Подавляющие иммуногенез (средства базисной терапии)

v Цитостатики (метотрексат и др.)

v Хлорохин

v ГКС (преднизолон и др.)

v Циклоспорин

v Моноклональные антитела (инфликсимаб)

К средствам подавляющим иммуногенез (или иммунодепрессантам) относятся:

- Цитостатики

       По химической структуре метотрексат близок к кислоте фолиевой и является ее антиметаболитом-антагонистом. Это средство «тяжелой артиллерии», попытка воздействовать на СКК. В связи с антифолиевым эффектом препарат подавляет клеточный митоз, рост активно пролиферирующих тканей, тормозит рост злокачественных новообразований.

Применяют для подавления реакции отторжения трансплантата, лечения тяжелых форм ревматоидного артрита, тяжелых форм псориаза по принципу «пан или пропал». Решение о назначении цитостатического препарата всегда принимается коллегиально при строгом согласовании с узким специалистом, ведущим научным консультантом. Связано это с риском получения большого числа нежелательных реакций, тяжелых и необратимых, понятно, что тяжесть этих реакций не должна быть тяжелее того заболевания, по поводу которого цитостатики назначаются.

Со стороны кроветворения –лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Со стороны пищеварительного тракта возможны язвенный стоматит, анорексия, гингивит, фарингит, тошнота, рвота, диарея, мелена, энтерит, панкреатит, даже – некроз печени, цирроз, жировая атрофия, перипортальный фиброз печени. Со стороны ЦНС – чувство усталости, головокружение, головная боль, афазия, сонливость, судоргоги. Со стороны репродуктивной системы: снижение либидо, ово- и сперматогенеза, олигоспермия, нарушения менструального цикла, со стороны мочевыделительной системы – гематурия, циститы, выраженные нарушения функции почек. Со стороны иммунной системы – снижение сопротивляемости к инфекциям. И, наконец, возможен широкий спектр собственно аллергических реакций – крапивница, синдром Лайелла.

Другой применяемый в настоящее время цитостатик – азатиоприн, также угнетает деление клеток, особенно лимфоидной ткани. Ограничивает образование иммунокомпетентных клеток (Т-сенсибилизированных лимфоцитов) и развитие уже упоминавшихся иммунологических механизмов при ревматоидном артрите, СКВ и пр.

v Хлорохин

Предложен изначально как противомалярийный препарат. Оказалось, что хлорохин (хингамин) оказался способен подавлять воспалительные реакции, в том числе с компонентом ГЗТ, поэтому обсуждается сегодня. Механизм действия хлорохина6 стабилизирует клеточные и субклеточные мембраны, ограничивает выход из лизосом гидролаз, повреждающих клетки, чем препятствует возникновению клонов сенсибилизированных клеток в тканях, активации систем комплемента, киллеров. В результате ограничивается очаг воспаления, то есть препарат оказывает противовоспалительный эффект. Применяют при непрерывно рецидивирующем ревматизме, РА, СКВ и других коллагенозах. Эффект развивается спустя 1=0-12 недель, лечение длительное, в течение 6-12 месяцев. Спектр побочных эффектов при длительном применении широк и разнообразен. От возникающих дерматитов, диспепсических нарушений до угнетения кроветворения, слепоты. дистрофического поражения миокарда и печени.

 

v Преднизолон – нами уже много обсуждался, повторяться не будем.

v Циклоспорин

Препарат полипептидной природы, состоящий из 11 аминокислтных остатков. Впервые был выделен из некоторых видов грибов (Cyclindocaprum lucidum и Trichoderma polysporum). Препарат обладает мощной иммунодепрессивной активностью, связанной с угнетением клеточных факторов иммунитета. Его создание стало прорывом в области трансплантологии, так как на фоне лечения циклоспорином удлиняется  срок выживания разных аллогенных трансплантатов (кожи, почек, сердца и др.). Механизм действия циклоспоринов связан с избирательным и обратимым изменением функции лимфоцитов путем подавления образования и секреции лимфокинов и их связывания со специфическимми рецепторами. Обратимое подавление продукции ИЛ-2 и фактора роста Т-клеток приводит к подавлению дифференцировки и пролиферации Т-клеток, участвующих в отторжении трансплантатов, снижению продукции интерлейкинов и других лимфокинов.

Циклоспорин является основным средством профилактики отторжения трансплантата при аллогенной пересадке почки, сердца, легких и других органов, а также при пересадке костного мозга.

Следует помнить, что циклоспорин обладает высокой нефро и гепатотоксичностью.

Основным принципом оптимального применения препарата является сбалансированный выбор между индивидуальной иммунодепрессивной дозой и переносимой (не оказывающей токсического действия).

 

 

v Моноклональные антитела (инфликсимаб)

Инфликсимаб (ремикейд) – иммунодепрессант. Обладает высоким аффинитетом к фактору некроза опухоли альфа (ФНОa), который представляет собой цитокин с широким спектром биологического действия, является также посредником воспалительного ответа и участвует в процессах модуляции иммунной системы. Очевидно, что ФНОa играет роль в развитии аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Инфликсимаб быстро связывается и образует устойчивое соединение с обеими формами (растворимой и трансмембранной) человеческого ФНОa, при этом происходит снижение функциональной активности ФНАa.

Показания к применению:

РА в активной фазе у пациентов 18 лет и старше в комбинации с метотрексатом.

Болезнь Крона в активной форме тяжелой степени у пациентов старше 18 лет при неэффективности других видов терапии, включая ГКС и метотрексат.

НПР:

Со стороны ЦНС – часто – головная боль, головокружение, чувство усталости, редко – депрессия, психоз, беспокойство, амнезия, апатия, нервозность, сонливость.

Со стороны пищеварительной системы – часто – тошнота, диарея, боли в животе, диспепсия, редко – запор, пищеводно-желудочный рефлюкс, дивертикулит, нарушения функции печени, холецистит.

Со стороны кроветворения – редко – анемия, лейкопения, лимфоаденопатия, лимфоцитоз, нейтропения, тромбоцитопения.

Со стороны ССС – часто приливы, боли в груди, редко – АГ, обморок, тромбофлебит, брадикардия, сердцебиение, спазм сосудов, цианоз, нарушения периферического кровообращения, аритмия, отеки.

Со стороны органов дыхания – часто – одышка, вирусная инфекция (грипп, герпес), лихорадка, инфекции верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии, редко – бронхоспазм, плеврит, отек легких.

Со стороны органов зрения – редко – коньюнктивит, кератоконьюнктивит,  эндофтальмит.

Со стороны мочевыводящих путей – редко – инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит.

Со стороны свертывающей системы – петехии, носовые кровотечения.

Дерматологические реакции.

Аллергические реакции.

 

 

Вопрос № 5. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА.