Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ

Силивончик Н.Н., Воронко Е.А., Богуш Л.С.

Стр 1 из 5Следующая ⇒

Силивончик Н.Н., Воронко Е.А., Богуш Л.С.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Учебно-методическое пособие

Минск 2006

УДК 616.36(075.8)

ББК 54.13

С-36

Авторы: профессор кафедры общей врачебной практики БелМАПО д.м.н., проф. Наталья Николаевна Силивончик, зав. кафедрой общей врачебной практики БелМАПО, к.м.н., доц. Елена Андреевна Воронко, аспирант кафедры общей врачебной практики БелМАПО Людмила Степановна Богуш

Рецензенты: зав. кафедрой терапии № 2 факультета повышения квалификации и переподготовки кадров Витебского государственного медицинского университета д.м.н., проф. С.И. Пиманов, зав кафедрой инфекционных болезней БГМУ д.м.н., проф. И.А. Карпов.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Учебно-методическое пособие

Инструкция содержит основные положения (определения состояний, критерии диагноза, методы скрининга и мониторинга) и алгоритмы лечения больных циррозом печени в амбулаторных условиях. Часть информации выходит за пределы компетенции первичной медико-санитарной помощи и рассчитана на расширение познаний врача в этой области в связи с возрастающими требованиями, предъявляемыми к качеству обслуживания населения на всех этапах, необходимостью оценки медицинской документации и контроля состояния и результатов лечения пациентов, назначенного на районном, межрайонном или региональном уровне, в том числе в стационаре.

Предназначается для врачей общей практики, участковых терапевтов, гастроэнтерологов, стажеров и курсантов тематических циклов переподготовки и усовершенствования врачей.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АЛТ - аланиновая аминотрансфераза

АСТ - аспарагиновая аминотрансфераза

АЧЛ - абсолютное число лимфоцитов

В/в - внутривенно

ГАМК - g-аминомасляная кислота

ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза

ГЦР - гепатоцеллюлярный рак

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

КТ - компьютерная томография

МРТ - магниторезонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОИТР - отделение интенсивной терапии и реанимации

ОМП - окружность мышц плеча

ОП - окружность плеча

ПБЦ - первичный билиарный цирроз печени

ПГГП - портальная гипертензионная гастропатия

ПСЭ - портосистемная энцефалопатия

ПТИ - протромбиновый индекс

ТКЖС - толщина жировой складки над трицепсом

ТСЧ - «тест связывания чисел»

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

HBsAg - антиген вирусного гепатита В

antiHCV - антитела к вирусу гепатита С

HBV-DNA - ДНК вируса гепатита В

HCV-RNA - РНК вируса гепатита С

HCV - среднее содержание гемоглобина в эритроците

MCV - средний объем эритроцита

МКБ-10

Болезни печени (К70-К77)

■ К70 Алкогольная болезнь печени

К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень]

К70.1 Алкогольный гепатит

К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени

К70.3 Алкогольный цирроз печени

К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность

■ К71 Токсическое поражение печени

К71.0 Токсическое поражение печени с холестазом

К71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом

К71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита

К71.3-71.5 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического гепатита

К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени

■ К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

К72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность

■ К73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках

■ К74 Фиброз и цирроз печени

К74.0 Фиброз печени

К74.1 Склероз печени

К74.3 Первичный билиарный цирроз

К74.4 Вторичный билиарный цирроз

К74.5 Билиарный цирроз неуточненный

■ К75 Другие воспалительные болезни печени

К75.2 Неспецифический реактивный гепатит

К76.3 Инфаркт печени

НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Группы тестов	Тесты
Анализ крови клинический (в т.ч. тромбоциты, ретикулоциты)
Анализ крови биохимический	АЛТ, АСТ, тимоловая проба, ЩФ, ГГТП, альбумин
ПТИ
Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов	HBsAg, antiHCV
УЗИ
ФГДС

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, НА КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ ОТВЕТИТЬ

Пунктов

Критерии

Степень недостаточности

Норма Легкая Средняя Тяжелая

Дефицит массы тела,

% от ИМТ

10-15 16-25 >26

ТКЖС (мм)

