Актуальность и специфика нейропсихологической диагностики

 

Эффективность обучения детей с проблемами в освоении школьной программы зависит от многих факторов, но, во-первых, от раннего выявления дефектов ВПФ.

Во-вторых, необходимо профессиональное обследо­вание, которое требует исследования всей психической сферы и всех форм деятельности ребенка, а не отдельных тех или других психических процессов.

В-третьих, обследо­вание должно быть системным, при котором ВПФ не иссле­дуются изолированно от других, а анализируются их связи с другими ВПФ.

И, наконец, обследование ребенка должно заканчиваться не простым описанием трудностей, возни­кающих у него при формировании навыков и усвоении уме­ний и знаний, а вычленением механизма и причиныэтих трудностей и дефектов, на основании которых только и мо­жет быть поставлен топический и дифференцированный диагноз. Это и является задачей диагностического обсле­дования детей.

Несмотря на общее признание важности квалифициро­ванной диагностики состояния ВПФ у детей, диагностика этих нарушений, выявление их механизмов до сих пор ис­пытывает затруднения. Одной из причин этих трудностей является недостаточная разработанность методов диагно­стического обследования этого контингента детей, несмот­ря на наличие в литературе и практике большого количества методик. Анализ показывает, что многие из существую­щих методик все еще построены по симптоматическому принципу подхода к дефекту ("не говорит" — исследовать речь, «не пишет» — исследовать письмо и т.д.), который, как известно, не позволяет выявить причину и механизмы возникновения симптома, а лишь описывает симптоматиче­скую картину нарушения ВПФ.

Нередко мы встречаемся с диагнозами: «нарушения письма и чтения», «дефекты счета», «задержка речевого и психического развития», «нарушение навыков письма» или «чтения» и т.д., практической ценности от которых получить невозможно. Что представляют собой эти дефекты, каковы их природа и механизмы, с дисфункцией каких зон мозга они связаны, отличаются ли они у детей разного возраста и т.д.? На эти и ряд других вопросов подобные диагнозы не отвечают. Не отвечают они и на запросы восстановительно­го и формирующего обучения, т.к. не дают в руки нужных инструментов — не указывают на пути восстановления пострадавшей функции, не дают и нужных методов.

Восстановительная работа в этом случае также идет от симптома, а не от механизма, причины его возникновения: у ребенка нарушено письмо — учат писать; нарушено называние картинок — учат словам-наименованиям и т.д.

Обследуя ребенка, нужно знать и учитывать современ­ные представления в психологии о генезе, строении и формировании ВПФ у детей. Психические функции, такие как восприятие и память, речь и мышление и др., сложны по своему генезу и строению, их правильное формирование и протекание зависит на психологическом уровне от взаи­модействия и взаимовлияния разных уровней в структуре психической функции и от взаимодействия с другими пси­хическими процессами. Поэтому устная речь, например, или письмо, чтение могут оказаться нарушенными (или несформированными) по самым разным основаниям, и механизмы нарушения будут разными и зависеть от того, на каком уровне, или в каком звене его структуры произошло нарушение. Симптом может быть один и тот же — наруше­ние, например, письма, а сущность и механизмы его нару­шения будут разными, и закономерности протекания де­фекта, и методы его преодоления также будут неодинако­выми и будут зависеть от причины и топики поражения моз­га.

 Далее, следует учитывать и тот факт, что при ано­мальном развитии психической сферы нарушение одного какого-либо психического процесса ведет к системному эффекту, т.е. к нарушению или несформированности и других психических процессов, взаимосвязанных струк­турно или функционально с нарушенным.

И, наконец, нельзя забывать, что у детей с аномалией психического развития или его недоразвитием имеют место и компен­саторные процессы, поэтому при исследовании ребенка нужно уметь отдифференцировать дефект от компенса­ции.

Исследования в области нейропсихологии и специаль­ной психологии показали, что одним из возможных меха­низмов задержки психического и речевого развития, несформированности, в частности, письма, чтения и счета на психофизиологическом уровне формирования и развития ВПФ, является несформированность работы не отдельных анализаторных систем, а их взаимосвязи, которая приводит к нарушению установления таких связей, как слухо-моторных, слухо-зрительных, опти­ко-пространственных, сомато-пространственных и т.д.

Нарушение интегративной работы различных анализаторных систем нередко является причиной аномалий в развитии у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Было пока­зано также, что и эффективность восстановительной и формирующей работы находится в зависимости от сфор­мированности, прочности и подвижности этих интегративных межанализаторных связей.

Получается, что методика обследования должна предусматривать анализ разных аспектов дефекта – психологического, психофизиологического, клинико-физиологического, нейропсихологического. Каждый аспект вносит в общую картину нарушения  (или несформированности) свой специфический вклад в понимание происхождения и структуры дефекта.  В целом же качественный анализ на­рушения должен ответить на ряд ключевых вопросов:

1) По­чему нарушен тот или иной психический процесс (речь, письмо, чтение и др.), т.е. каковы причины и механизмы его возникновения;

2) Что лежит в его основе, с нарушением каких других психических функций связано наблюдаемое нарушение: какова структура дефекта, т.е. на каком уровне психологической и психофизиологической органи­зации функции произошло нарушение, и в каком его звене;

3) С патологией какой зоны мозга связан наблюдаемый де­фект;

4)  Как частный дефект связан со всей психической сферой ребенка, его негативное влияние на нее?

Такой методикой, позволяющей обнаружить механизм (фактор), лежащий в основе дефекта, ответить на все эти вопросы и является нейропсихологическая методика об­следования детей, которая основана  на совре­менных нейропсихологических и общепсихологических кон­цепциях формирования, развития и распада ВПФ у детей и условно состоит из двух взаимосвязанных частей. Одной из ее важнейших задач является не изолированное исследо­вание нарушения той или иной ВПФ, и прежде всего речи, письма, чтения и счета, а в их взаимосвязи с другими ВПФ, а также с личностью, эмоционально-волевой сферой и поведением ребенка.

Методика дает возможность исследовать нарушенную (или несформированную) функцию на трех уровнях ее ор­ганизации — мозговом, психофизиологическом и психологическом, что позволяет не просто обнаружить симптом, но и его природу и механизмы, нарушение внутри- и межфункциональных связей. Такой подход к дефекту дает возмож­ность поставить топический и дифференцированный диаг­ноз и наметить адекватный путь коррекционной работы. Эта методика позволяет решить ряд задач:

1. Описать и дать анализ клинической картины наруше­ния психической деятельности ребенка.

2. Выделить фактор (или механизм) нарушения тех или других ВПФ.

3. На его основе провести синдромный анализ дефекта, т.е. найти все ВПФ, которые нарушены по тому же меха­низму (фактору).

4. Вычленить и провести анализ сохранных ВПФ и форм деятельности ребенка.

5. Поставить на основе синдромного анализа топиче­ский диагноз.

6. Наметить пути и методы восстановительной работы.

Следует учесть и то, что нейропсихологическое обсле­дование является структурно-динамическим. Это означа­ет, что при обследовании ребенка необходимо не только обнаружить дефект, но и проверить его динамику особыми методами. С этой целью применяются методы или затруд­няющие, или облегчающие выполнение того или другого теста (задания). Это позволит уточнить состояние мозговых зон — их повреждение или дисфункцию, что в свою очередь позволит увидеть возможности и направление реабилита­ционной работы, позволит увидеть зону ближайшего разви­тия.

 

Требования к процедуре проведения диагностики и основные направления нейропсихологического обследования

Выдвигается ряд требований  к процедуре проведе­ния обследования:

1) Обстановка долж­на быть спокойной, доброжелательной, отсутствие шума и посторонних людей, общение легкое, голос негромкий. Если ребенок не сразу выполнил тест, повторить его, дать инструкцию другими словами, если опять не полу­чается — дать образец выполнения.

2)  Создание интереса у ребенка к обследованию и материалу (отсутствие интереса может привести к не­правильным выводам о возможностях ребенка).

3) При выполнении всех двигательных проб необходимо следить за позой ребенка, обращая внимание на напряженность, «зажимы», синкинезий для того, чтобы по возможности помочь ребенку уйти от них.

4) Время проведения большинства проб не ограничено. При на­личии ограничения в протоколе и тексте указывается лимит для каж­дой пробы. Тем не менее, заметки о темпе выполнения проб могут быть полезны для интерпретации результатов.

5) В тех случаях, когда скорость выполнения задания измеряется без помощи секундомера, она оценивается относительно общей ско­рости реакций ребенка вне ситуации обследования.

6) Все рисуночные (графические) пробы выполняются на от­дельных листах бумаги.

7) Создание нормальной речевой среды: исключается излишняя речь исследующего, исследование должно ид­ти на фоне "немногословия" педагога.

8) Психологу / логопеду необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:

·  гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки;

· полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз);

· пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость;

·  колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;

·  выраженные вегетативные реакции;

· сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных «преддыханий»;

· соматические дизритмии, дизэмбриогенетические стигмы и т.п.

Различные патофеномены такого круга, как и ряд иных, аналогичных, всегда свидетельствуют о препатологическом состоянии подкорковых образований мозга, что с необходимостью требует направленной коррекции. Ведь перечисленное, по сути, является отражением базального, непроизвольного уровня саморегуляции человека. Причем уровня во многом жестко генетически запрограммированного, т.е. функционирующего помимо воли и желания ребенка.

В ходе нейропсихологического обследования анализируется состояние кинестетического, пространственного, динамического и орального праксиса, сомато-пространственного, акустического и зрительного, в т.ч. буквенного, гнозиса, слухоречевой памяти, внимания, мышления. Рассматриваются графические навыки, сформированность процессов чтения и письма, счётных операций.

Для оценки состояния кинестетического праксиса используются пробы на воспроизведение и повторение заданных поз.

Сформированность пространственного праксиса исследуется с помощью одно- и двуручных проб Хэда.

Динамический (кинетический) праксис изучается с помощью проб на воспроизведение последовательности действий по показу (например, «кулак-ладонь-ребро»), на реципрокную организацию движений (положить кисти рук ладонями вниз, поочередно сжимать в кулак то одну, то другую руку, плавно переключаясь с движения на движение). Также используется графическая проба «Забор».

Для изучения орального праксиса используются артикуляционные упражнения, которые ребёнок должен повторить за логопедом:  «Делай как я!»

При исследовании тактильных и соматогностических функций могут быть использованы проба на локализацию прикосновений, проба Тойбера, проба Ферстера, проба «Человечек», проба Сегена.

Состояние зрительного гнозиса может быть оценено по результатом таких проб как:

·  Восприятие предметных, реалистических изображений;

·  Перечеркнутые изображения;

· Фигуры Поппельрейтера;

· Незавершенные изображения;

· Химерные изображения;

· Описание сюжетных картинок (сюжет картинок подбирается строго в соответствии с возрастом ребёнка).

Также в рамках изучения зрительного гнозиса изучаются лицевой, эмоциональный и цветовой гнозис. Здесь может быть использован Альбом А.В. Семенович.

Для изучения пространственного гнозиса используют пробы «Зеркальные буквы», «Слепые часы», проба Бентона.

В рамках анализа пространственного гнозиса изучаются особенности самостоятельного рисунка и копирования.

Пробы «Коврики»,  «Мандата»,  «Гомункулус», «Рисунок человека» показывают уровень сформированности самостоятельного рисунка. А навык копирования оценивается по таким пробам как:

· Тест Денманна.

·  Тесты Тейлора и Рея-Остеррица.

· Копирование проекционных изображений.

· Копирование изображений с поворотом на 180°.

При исследовании слухового гнозиса можно обратиться к восприятию различных бытовых и природных шумов, звуков различной высоты и длительности, различению голосов (тембра, высоты, интонаций) и т.д. Обязательно исследуется восприятие и воспроизведение ритмов, подбор картинок к заданному звуку, подбор картинок со словами-паронимами.

При изучении зрительной памяти используется преимущественно 5 заданий – это запоминание невербальных стимулов, запоминание вербальных стимулов, воспроизведение после интерференции, проба «6 фигур», проба «6 букв». Для исследования слухоречевой памяти применяется «Десятисловка Лурия», повторение автоматизированных рядов и рассказа, запоминание и повторение двух групп по три слова.

Исследование произвольного внимания проводится с использованием таблиц Шульте, устойчивость внимания оценивается с помощью корректурной пробы.

Мыслительные операции оцениваются по результатам следующих проб и заданий:

· Интерпретация содержания сюжетных картинок, понимание морали рассказов, понимание поговорок и метафор;

· Проба « 4-й лишний » (предметная и вербальная);

·  Простые и сложные аналогии (предметные и вербальные);

·  Сравнение понятий;

· Выделение существенных признаков;

· Понимание инвертированных речевых инструкций;

· Тест Кэттела.

При изучении письма важно отметить, что все задания выполняются и правой и левой рукой. Здесь могут быть использованы задания на написание отдельных букв и слогов, слов и словосочетаний, предложений. Обязательным является запись простых слов под диктовку.

Для чтения необходимым является прочтение простых и наложенных букв, прочтение слогов, высоко- и малочастотных слов, неверно написанных слов и чисел, чтение рассказа.

Исследование счета по существу уже оговорено ранее. Это зрительный и пространственный цифровой гнозис, тест Шульте, чтение чисел. Добавляется воспроизведение числового ряда в прямом и обратном порядкеи серийный счет « 100 — 7 » и « 30 — 1 и 2».

Важно отметить, что при проведении чисто нейропсихологического обследования, в обязательном порядке изучается состояние речевых функций, но при диагностике в рамках логопедической деятельности таковая необходимость отпадает, т.к. логопедическая диагностика в таком случае является первичной.

Подробное описание проб и заданий можно узнать из пособий А.В. Семенович, Т.В. Ахутиной,  Л.С. Цветковой, Ж.М. Глозман, Э.Г. Симерницкой.