Клиническая интерпретация данных монокомпонентной низкочастотной тимпанометрии ( Y-226 Hz)

 

Существуют качественные (морфология тимпанограмм) и количественные характеристики тимпанограмм. Их обозначение и критерии оценки могут различаться в зависимости от производителя регистрирующей аппаратуры.

Характеристика	Интерпретация
Объём наружного слухового прохода Ear (canal) volume - ECV	Выражается в мл[6] или см^3, представляет собой объем воздушного пространства от ушного вкладыша до барабанной перепонки, измеренный при давлении в НСП +200 мм вод. ст. В норме от 0.2 до 2 мл. Снижение объема НСП может говорить о наличии серной пробки, инородного тела, неправильной установке вкладыша; повышение объема (неопределяемый объем) – о наличии перфорации, неплотно вставленном вкладыше, зиянии слуховой трубы.
Пик комплианса (статический адмиттанс или комплианс) Compliance (Peak Y)	Выражается в мл, см^3 или mmho. Представляет собой амплитуду (высоту) пика тимпанометрической кривой. Выявляется, когда давление в барабанной полости и НСП выравнивается. Характеризует степень податливости системы среднего уха: зависимость прямая - возрастает при повышении адмиттанса. Может отсутствовать. По разным данным - от 0.3 до 1.7 mmho у взрослых и от 0.25 до 1.55 mmho у детей.
Давление пика Tympanometric Peak Pressure (TPP)	Выражается в daPa. Давление, на котором регистрируется пик комплианса. Является непрямым показателем внутрибарабанного давления. В норме от +50 до -100 и даже -150 daPa. По рекомендациям ASHA не входит в перечень оцениваемых при тимпанометрии параметров (низкая диагностическая ценность).
Ширина тимпанограммы Tympanometric width (TW)	Измерение тимпанометрического градиента по Лидену. Считается наиболее удачным из предложенных вариантов оценки градиента. Выражается в daPa. Ширина тимпанометрической кривой на уровне 50% амплитуды пика комплианса. Является показателем наличия экссудата с среднем ухе. Увеличение ширины кривой может указывать на наличие жидкости в барабанной полости у детей. В идеале этот показатель должен подсчитываться аппаратом автоматически, однако можно пользоваться и специальными шаблонами, позволяющими сравнить TW с нормой (см. ниже).
Градиент тимпанограммы Tympanometric gradient (GR)	Другой способ оценки тимпанометрического градиента. Применяется реже, чем измерение ширины тимпанограммы. Отношение величины a к амплитуде пика комплианса (Ytm) – a/Ytm, где величина a определяется исходя из значения ±50 daPa от пика давления. Поскольку коррелирует со статическим адмиттансом, новой информации не даёт. Иногда градиентом называют ширину тимпанограммы.

 

 

	Peak Y (mmho или см^3)		ECV (см^3)		TW (daPa)
	среднее	90% диапазон	среднее	90% диапазон	среднее	90% диапазон
Дети (3-5 лет)	0.5	0.2‑0.9	0.7	0.4-1.0	100	60-150
Взрослые	0.8	0.3-1.4	1.1	0.6-1.5	80	50-110

 

(Цит. по The Guidelines for Screening for Hearing Impairments and Middle Ear Disorders. Asha, 1990)

 

 

Ниже приведены примеры шаблонов для измерения ширины тимпанограммы. Это заштрихованные прямоугольники. Их ширина соответствует максимальному значению ширины для каждой возрастной группы – 150 daPa у детей (верхний рисунок) и 110 daPa у взрослых (нижний рисунок). Шаблон располагают на уровне, соответствующем половине расстояния от основания до пика тимпанограммы. Если шаблон свободно размещается в пределах тимпанограммы и не накладывается на неё, имеет место увеличение ширины тимпанограммы (см. нижний рисунок).

 

 

 

Тимпанограмма может быть компенсированная (нормализованная) – Ytm, при построении которой аппарат учитывает объем наружного слухового прохода. При этом график чертится от нулевой отметки. На некомпенсированной (ненормализованной) тимпанограмме Ya представлен полный эквиалентный объём, и она «приподнята» над нулевой линией на величину объема НСП.

 

 

           

Чаще всего результаты исследования оценивают по морфологии тимпанограмм. На форму тимпанограммы могут влиять час­тота зондирующего сигнала, скорость и направление изменения давления в слу­ховом проходе, границы изменения давления, чувствительность регистрирующего устройства и другие факторы. Разные авторы выделяют от 3 до 15 типов тимпанограмм.

 

James Jerger

 

 

Впервые классифицировал типы тимпанометрических кривых в соответствии с наиболее распространённой патологией среднего уха Лиден (Liden G.) в 1962 г. Этим типам он присвоил буквенные обозначения A, B, C и D. Позже другими авторами были предложены свои варианты. Однако, наиболее распространенной сейчас является классификация известного американского аудиолога Джеймса Джергера (James Jerger), разработанная им в 1970 году.

Джергер познакомился с импедансометрией в 1960 году. После Международного конгресса по аудиологии года в Бонне он заехал в Копенгаген. Здесь ему продемонстрировали ZO61 - «импедансометр» Эвертсена (Ewertsen). Джергер остался под большим впечатлением от увиденного и предрек методу большое будущее. Первый импедансометр Madsen ZO61, появившийся в США был приобретен именно Джеймсом Джергером.

 

ü Тип А выявляется в норме и при некоторых случаях отосклероза (на ранней стадии). Регистрируется симметричная кривая, пик давления которой находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, пик комплианса 0.2 - 2.5 mmhos.

o Тип As (shallow) регистрируется при повышении жесткости системы среднего уха. Пик давления также находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, а вот пик комплианса меньше 0.2 mmhos. Тимпанограмма за счет снижения амлитуды зубца и сглаженности его пика принимает несколько уплощенный вид. Данный тип встречается при клейком ухе, утолщенной либо рубцово измененной барабанной перепонке, а также при фиксации подножной пластинки стремени (в т.ч. вследствие отосклероза).

o Тип Ad (deep) выявляют при повышенной подвижности барабанной перепонки (атрофические рубцы, гипотонус) и нарушении целостности (разрыве) цепи слуховых косточек или врождённом отсутствии некоторых её элементов. Пик давления находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, а вот пик комплианса больше 2.5 mmhos. При этом значения адмиттанса часто превышают рабочий диапазон импедансометра, и тимпанограмма может приобретать «разомкнутый» вид.

 

ü Тип B представляет собой уплощенную кривую, иногда имеющую нисходящую форму (снижение амплитуды в направлении от отрицательных значений давления к положительным), но всегда без выраженного пика. Тимпанограммы этого типа следует оценивать, исходя из показателей объема наружного слухового прохода.

o Тип B (при нормальном объеме НСП) чаще всего регистрируется при средних отитах. Патологическое отделяемое (транссудат, экссудат), скапливающееся в барабанной полости при остром или хроническом катаральном, экссудативном, гнойном средних отитах практически несжимаемо. Поэтому изменение давления в обтурированном НСП не приводит к изменению жесткости системы среднего уха. Чувствительность метода при наличии экссудата в полости среднего уха составляет 90-95%. При адгезивных средних отитах, когда барабанная перепонка тесно прилегает к медиальной стенке барабанной полости (или срастается с ней) и не реагирует на изменение давления в НСП также будет регистрироваться тип B. Дифференцировать адгезивный и экссудативный средний отит, которые дают сходные тимпанограммы, можно при помощи обычной отоскопии.

o Тип B (при сниженном объеме НСП) может быть связан с тем, что НСП обтурирован серной пробкой или инородным телом. Также он выявляется, если ушной вкладыш вставлен неправильно и упирается в стенку НСП, что часто бывает у детей.

o Тип B (при увеличенном объеме НСП) выявляется при перфорациях барабанной перепонки, когда не удается создать необходимое давление в слуховом проход при перфорации барабанной перепонки, а также при неплотно вставленном ушном вкладыше и синдроме зияния слуховой трубы. Кривые, как правило, расположены на более высоком уровне акустической проводимости.

 

ü Тип C характеризуется смещением пика давления менее -150 daPa, зубец всегда регистрируется, но его амплитуда может быть снижена. Этот тип соответствует значительному отрицательному давлению в барабанной полости и может указывать на нарушение вентиляционной функции слуховой трубы, кроме того данный тип характерен для начальной и конечной стадии среднего отита.

 

При высокой частоте зондирующего тона (660/678 Гц), дополнительно используемой в ряде импедансометров, идентифицируются еще два типа кривых, возникающих при снижении резонансной частоты тимпано-оссикулярной системы (доминирование массы): D – тимпанограмма с двумя близко расположенными и достаточно острыми пиками (характерна для состояний, ведущих к потере эластичности барабанной перепонки, прежде всего - атрофические рубцы) и Е – тимпанограмма с двумя (реже более) пиками, достаточно далеко отстоящими друг от друга и имеющими закругленные вершины (наблюдается при разрыве цепи слуховых косточек).

                    

Если повышение статического адмиттанса зафиксировано «случайно», при отсутствии выраженных жалоб и заметного снижения слуха, то скорее всего в этом случае имеет место патология барабанной перепонки.

Описаны два варианта кривых типа D и Е - Dс и Ес. Эти кривые указывают на наличие отрицательного давления в полостях среднего уха. Однако при наличии кривой типа Dс данное состояние сочетается с атрофическими и рубцовыми изменениями барабанной перепонки, а при типе Е - с разрывом цепи слуховых косточек.