Мужчины >11,3 10<-<11,3 7,5<-<10 <7,5 Женщины >14,9 13,2<-<14,9 9,9<-<13,2 <9,9

Альбумин, г/л

35-50 30-35 25-30 <25

Лимфоциты, кол-во/мм³

1600-4000 1200-1600 800-1200 <800

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Состояния	Место госпитализации
Первое установление диагноза цирроза печени	Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ	Хирургическое отделение
Прогрессирование повреждения паренхимы печени	Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение
Развитие асцита Прогрессирование асцита Развитие рефрактерного асцита	Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение
ПСЭ I-II ст. (отсутствие эффекта от лечения) ПСЭ III-IV ст.	Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение
Нарушение функции почек	Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение
Анемия средней степени тяжести и тяжелая	Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение
Инфекционные осложнения или их признаки (пневмония, СБП и др.)	Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение
Выраженный геморрагический синдром	Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение

АСЦИТ

Параметры	Характеристики
Факторы, которые могут спровоцировать асцит у больного циррозом печени	· Соленая пища · Минеральная вода с высоким содержанием натрия · Внутривенное введение растворов, содержащих натрий · Алкогольный эксцесс · Кровотечение · Инфекция
Критерии диагноза	· Физикальные данные (чувствительность 33-50%) · УЗИ (позволяет выявить 300 мл, при целенаправленном исследовании - 100 мл жидкости)
Клинические ситуации	· Умеренный асцит · Напряженный асцит · Рефрактерный асцит
Клинические ситуации, ассоциированные с асцитом	· Синдром гипонатриемии · Гепато-ренальный синдром · Спонтанный бактериальный перитонит
Методы лечения асцита в амбулаторных условиях	· Ограничение натрия (обучение пациента слежению за ограничением натрия в пище): - в начале лечения < 500 мг/сут. или даже < 250 мг/сут. - после достижения результатов лечения <2000 мг/сут. · Диуретики · Серийные терапевтические парацентезы
Показания к госпитализации	· Развитие асцита · Прогрессирование асцита при неэффективности лечения · Развитие рефрактерного асцита · Наличие признаков, указывающих на СБП
Прогноз	При развитии асцита 50% больных переживают 2 года

СОДЕРЖАНИЕ НАТРИЯ В НЕКОТОРЫХ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТАХ

Наименование продукта	Содержание натрия (мг/100 г)
Хлеб ржаной	392–610
Хлеб пшеничный	366–592
Булочные изделия	380–578
Сдобные изделия	255–437
Печенье	14–60
Молоко цельное	50
Сливки, сметана	31–50
Творог	41
Кефир	52–72
Масло сливочное несоленое	7–15
Масло сливочное соленое	600
Сыр голландский	1100
Сыр костромской, литовский	960
Сыр российский	820
Маргарин	138–176
Майонез	508-513
Говядина	65-73
Свинина	47–64
Телятина	108–112
Цыплята	70-88
Индейка	90-100
Яйца куриные	134
Сосиски	770–891
Колбасы вареные	722–1057
Колбасы варено-копченые	1544–1764
Колбасы полукопченые	1458–1636
Колбасы сырокопченые	1748–2429
Карп	50
Аргентина	100
Камбала	200
Хек	140
Щука	40
Скумбрия	100
Сельдь атлантическая соленая	4800
Шпроты	635
Овощи (свежие, замороженные)	Не более 30
Фрукты (свежие, консервированные, замороженные)	Не более 30
Консервы овощные	540–700
Минеральная вода "Боржоми"	200
Минеральная вода "Славяновская"	80
Минеральная вода "Ессентуки № 4"	290
Минеральная вода "Арзни"	200
Минеральная вода "Нарзан"	20
Минеральная вода "Трускавецкая"	10-100
Минеральная вода "Березинская" (К⁺+Na⁺)	350-580
Минеральная вода "Дарида" (К⁺+Na⁺)	900-1400
Минеральная вода "Фрост" (К⁺+Na⁺)	400-650
Минеральная вода "Минская-2" (К⁺+Na⁺)	500-1100
Минеральная вода "Минская-4" (К⁺+Na⁺)	1100-1700
Минеральная вода "Минская-5" (К⁺+Na⁺)	300-1000

