и сердечный толчок не пальпируются. «Кошачье мурлыканье» не выявлено. Ретростернальная пульсация не выявлена. Пульсация сонных аретрий симметричная, ритмичная, средней силы. Эпигастральная пульсация пальпаторно не выявляется.

Пульс: определяется на всех переферических сосудах, асимметричный. Ритмичный, 78 уд\мин, слабого наполнения и напряжения.

Артериальная стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины,

в III межреберье у правого края грудины

Верхняя – на уровне III ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая – в V межреберье на 0,5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistrae

в IV межреберье на том же уровне

в III межреберье по l. medioclavicularis sinistrae

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – в IV межреберье по левому краю грудины

Верхняя – на уровне IV ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I и II межреберьях с обеих сторон.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Соотношение тонов на верхушке и основании не изменено.

На верхушке сердца I тон ослаблен, шумов нет. На основании сердца акцент II тона на аорте, шумов нет. В месте прикрепления мечевидного отростка I тон ослаблен, шумов нет. В точке Боткина-Эрба шумов нет.

Артериальное давление на верхних конечностях 130/75 мм рт. ст. справа и слева.

 

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, поверхностное, без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры, ритмичное. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту.

Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки при опушенных руках плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены плохо. Ход ребер косой. Межреберные промежутки не прослеживаются.

Пальпация

Болезненности при ощупывании ребер, межреберных промежутков не выявляется. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательные. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр

Живот не увеличен, симметричный, пупок втянут, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. Варикозного расширения подкожных вен передней брюшной стенки не определяется. Грыжевых выпячиваний и грубого увеличения органов нет.

Пальпация:

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний и грубого увеличения органов нет. Отечности передней брюшной стенки нет. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Расхождение прямых мышц живота не определяется, пупочное кольцо не расширено. Болезненности в точке Поргеса нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотно-эластического цилиндра, с гладкой поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, смещаемая, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная, симптом Образцова отрицательный. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени пальпируется в правом подреберье по краю реберной дуги, острый, ровный, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, френикус, Мюсси, Курвуазье, Мерфи, Кера- отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в точке Дежардена, в зонах Шоффара и Губергрица-Скульского не отмечается. Симптом Мейо-Робсона, симптом Тужилина отрицательные.

Перкуссия:

Симптом Менделя отрицательный. Размер печени (по Курлову) по правой среднеключичной линии – 10 см по передней срединной линии - 8см, по левой реберной дуге - 6 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксиллярной линии на IX ребре, нижняя на XII ребре. Продольный размер селезенки - 4 см, поперечный - 5 см. Симптом флюктуации отрицательный. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное. Ориентирован правильно в месте, времени собственной личности. Психомоторного возбуждения нет. Интеллектуально-мнестических нарушений нет.

Функции черепных нервов

I - обонятельный нерв. Обоняние сохранено с обеих сторон.

II - зрительный нерв. Острота зрения не снижена. Поля зрения в норме. Цветоощущение в норме. Глазное дно: ДЗН округлой формы, границы четкие, бледно-розового цвета. Артерии сужены, извиты, штопорообразная извилитость венул с обех сторон.

III, IV, VI - глазодвигательный нерв, блоковый, отводящий нерв глазные щели симметричны, объём движений глазных яблок полный, конвергенция ослаблена, диплопия и анизокория отсутствуют. Зрачки: D=S. Выявляются прямая и содружественная реакция на свет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию снижена. Реакция зрачков на свет снижена.

V- тройничный нерв. Чувствительность на лице снижена преимущественно справа. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Жевательные мышцы симметричны, движения нижней челюсти совершаются в полном объеме.

VII – лицевой нерв. Носогубные складки сглаженность носогубной складки справа, правосторонний гемипарез, лобные складки равномерные. Наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, показывание зубов, надувание щек симметрично.

VIII – Преддверно-улитковый нерв. Звона и шума в ушах нет. Острота слуха в норме. Нарушения координации нет, головокружение. Нистагма нет.

IX, X – языкоглоточный, блуждающий нервы. Симметричное положение мягкого неба, подвижность сохранена, симметрична с двух сторон. Нарушений глотания нет. Дисфонии нет.

