Дифференциальная  диагностика первичного туберкулезного комплекса с неспецифическими заболеваниями легких

 

Признаки	Первичный туберкулезный комплекс	Пневмония внебольничная (затяжное течение)	Пневмоцистная пневмония
Анамнез	Контакт с больным туберкулезом, пациенты из группы риска по заболеванию туберкулезом (медицинские, социальные факторы).	У детей часто болеющих ОРЗ, имеющих очаги хронической инфекции (придаточных пазух носа, тонзиллит, аденоидит, фарингит, трахеобронхит).	Недоношенные, ослабленные дети  раннего возраста, дети из домов ребенка Гематологические и онкологические больные Вич-инф.
Клиническая характеристика	Подострое, реже острое начало. Температура тела чаще субфебрильная. Симптомы интоксикации умеренно выраженны.	В анамнезе острое. Температура тела   фебрильная, в последствии субфебрильная. Отмечается соответствие между тяжестью состояния и распространен-ностью процесса в легких.	Постепенное начало с одышки, сухого кашля  и повышения температуры (фебрильная). Симптомы интоксикации нарастают в течении заболевания..
Бронхолегочные проявления	Кашель сухой нечастый, с мокротой, преимущественно слизистого характера	Кашель интенсивный с мокротой, преимущественно гнойного характера.	Выраженная одышка, быстрое развитие ДН. Непродуктивный слабый кашель. Боли в грудной клетке.
Физикальные данные	Единичные мелкопузырчатые хрипы.	Множественные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.	В начале болезни крепитация в базальных отделах (или норма).
Общий анализ крови	Умеренный лейкоцитоз и СОЭ, нередко лимфопения, моноцитоз	Выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и увеличенная СОЭ	Гипохромная анемия, гиперлейкоцитоз   эозинофилия, СОЭ ускорена ≥ 50мм/час Активность лактатдегидрогеназы (до 700 МЕ/л, при норме 150-250 МЕ/л)
Исследование  мокроты, ПВЖ, ПВБ на МБТ, и неспецифическую микрофлору	МБТ- обнаруживаются,    чаще методом посева.     Но м. и не определяться.	МБТ - не обнаруживаются Грамположительная или  грамотрицательная микрофлора.	В мокроте пневмоцисты (окраска по Романов-скому-Гимзе)
Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л	«Вираж». Положительная, гиперергическая	Поствакцинальная аллергия, Отрицательная, положительная	Отрицательная,
ДСТ	Положительная, гиперергическая, сомнительная	Отрицательные	Отрицательные
Рентгенологическое	Сегментарное или полисегментарное затемнение. Сегменты 1,2, 3 Нередко 4,5,8 Контуры тени - более чётко очерченные.	Сегментарное или полисегментарное. Чаще нижнедолевая локализация. Контуры тени -размытые, нечёткие	В легких (чаще прикорневых отделах) облоко-видное понижение прозрачности и усиление интерстициального рисунка. В разгаре заболевания - более плотные участки – «ватное легкое».
Увеличение корня, дорожка к корню	характерны	не характерны	не   характерны
Тест - терапия пневмонии	Динамики нет	Положительная динамика	Динамики нет
Цитологическое Исследование  биоптата	Эпителиоидные клетки, клетки Пирогова–Лангханса, лимфоциты, казеоз, МБТ	Нейтрофилы, макрофаги, единичные лимфоциты	Просвет альвеол за-полнен эозинофиль-ным пенистым экс-судатом со скоп-лениями пневмоцист
Лечение	Противотуберкулезные препараты согласно стандартным режимам	Антибактериальные препараты, согласно стандарту	Этиотропная терапия   - Бисептол

Клинические признаки, повышающие вероятность диагноза ПТК:

- Указания на контакт с больным туберкулезом.

       - Наличие положительных туберкулиновых проб.

- Выраженность туберкулиновой чувствительности (усиление чувствительности к туберкулину на 6 мм и более при сравнении с предыдущей пробой Манту, наличие гиперергической реакции – размер папулы 17 мм и более, везикуло-некротическая реакция, лимфангоит не зависимо от размера папулы).

- Положительный результат на кожную градуированную пробу, высокий порог туберкулиновой чувствительности, положительный результат Диаскинтеста.

- Постепенное начало болезни со слабовыраженными симптомами интоксикации (эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, вялость, снижение аппетита, потеря масса тела, бледность, сухость кожных покровов), ночная потливость.

- Непостоянная лихорадка с кратковременными единичными подъемами температуры тела до субфебрильных значений во второй половине дня.

- Увеличение периферических лимфатических узлов, которые, как правило, безболезненные, подвижные, мягкоэластической консистенции без признаков периаденита и воспаления окружающей кожной ткани.

- Перкуторные изменения превалируют над аускультативными: над участком инфильтрации в легочной ткани наблюдается укорочение перкуторного звука или его притупление. Размеры зоны укорочения перкуторного звука иногда значительны, особенно у детей раннего возраста, у которых она может определяться в пределах сегмента или доли легкого. 

- При аускультации над зоной укорочения перкуторного звука отмечается ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются непостоянные единичные мелкопузырчатые хрипы. По мере рассасывания перифокальных явлений и уплотнения первичного очага притупление уменьшается, дыхание становится жестким.

- Параспецифические изменения, проявляющиеся в виде конъюнктивита, фликтены, узловатой эритемы, блефарита, аллергического плеврита, полисерозита или артрита.

- В сердечно-сосудистой системе выявляются диффузные изменения миокарда, что обусловливает расширение границ сердца, аритмии, тахикардии, систолический шум, снижение артериального давления.

- При исследовании органов брюшной полости встречается увеличение печени, селезенки, иногда болезненность по ходу брыжейки, в области мезентериальных узлов.

Оценка тяжести состояния при ПТК:

Тяжесть состояния определяется остротой заболевания, распространенностью процесса, наличием возможных осложнений.  Признаки, которые позволяющие оценить тяжесть состояния, включают:     

выраженность симптомов интоксикации:

· снижение активности ребенка, негативизм в поведении,

· состояние питания ребенка: снижение аппетита, потеря массы тела (оценка дефицита массы тела)

· характер температурной кривой

бронхолегочные симптомы:  

· появление или усиление сухого кашля, с переходом на влажный с мокротой и бактериовыделением (МБТ +),

· появление одышки, 

· оральные хрипы, клокочущее дыхание, 

· нарушение бронхиальной проходим (усиление обструкции),

· хрипы в лёгких.

· в крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лимфопения, повышение СОЭ

· в моче возможны белок, лейкоциты.

Рентгенологическое обследование:

· обширное поражение за счет роста первичного аффекта: лобарной или полисегментарной протяженности,

· наличие деструкции и полостей распада, 

· очагов лимфогематогенной и бронхогенной диссеминации

· поражение плевры