СОДЕРЖАНИЕ НАТРИЯ В НЕКОТОРЫХ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРАХ

Наименование растворов	Обычный объем, мл	Содержание натрия, мг
Гемодез	400	2162
Полиглюкин	400	1417
Реополиглюкин	400	1417
Реоглюман	400	1417
Дисоль	500	1265
Трисоль	400	1224
Вамин	1000	2300
Инфезол 40	1000	925

СОДЕРЖАНИЕ НАТРИЯ В НЕКОТОРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ

Препараты	Содержание натрия, мг
Амоксициллин, 1 г	78
Ампициллин, 1 г	67
Бензил-пенициллин натрия, 1 г	37
Метронидазол, 1 г	67
Оксациллин, 1 г	58
Цефазолин, 1 г	51
Цефтазидим, 1 г	53
Цефтриаксон, 1 г	83
Натрия гидрокарбонат, 1 г	276
Викалин, 1 табл.	55
Алка-Зельтцер, 1 шипучая табл.	444

ПРЕДИКТОРЫ РАЗРЕШЕНИЯ АСЦИТА НА ФОНЕ ОГРАНИЧЕНИЯ НАТРИЯ (БЕЗ ДИУРЕТИКОВ)

Параметры	Характеристики
Впервые возникший асцит и отеки
Остро развившийся асцит
Асцит, возникший после употребления большого количества натрия	· Минеральная вода с высоким содержанием натрия · Антациды · Слабительные
Относительно нетяжелое поражение паренхимы печени
Нормальная клубочковая фильтрация
Суточная экскреция натрия >10 мэкв/л

СНИЖЕНИЕ ДОЗ ДИУРЕТИКОВ

(С ЛЮБОГО ЭТАПА)

Ограничение натрия Спиронолактон 100-400 мг/сут. + Фуросемид 40-160 мг/сут.

Ограничение натрия Спиронолактон 100-400 мг/сут. По возможности постепенное снижение дозы и отмена фуросемида

Ограничение натрия По возможности постепенное снижение дозы и отмена спиронолактона

По возможности увеличение потребления натрия с пищей

Рефрактерный асцит

РЕФРАКТЕРНЫЙ АСЦИТ

Параметры	Характеристики
Определение	Асцит, который не мобилизуется или рано рецидивирует (в том числе после терапевтического парацентеза) в ответ на ограничение натрия и терапию диуретиками (снижение массы тела менее 200 г/сут. в течение последних четырех дней интенсивной диуретической терапии (спиронолактон 400 мг/сут. и фуросемид 160 мг/сут.) или при котором не удается предотвратить развитие диуретик-ассоциированных осложнений, которые препятствуют лечению эффективными дозами диуретиков
Причины рефрактерного асцита ("не истинно" рефрактерный")	· Избыточный прием натрия (диетические нарушения, небрежные назначения) · Неадекватные дозы диуретиков · Гипокалиемия · Прием НПВП
Причины рефрактерного асцита ("истинно" рефрактерный")	· Прогрессирование поражения паренхимы печени · Спонтанный бактериальный перитонит · Синдром Budd-Chiari · Развитие хилезного асцита
Принципы лечения	Серийные терапевтические парацентезы
Прогноз	Только 25% больных переживают 2 месяца

ГЕПАТО-РЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Параметры	Характеристики
Определение	Функциональная острая почечная недостаточность у больных с выраженным нарушением функции печени и асцитом
Механизм	Почечная вазоконстрикция
Диагностические критерии	· Наличие острого или хронического заболевания печени с выраженной печеночной недостаточностью и портальной гипертензией · Отсутствие других причин острой почечной недостаточности (например, приема нефротоксичных препаратов, в том числе НПВП, бактериальный инфекции и др.) · Отсутствие желудочно-кишечной или почечной потери жидкости (например, рвота и ли диарея, обильный диурез) · Объем мочи менее 500 мл/сут. · Отсутствие УЗИ-признаков обструкции мочевыводящих путей
Принципы лечения	Лечение симптоматическое
Прогноз	Летальность 95% без трансплантации печени

СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА В НЕКОТОРЫХ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТАХ

10 г белка содержат:
50 г	телятины	300 мл	молока
45-50 г	говядины	300 г	йогурта
50-60 г	свинины	75 г	творога
45 г	курицы (грудка)	360 г	сметаны
50 г	индейки (грудка)	45 г	голландского сыра
35-50 г	окорока	45 г	российского сыра
40-45 г	сырокопченой колбасы	34 г	литовского сыра
90-60 г	вареной колбасы	80 г	овсяной крупы
100 г	сарделек	135 г	риса
35-75 г	сосисок	95 г	пшеничной муки
60 г	сельди (филе)	100 г	сухарей
60 г	трески	100 г	мюсли (в среднем)
60 г	камбалы	90 г	макарон
50 г	сардин в масле	40-45 г	бобовых
70 г	икры	35 г	семечки подсолнуха
900 г	майонеза	40 г	арахиса
140 г	ржаного хлеба	55 г	миндаль
120 г	пшеничного хлеба	75 г	лесных орехов

Белок в пище 1 г/кг/сут

Комбинации:

Лактулоза + Орнитин Лактулоза + Метронидазол

Лактулоза + Метронидазол

Го дня

Госпитализация

Выполнение ТСЧ

Время ТСЧ < 40 сек

Время ТСЧ у больных классов А и В > 40 сек

Все больные класса С

ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

При выявлении латентной ПСЭ до очередного осмотра больного или развития манифестной ПСЭ

Белок в пище 1-1,5 г/кг/сут Предпочтение растительному белку Внутрь препараты разветвленных аминокислот Лактулоза под контролем стула (3 раза/сут мягкий стул) или Орнитин до 9 г/сут внутрь

Время < 40 сек. ТСЧ у больных классов А и В

Время ТСЧ > 40 сек. у больных классов А и В Все больные класса С

Развитие ПСЭ I-II ст.

Развитие ПСЭ III-IV ст.

Отмена препаратов

Белок 1-1,5 г/кг/сут Лактулоза под контролем стула (3 раза/сут мягкий стул) или Орнитин до 9 г/сут внутрь

Алгоритм для ПСЭ I - II

Госпитализация

ПРОФИЛАКТИКА ПОРТОСИСТЕМНОЙ

ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

При каждом осмотре больного оцениваются: - класс тяжести цирроза - состояние нервно-психического статуса - время выполнения ТСЧ

Предотвращение воздействия провоцирующих факторов Агрессивная терапия мочегонными Избыточное потребление белка с пищей Прием бензодиазепинов и других психотропных средств Запоры Дегидратация, гипокалиемия и др.

Сохранение функциональной ткани печени

У всех пациентов класса С и при наличии провоцирующих факторов Белок в пище 1-1,5 г/кг/сут, предпочтение растительному белку Препараты разветвленных аминокислот внутрь или Лактулоза под контролем стула (3 раза/сут мягкий стул) или Орнитин до 9 г/сут внутрь

Изменение клинической картины: Изменение нервно-психического статуса Увеличение класса тяжести цирроза до С Увеличение времени выполнения ТСЧ

Время ТСЧ > 40 сек. у больных классов А и В Все больные класса С

Развитие ПСЭ I-II ст.

Развитие ПСЭ III-IV ст.

Алгоритм для латентной ПСЭ

Алгоритм для ПСЭ I - II

Госпитализация

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

Инфекции	Частота
Спонтанный бактериальный перитонит	25%
Инфекция мочевыводящих путей	20%
Пневмония	15%
Спонтанная бактериемия	15%
Спонтанная эмпиема плевры
Холангит, инфекционный эндокардит, сепсис, менингит и др.	Редкие

Силивончик Н.Н., Воронко Е.А., Богуш Л.С.