XI – добавочный нерв. Поднимание надплечий, повороты головы, подъем рук выше горизонтали, сближение лопаток снижены. Трофика и напряжение грудинно – ключично - сосцевидной мышцы сохранены.

XII – подъязычный нерв. Язык во рту расположен нормально. Язык слегка девиирует вправо. Атрофии мышц языка, подергиваний нет.

Координация движений

В позе Ромберга (простой и усложненной) не устойчива, выраженная сенситивная атаксия.

Пяточно-коленную пробу выполняет с атаксией с обеих сторон

Пальце-носовая проба – промахивается, выполняет с интенционным тремором с обеих сторон

Чувствительность

Отмечает парестезии в руках и ногах справа. Поверхностная (болевая, тактильная температурная), глубокая (мышечно-суставное чувство) снижены, сложная (двумерно-пространственная, стереогноз) сохранены. Болезненности в болевых точках затылочного нерва, плечевого сплетения, по ходу межреберных нервов, седалищного нерва, нервных стволов, симптомов натяжения нервных стволов нет. Гемигипестезия справа (центральный тип).

Менингеальные симптомы

Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), скуловой Бехтерева – отсутствуют.

Высшие психические функции

Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован, восприятие, концентрация внимания, память в норме. Речь нормальная.

СИНДРОМАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании анамнеза и физикального исследования можно выделить следующие неврологические синдромы:

· Гемигипестезия справа.

· Мозжечковая атаксия (статико-локомоторная)

· Сенситивная атаксия

· Правосторонний гемипарез

На основании:

1. Жалоб на головокружение в покое, потерю чувствительности и отсутствие произвольных движений в правой верхней, и нижней конечностях.

2. Данных объективного осмотра: наличие патологических релексов справа Бабинского, Оппенгейма, положительный верхний симптом Россолимо, наличии сенситивной и статико-локомоторной атаксии (неустойчивость в позе Ромберга, промахивание при пальце-носовой с интенционным тремором, атаксия при пяточно-коленной пробе с обеих сторон), гемипарез справа по центральному типу.

 

Можно предполагать у пациента ОНМК по ишемическому типу слева

Для подтверждения диагноза и установления причины следует провести дополнительное обследование.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Клинически анализ крови и мочи.

2. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина, холестерин).

3. Коагулограмма

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ

2. УЗДГ (сосудов шеи и головы)

3. СКТ (головного мозга)

Консультация нейрохирурга (для решения тактики дальнейшего лечения)

Консультация врача физиотерапевта (для решения дальнейшей тактики лечения)

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании:

1) Жалоб, неврологических синдромов, обнаруженных у пациента: гемигипестезия справа, гемипарез справа верхних и нижних конечностей.

2) Результатов лабароторно-инструментальных исследований, а именно УЗДГ отделов брахиоцефальных артерий и вен + интракраниальных артерий с режимом цветогого доплеровского картирования от 16.03.13 Эхографические признаки стенозирующего атеросклероза БЦА. Гемодинамически не значимая АСБ 50% ПВСА, 35-40% ЛВСА и СКТ головного мозга Признаки заместительной гидроцефалии по смешанному типу, диффузной церебральной атрофии. Атеросклероз сосудов ГМ. Ангиоэнцефатопатия.

 

Можно думать о наличии острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой среднемозговой артерии. Генерализованном атеросклерозе сосудов.

 

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения в бессейне левой среднемозговой артерии по ишемическому типу на фоне генерализованного атеросклероза

Фоновые заболевания: ИБС постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 2008 г.)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо провести дифференциальный диагноз

