Клинический осмотр и обследование больного.

• При осмотре обратить внимание на состояние питания ребенка: (дефицит массы тела, сниженный тургор тканей - чаще у детей раннего возраста,  

•  увеличение количества групп периферических лимфатических узлов (полиадения, микрополиадения) - пальпируется – 5-6 групп лимфатических узлов, множество увеличенных лимфоузлов в группе, иногда цепочками, мягкоэластические, безболезненные, кожные покровы над ними не изменены.

• Возможны  проявления параспецифических реакций (при массивной бактериемии)

•  на коже(узловатая эритема, кольцевидная гранулема)

• со стороны глаз (кератоконъюнктивит, блефарит, фликтена)

•  со стороны бронхо-легочной системы: «бронхиты первичного инфицирования» - кашель, возможны сухие хрипы непостоянного характера.

• функциональные расстройства органов пищеварения: неустойчивый стул, поносы, иногда запоры. У маленьких детей возникают диспепсические расстройства: срыгивания, кишечные дисфункции, не связанные с кишечной инфекцией.

Физикальные данные зависят от распространенности перифокального воспаления и морфологических проявлений первичного аффекта.

Перкуссия легких дает гораздо больше информации, чем аускультация. Необходимо применять тихую перкуссию.

• При первичном аффекте в виде очага (легочный звук,  пуэрильное,  везикулярное дыхание);

•  при распространенном процессе (сегментарном или долевом), притупление перкуторного звука,  слегка ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, иногда бронхиальное, не постоянные немногочисленные мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, особенно при форсированном вдохе и после покашливания. Хрипы держатся недолго и исчезают в течение 2-3 недель (быстро проходящие на фоне лечения АБ широкого спектра). Эти изменения более выражены при формировании деструктивных изменений. В этом случае, как правило, отмечается кашель, может быть с мокротой, возможно кровохарканье (чаще у детей старшего возраста и подростков). По мере стихания процесса притупление уменьшается, дыхание становится жестким, затем везикулярным.

Лабораторное обследование.

Общий анализ крови.  Интерпретация этого показателя (лейкоцитоза) должна быть связана с возрастом ребенка.

• В начале заболевания изменения в гемограмме носят воспалитель­ный характер: умеренный лейкоцитоз (12-14тыс.),, сдвиг формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы (7-10%), ускорение СОЭ до 20 - 30 мм/ч.

• Возможны лимфопения / лимфоцитоз.

• При ограниченном процессе – общий анализ крови может быть без патологии.

• В фазе рассасывания и уплотнения – нормализация показателей гемограммы.

Общий анализ мочи: иногда определяется белок, микрогематурия,

Микроскопическое исследование на КУМ: 3-х кратно. Материал для исследования  мокрота, промывные воды бронхов (ПВБ). У детей раннего возраста исследуют промывные воды желудка (ПВЖ).

При неосложненном течении ПТК - КУМ определяются редко (5-8%).

Обязательно отправить исследуемый материал для исследования на МБТ в   баклабораторию для культурального метода (учитывая олигобацилярность у детей).

 Иммунодиагностика:

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – «вираж» туб. проб, гиперергические или выраженные    реакции.

При подозрении на туберкулезную этиологию заболевания необходимо провести кожную пробу Диаскинтес (ДСТ) или Квантифероновый тест (in vitro). При положительной реакции на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® или положительный QuantiFERON®-TB тест следует думать о туберкулезной этиологии заболевания.

При осложненном течении ПТК (казеозная пневмония) иммунологические тесты, такие как проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтест, Квантифероновый тест могут быть отрицательными (отрицательная анергия). Положительные реакции появляются в последующем на фоне лечения при улучшении состояния пациента.

Рентгенологическое обследование грудной клетки (прямая и боковая обзорная рентгенограмма)

( рентгенологическая картина позволяет установить локализацию процесса, распространенность (ограниченное или обширное поражение), характер процесса (неосложненный, прогрессирующий).

2.4.. Дополнительные методы исследования проводятся в туберкулезной детской больнице или диспансере.

Назначаются:

· повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов, желудка на микобактерии туберкулеза (бактериоскопия, люминесцентный метод, культуральный метод, определение лекарственной чувствительности микобактерий методом абсолютных концентраций, ускоренными  молекулярно-генетическими  методами;

· углубленная лучевая диагностика, в том числе компьютерная томография, при сложностях диагностики (округлый фокус – для исключения кист и доброкачественных опухолей).

• ультразвуковое исследование субплеврально расположенных округлых образованиях;

• методы индивидуальной туберкулинодиагностики (проба с Диаскинтестом, Квантифероновый тест, кожная градуированная проба – ( гиперергические, уравнительные, парадоксальные), проба Манту с 0,1-0,001ТЕ ППД-Л – (положительные реакции);

• по показаниям бронхоскопия с обязательным исследованием  бронхоальвеолярного лаважа, промывных вод бронхов на МБТ, неспецифическую флору; бронхологические методы исследования обеспечивают: оценку состояния трахеи и бронхов (возможно локальное специфическое поражение бронха или ограниченный катаральный эндобронхит, микро или бронхонодулярный свищи

• При сложности верификации диагноза выполнение биопсии легкого аспирационная, щеточная, транстрахеальная, трансбронхиальная и другие виды биопсий) с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала (казеозный детрит, МБТ, эпителиоидные клетки и клетки Пирогово-Лангханса).

Диагноз основывается на эпидемиологических, клинико-рентгенологических, иммунодиагностики и микробиологических данных, а также на данных динамического наблюдения при тест –терапии. Отсутствие МБТ в исследуемом материале не исключает туберкулезную этиологию заболевания у детей.