Заявление на страхование автотранспорта

Страховая компания «Респект»

Заявление на страхование АВТОТРАНСПОРТА

Приложение № 1 к договору страхования ТС и ГО № ________ Полис № __________

А

Заявитель (Страхователь)

ФИО (для физ. лиц)

Паспорт

Серия, №

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес:

Отношение к транспортному средству (собственник, доверенное лицо, пользователь на правах аренды)____________________________

Для физических лиц   Для юридических лиц

Доверенность №

Должность

Телефон домашний/рабочий

Тел. сотовый

Паспорт транспортного средства (ПТС)

E-mail

Дата выдачи

Свидетельство о рег. ТС

Б

Транспортное средство

Собственник

Марка, модель

Двигатель №

Гос. №

Объем дв-ля

VIN

Мощность (л.с.)

кВт

Цвет

Шасси №

Кузов №

Прицеп №

Производилась ли замена кузова

Да

Нет

Когда

Производилась ли замена двигателя

Да

Нет

Когда

Год выпуска

Пробег

км.

Место хранения ТС в ночное время

Гараж

Охраняемая стоянка

Неохраняемая стоянка

Наличие:             Сигнализации

Да

Нет

Противоугонного устройства

Да

Нет

Охранные системы:

Сигнализации

Замок капота

Мультилокк

Иммобилайзер

Секретка

Иное

Перечень лиц, допущенных к управлению данным транспортным средством (только для физ. лиц):

Водитель

Водительское удостоверение

Ф.И.О.

Дата рождения

Серия, №

дата выдачи

Кат.

стаж с

К управлению ТС допущен неограниченный круг лиц

да

нет

Использование транспортного средства:

В личных целях

В служебных целях

В качестве источника дохода

В качестве такси

Застраховано ли транспортное средство в других страховых компаниях:

Да

Нет

Компания

Полис

Страховые риски

Было ли ТС застраховано ранее в СК «Респект»

Да

№ Полиса

В

Перечень рисков и объектов страхования:

Страховая сумма

Ущерб транспортному средству

Да

Нет

Хищение транспортного средства

Да

Нет

Ущерб дополнительному оборудованию

Да

Нет

Хищение дополнительного оборудования

Да

Нет

Продолжительность (срок) страхования

с

Все сведения, указанные мною в заявлении, являются достоверными.

М.П. Подпись

Дата

 

5. Определение тарифной ставки и размера страховой премии (проведение котировок рисков) по комплексному ипотечному страхованию

Страхование риска смерти и/или утраты трудоспособности

           Типовыми договорами страхования предусмотрены следующие страховые случаи:

а) смерть Страхователя (Застрахованного лица), произошедшая в период действия договора страхования, в результате несчастного случая;

б) смерть Страхователя (Застрахованного лица), произошедшая в период действия договора страхования, в результате несчастного случая или заболевания;

в) установление инвалидности Страхователю (Застрахованному лицу) I или II группы в связи с несчастным случаем;

г) установление инвалидности Страхователю (Застрахованному лицу) I или II группы в связи с несчастным случаем или заболеванием;

Базовые тарифные ставки (% от страховой суммы) установлены в таблице 1.

Тариф рассчитывается для каждого периода ответственности (12 мес.) с учетом половозрастной категории в соответствии с таблицей 1.

При определении итогового тарифа по страхованию риска смерти и/или утраты трудоспособности андеррайтер в зависимости от содержания информации о роде деятельности, увлечениях и состоянии Страхователю (Застрахованному лицу), указанной в Анкете-заявлении, должен применять повышающий коэффициент в соответствии со значениями, указанными в таблице 4. Если имеются основания для применения нескольких повышающих коэффициентов, то расчет тарифа происходит путем последовательного их умножения на базовый тариф, указанный в таблице 1.