	Опухоль головного мозга	Геморрагический инсульт	Парциальная эпилепсия	У пациента
Жалобы	В зависимости от локализации: Выпадение тех или иных функций. Головные боли. Постепенно нарастающая симптоматика. прогрессирующая симптоматика	Состояние как правило крайне тяжелое. Летальный исход 50-90% случаев. Быстро нарастающая головная боль – особо сильная, с тошнотой и рвотой, «приливы и пульсация» в голове, боль в глазах при взгляде на яркий свет и при вращениях глазами по сторонам, красные круги перед глазами, нарушения дыхания, сердцебиения,	Приступы клонических или тонико-клонических судорог, начинающихся с одной группы мышц и распространяющихся в определенной последовательности соответственно порядку расположения центров в коре головного мозга. Прис­туп протекает без потери сознания. Не бывает ни начального крика, ни прикусывания языка, ни упускания мочи, ни послеприпадочного сна — симптомов, столь характерных для общей эпилепсии.	потерю чувствитель-ности и отсутствие произвольных движений в правой верхней, и нижней конечностях.
Неврологическая симптоматика	Гипестезии, парапарезы, терапарезы центрального типа	Гемиплегия или гемипарез (паралич одноименных конечностей – правосторонний или левосторонний), нарушение сознания разной степени выраженности - оглушение, сопор или кома	Нередко сразу после припадка возникает временный парез или паралич конечнос­тей, которые участвовавали в приступе. В тех случаях, когда судороги, возникнув в строго ограниченной мышечной группе, постепенно захватывают все но­вые области и, наконец, генерализуются, на высоте припадка теряется сознание и он приобретает характер приступа общей эпилепсии. Однако и в этих случаях судороги начинаются при ясном сознании, помрачение его наступает позднее. Иногда больному удается, удерживая ко­нечность, откуда начались судороги, купировать припадок.	Гемипарез справа, Чувствительность на лице снижена преимущественно справа. Сознание ясное.
Возраст	Любой возраст.	От 30 ти лет		От 50ти лет

 

 

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Консервативная терапия: При неотложной помощи в первые 4 ч. на фоне нормальных цифр АД целесообразно проведение антикоогулятной и тромболитической терапии

Антикоагулянт прямого действия Гепарин 5000 ЕД п/к каждые 4-6 часов в течении 7-14 дней

При высоком АД назначаюся антиагреганты во избежинии перехода ишемического инсульта в геморрагический

Ацетилсалициловая кислота (Тромбо-АСС) 100мг 2 раза в сутки

Тиклопедин 250 мг 3 раза в сутки

Вазоактивные препараты: винпоиетин (кавинтон) по 1 0-20 мг/сут. в/в капельно

на физиологическом растворе в течение 10 дней, затем перорал ьно по 5 мг 3 раза в сут. 2 мес.

Вессел Дуэ Ф по 2 мл в/м ежедневно, 15 дней;

Актовегин по 5 мл в/в капельна или в/м, 20 дней;

Кортексии по 10 мг в/м ежедневно в течение 10 дней и др.

 

Для уменьшения отека мозга вводят глицерин, маннитол, лазикс.

Rp: Tab. Famotidinii 20 mg

D.S. 1 таб. 2 раза в сутки

Rp: Sol. Heparinii 5000 ED

D.t.d №5

Rp: Tab. Trombo ASS 100 mg

Rp: Tab. Atoris 10mg

D.S. 1 таблетка вечером

 

Прогноз заболевания

Принимая во внимание возраст пациента, фоновые заболевания (Генерализованный атеросклероз, ОИМ от 2008 г.), вредные привычки, прогноз относительно не благоприятный. Возможно частичное восстановление чувствительных и улучшение двигательных функций.

Профилактика

1. Диета (рекомендуемые продукты: рыба, молоко, кисломолочные продукты, мясо, овощи. Следует ограничивать: жаренную, острую, соленую пищу, кондитерские изделия, приправы, алкогольные напитки), снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут, снижение потребления алкогольных напитков <30 г алкоголя в сутки. Включить в рацион омега-3 жирные кислоты (океаническая рыба, рыбий жир, с ограничением соли до 3,5 г в сутки), ограничение употребления алкоголя

2. Исключение табакокурения, чрезмерного употребления алкоголя

3. Физическая активность

4. Соблюдение трудового режима. Исключение поднятия тяжестей.

5. Наблюдение у невролога, нейрохирурга по месту жительства (1 раз в год).