 

В нашей стране, помимо уже упоминавшегося Б. М. Сагаловича, импедансометрией успешно занимались ряд ученых. В их числе Г. А. Таваркиладзе (кандидатская работа, написанная им ещё в 1977 году, называется «Акустическая импедансометрия и тубосонометрия в аудиологической диагностике»), С. Н. Хечинашвили и другие.

 

 

Анатолий Игнатьевич Лопотко

 

Анатолий Игнатьевич Лопотко, бессменный заведующий Лабораторией слуха и речи СПб ГМУ им. ак. И. П. Павлова участвовал в разработке первого отечественного импедансометра в 1966 г. Для обозначения тимпанометрии он предложил термин «импедансобарометрия», как более точно отражающий суть метода, а в 1980 году опубликовал оригинальную классификацию типов импедансобарограмм (ИБГ).

У здоровых лиц преимущественно имеют место ИБГ типа «А», характеризующиеся тем, что минимальное значение акустического импеданса устанавливается при давлении в слуховом проходе в пределах ± 50 мм вод. ст. относительно атмосферного, боковые ветви ИБГ достаточно симметричны.

ИБГ типа «В» имеют уплощенную форму и значительное сме­щение минимума импеданса в сторону отрицательных давлений. Такие ИБГ регистрируются при значительном нарушении подвижности тимпанальной системы, в частности при адгезивных, экссудативных средних отитах.

ИБГ типа «С» по форме аналогична нормальной ИБГ типа «А», но минимум импеданса смещен в сторону отрицательных давлений (ВБД составляет менее -50 мм вод. ст.). ИБГ типа «С» считаются характерными для нарушения функции слуховой трубы.

ИБГ типа «D» — уплощенной формы, с наклоном в сторону положительных давлений; встречаются достаточно редко, при нарушении подвижности барабанной перепонки на фоне избыточного ВБД, например в некоторых случаях экссудативных средних отитов.

ИБГ типа «Е» похожа по форме на ИБГ типа «А», но имеет минимум импеданса в области положительных давлений (смещена вправо более, чем на +50 мм вод. ст.); выявляются в некоторых случаях дисфункции слуховой трубы, в частности при клапанной непроходимости.

ИБГ типа «F» представляет собой прямую линию, параллельную оси абсцисс (минимум импеданса не определяется). Такой тип ИБГ имеет место при перфорации барабанной перепонки или при ее полной неподвижности.

 

Кроме описанных основных типов ИБГ, различают еще два варианта ИБГ типа «А», также имеющих минимум импеданса в области ± 50 мм вод. ст. ИБГ типа «А₁» характеризуется значительным перепадом значений акустического импеданса и более острым углом наклона ветвей (быстрым уменьшением, а затем увеличением значений акустического импеданса), что имеет место при гиперподвижности тимпанальной системы, например при разрыве цепи косточек или при адгезивных отитах с атрофическими рубцами на барабанной перепонке. ИБГ типа «А₂» представляет собой уплощенный вариант типа «А»; встречается при ухудшении подвижности барабанной перепонки.

Пик тимпанограммы (уровень максимальной податливости) может несколько смещаться в зависимости от направления изменения давления в слуховом проходе. Если давление уменьшается от максимального положительного значения к отрицательному (прямое направление тимпанометрии), то в норме это приводит к небольшому смещению пика в зону отрицательных давлений. Если давление, наоборот, увеличивается от отрицательного к максимальному положительному значению (обратное направление тимпанометрии), то происходит сдвиг пика в сторону положительных давлений. Эти смещения выражены тем больше, чем выше скорость изменения давления в наружном слуховом проходе. А. И. Лопотко и соавт. (1990), называя данное явление гистерезисом, выявляют смещение пика тимпанограммы не только по давлению (в горизонтальной плоскости), но и по податливости (в вертикальной плоскости).

Идеализированная схема [Лопотко А. И., 1980] импедансо-барометрического гистерезиса в норме (а) и патологии (б).

По оси абсцисс — изменение давления в наружном слуховом проходе в мм вод. ст., по оси ординат - изменение податливости барабанной перепонки в единицах эквивалентного объема (см^З): Z₁ - ИБГ, полученная при изменении давления в слуховом проходе от отрицательного к положительному; Z₂ - ИБГ при изменении давления в обратном направлении в пределах + 200 мм вод. ст.; dР — сдвиг пиков ИБГ в горизонтальной плоскости (по давлению); dС — сдвиг пиков ИБГ в вертикальной плоскости (по податливости).

 

 

По мнению авторов, наибольшие изменения в показателях гистерезиса отмечаются при супрастапедальном парезе лицевого нерва, сенсоневральной тугоухости, отосклерозе, резидуальном отите с атрофическими рубцами барабанной полости.