6. Поддерживающая терапия (витамины группы B: Мильгамма композитум – 1 драже внутрь, 1 раз в день, в течение 1 месяца, Прегабалин – капсулы по 150 мг, внутрь 1 раз в сутки, в течение 2 месяцев, сосудистые препараты – Трентал таблетки по 100 мг, по 1 таблетки, внутрь, 3 раз в сутки, в течение 2 месяцев, Но-Шпа, таблетки по 40 мг, внутрь, по 1 таблетке 3 раза в день, в течение 1 месяца.) Профилактика повторного инсульта: Тромбо АСС, таблетки по 50 мг, внутрь 1 таблетка, 1 раз в сутки, ежедневно (пожизненно).

7. Контроль уровня холестерина и триглицеридов (липидограмма раз в месяц. По результатам липидограммы решение вопроса с кардиологом о назначении статинов)

8. Наблюдение кардиолога по месту жительства (не реже 1 раза в 3 месяца, проведение ЭКГ, Эхо-КГ не реже 1 раза в год, постоянный контроль сердечного ритма).

9. ЛФК

 

 

ЭПИКРИЗ

Пациент, Михайлов Сергей Владимирович (60 лет), находился на лечении на 1-м неврологическом отделелении СПБ ГБУз Елизаветинская больница с 13.03.16 по 23.03.16

Поступил с жалобами на на общую слабость, повышенную утомляемость, потерю чувствительности и отсутствие произвольных движений в левой верхней, и нижней конечностях

При поступлении состояние расценено как ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой среднемозговой артерии.

На основании результатов лабораторно-диагностических и инструментальных методов:

- нормальные клинический и биохимический анализы крови от 02.04.2015

- Результатов лабароторно-инструментальных исследований, а именно УЗДГ отделов брахиоцефальных артерий и вен + интракраниальных артерий с режимом цветогого доплеровского картирования от 16.03.13 Эхографические признаки стенозирующего атеросклероза БЦА. Гемодинамически не значимая АСБ 50% ПВСА, 35-40% ЛВСА и СКТ головного мозга Признаки заместительной гидроцефалии по смешанному типу, диффузной церебральной атрофии. Атеросклероз сосудов ГМ. Ангиоэнцефатопатия.

Диагноз подтвержден.

Клинический диагноз:

Основной диагноз:

Цереброваскулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу от 13.03.2016.

Фоновые заболевания:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 2008 года). Генерализованный атеросклероз

Сопутствующие заболевания: -

.

Рекомендовано:

1. Диета (рекомендуемые продукты: рыба, молоко, кисломолочные продукты, мясо, овощи. Следует ограничивать: жаренную, острую, соленую пищу, кондитерские изделия, приправы, алкогольные напитки), снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут, снижение потребления алкогольных напитков <30 г алкоголя в сутки. Включить в рацион омега-3 жирные кислоты (океаническая рыба, рыбий жир, с ограничением соли до 3,5 г в сутки), ограничение употребления алкоголя

2. Исключение табакокурения

3. Соблюдение трудового режима. Исключение поднятия тяжестей. Ношение воротника, особенно на ночь.

4. Наблюдение у невролога, нейрохирурга по месту жительства (1 раз в год).

5. Поддерживающая терапия (витамины группы B: Мильгамма композитум – 1 драже внутрь, 1 раз в день, в течение 1 месяца, Прегабалин – капсулы по 150 мг, внутрь 1 раз в сутки, в течение 2 месяцев, сосудистые препараты – Трентал таблетки по 100 мг, по 1 таблетки, внутрь, 3 раз в сутки, в течение 2 месяцев, Но-Шпа, таблетки по 40 мг, внутрь, по 1 таблетке 3 раза в день, в течение 1 месяца.) Профилактика повторного инсульта: Тромбо АСС, таблетки по 50 мг, внутрь 1 таблетка, 1 раз в сутки, ежедневно (пожизненно).

6. Церепро, капсулы по 400мг, внутрь по 1 капсуле, 3 раза в сутки, до еды, в течение 3 месяцев.

7. Контроль сахара крови, биохимический анализ крови (каждый месяц, при снижении калия в плазме – Панангин, 1 таблетка, внутрь, 1раз в день, в течение месяца, после курса повторить биохимический анализ крови)

8. Контроль уровня холестерина и триглицеридов (липидограмма раз в месяц. По результатам липидограммы решение вопроса с кардиологом о назначении статинов)

9. Наблюдение кардиолога по месту жительства (не реже 1 раза в 3 месяца, проведение ЭКГ, Эхо-КГ не реже 1 раза в год, постоянный контроль сердечного ритма).

10. Самоконтроль АД

11. Лечебная физическая культура

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Дата	Утро t	Вечер t	Дневник
15.03.2016	36,8	36,7	Состояние средней тяжести. Не лихорадит. Положение активное. Жалобы на слабость, отсутствие произвольных движений в правой верхней и нижней конечностях ЧСС 78 ударов в минуту, ритмичный. Над всеми точами аускультации тоны приглушены. Шумов нет. АД 130/80 мм рт.ст. ЧДД 16 в минуту. Дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Дыхание проводится с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул и диурез достаточны. Неврологическая симптоматика не нарастает.
16.03.2016	36,7	36,4	Состояние средней тяжести. Не лихорадит. Положение активное. Жалобы на слабость, отсутствие произвольных движений в правой верхней и нижней конечностях ЧСС 80 ударов в минуту, ритмичный. Над всеми точами аускультации тоны приглушены. Шумов нет. АД 135/80 мм рт.ст. ЧДД 17 в минуту. Дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Дыхание проводится с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул и диурез достаточны. Неврологическая симптоматика не нарастает.
17.03.2016	36,6	36,6	Состояние средней тяжести. Не лихорадит. Положение активное. Жалобы на слабость, отсутствие произвольных движений в правой верхней и нижней конечностях ЧСС 78 ударов в минуту, ритмичный. Над всеми точами аускультации тоны приглушены. Шумов нет. АД 120/70 мм рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Дыхание проводится с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул и диурез достаточны. Неврологическая симптоматика не нарастает.
18.03.2016	36.4	36.6	Состояние средней тяжести. Не лихорадит. Положение активное. Жалобы на слабость, отсутствие произвольных движений в правой верхней и нижней конечностях ЧСС 70 ударов в минуту, ритмичный. Над всеми точами аускультации тоны приглушены. Шумов нет. АД 130/70 мм рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Дыхание проводится с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул и диурез достаточны. Неврологическая симптоматика не нарастает.
21.03.2016	36.6	36.7	Состояние средней тяжести. Не лихорадит. Положение активное. Жалобы на слабость, отсутствие произвольных движений в правой верхней и нижней конечностях ЧСС 70 ударов в минуту, ритмичный. Над всеми точами аускультации тоны приглушены. Шумов нет. АД 130/70 мм рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Дыхание проводится с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул и диурез достаточны. Неврологическая симптоматика не нарастает.
22.03.2016	36.4	36.7	Состояние средней тяжести. Не лихорадит. Положение активное. Жалобы на слабость, отсутствие произвольных движений в правой верхней и нижней конечностях ЧСС 70 ударов в минуту, ритмичный. Над всеми точами аускультации тоны приглушены. Шумов нет. АД 130/70 мм рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Дыхание проводится с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул и диурез достаточны. Неврологическая симптоматика не нарастает.

 

Список использованной литературы

 

1. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт «Неврология», Москва, «ГЭОТАР-Мед», 2014г., 480с.

2. Е.В. Меркулов, В.М. Миронов, А.Н. Самко «Диагностика нервных болезней», СПб, «Елби-Мед СПБ», 1986г, 350с

3. А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец «Нервные болезни», Москва, «Медпресс-информ» 2012г., 560с.

4. Михайленко А.А. «Клиническая неврология» СПб, «Елби-Мед СПБ», 2012г, 350с.

.

 

Паспортная часть

Ф.И.О. Михайлов Сергей Владимирович

Возраст: 60 лет

Пол: мужской

Место жительства: г. СПб, ул. Гаврская д.13 кв. 6

Место работы и должность: электрик

Дата и час госпитализации: 13.03.16. 06:00

Кем направлен больной: поликлиника № 14

Кем доставлен: Неотложная помощь

Диагноз при поступлении: ОНМК по ишемическому типу от 13.03.2016

 

 

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент госпитализации:

Основные: головокружение в покое, потерю чувствительности и отсутствие произвольных движений в правой верхней, и нижней конечностях.

Общие жалобы: Слабость, быстрая утомляемость.

Жалобы со стороны других систем и органов:

Со стороны системы органов дыхания жалуется на одышку смешанного характера при ходьбе (до 200 метров) эпизодический кашель, преимущественно по утрам, без отхождения мокроты, со стороны системы органов пищеварения и брюшной полости жалоб не отмечает, со стороны системы мочевыделения отмечает частое ночное мочеиспускание, со стороны сердечно-сосудистой системы жалуется одышку при физической нагрузке (ходьба до 200 м)

Жалобы на момент осмотра:

Основные: потерю чувствительности и отсутствие произвольных движений в левой верхней, и нижней конечностях

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 13.03.2016 с 6:00, когда появились жалобы на головокружение в покое, потерю чувствительности и отсутствие произвольных движений в правой верхней, и нижней конечностях. По этому поводу не принимал никаких лекарственных средств. Был доставлен бригадой интенсивной терапии в СПБ ГБУз № 3 им. Св. Елизаветы на дальнейшее лечение и обследование.

 

ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические сведения:

Родился 13.04.1955 года в Ленинграде в полноценной семье рабочих. Родился в срок. Физически и психически развивался нормально, от сверстников не отставал.

Материально-бытовой анамнез:

Материально обеспечен. Проживает в отдельной двухкомнатной квартире. Личный гигиенический режим соблюдает. Отдыхает пассивно.

Режим и характер питания:

Питание регулярное – 4 раза в день, разнообразное, полноценное. Водно-солевой режим соблюдает. Придерживается диеты с ограничением поваренной соли (до 3,5 г в сутки).

Перенесенные заболевания: о перенесенных заболеваниях детского возраста вспомнить затрудняется. В 2008 году перенес острый инфаркт миокарда.

Вредные привычки:

Употребляет алкоголь. Курит.

Наследственность:

Причины смерти ближайших родственников назвать затрудняется, не помнит.

Семейный анамнез:

2 детей, женат. Здоровье детей — удовлетворительное.

Аллергологический анамнез:

Аллергологический анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез:

Инфекционный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, малярию, тифы, кишечные инфекции и ВИЧ-инфекцию отрицает. За последние шесть месяцев не выезжала за пределы Ленинградской области. Последняя ФЛГ органов грудной клетки сделана в феврале 2016 года (без патологических изменений). Стул регулярный.

Страховой анамнез:

Полис ОМС ЕП № 785544083600080.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общий осмотр

Состояние средней тяжести. Положение активное. Телосложение нормостеническое.

Антропометрические данные: Рост 171 см, вес 79 кг. ИМТ – 27,02.

Кожа и её придатки:

Кожные покровы телесного цвета, сухие. Кожа неэластичная, тургор понижен. Дермографизм белый, нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 1.5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые с продольной исчерченностью.

Отеки: Периферических отеков нет.

Видимые слизистые оболочки:

Склеры белые. Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом у корня, сосочки выражены, заедов в углах рта нет.

Периферические лимфатические узлы:

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные. Лимфатические узлы подбородочный, затылочные, передне- и заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые подколенные не пальпируются.

Осмотр тела:

Голова долихоцефалической формы. Выражение лица без особенностей. Глазные щели и носогубные складки не симметричны, наблюдается правосторонний гемипарез. Экзофтальма и энофтальма нет. Зрачки не увеличены, симметричны, реагируют на свет.

Щитовидная железа визуально не увеличена. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется её перешеек тестоватой консистенции, правая и левая доли безболезненная, узлов нет. Набухания шейных вен и «пляски каротид» нет.

Варикозного расширения вен конечностей не отмечается.

Костно-мышечная система:

Осанка правильная, движение в позвоночнике не ограничены, болезненности при пальпации отдельных позвонков нет. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы обычной конфигурации, симметричные, активные и пассивные движения снижены, болезненные. Мышцы развиты хорошо, симметрично, тонус мышц снижен, участков атрофии мышц нет. Болезненности и уплотнений мышц при их пальпации не определяется.