Психотерапия депрессивных больных

В начале работы с депрессивным пациентом я выясняю аспекты его проблем, связанные с настроением, и уточняю терапевтические ожидания, зачастую негативные. Выявляю неадаптивные установки, входящие в когнитивную депрессивную триаду: негативный взгляд на мир, на будущее, на себя. По ходу беседы комментирую примеры неоправданного пессимизма, самореализующихся негативных пророчеств или дисфункционального мышления с точки зрения когнитивной теории. Завершаю беседу рассказом о методах психотерапии и составлением плана работы.

Пациент обязуется записывать, что он делал в течение дня, не вдаваясь в излишние детали, но и избегая общих формулировок. Оптимальный вариант: «Сходил в магазин, заехал на два часа к друзьям, потом вернулся домой». В конце дня пациент должен просматривать список совершенных дел и за каждое дело ставить балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. В результате пациент восстанавливает пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п.

Выявляются типичные терапевтические мишени, требующие применения специфических когнитивных техник:

• астения (необходимо поощрение к действию);

• самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»);

• отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «плюс» и «минус»);

• отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации как безвыходной).

После повышения общего уровня активности пациента я предлагаю ему выполнять задания, построенные как научный эксперимент. При этом необходимо определить проблему, выдвинуть предположение о причине проблемы, спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы, оценить результаты эксперимента и принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента.

Задание должно быть простым и легко выполнимым, чтобы пациент мог ощутить радость успеха и повысить уверенность в своих возможностях. Задание я формулирую как можно более четко и конкретно, прошу пациента повторить его своими словами, чтобы убедиться, что он правильно понял его. Полезно провести мысленную репетицию задания в кабинете терапевта – это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления. При этом я использую следующие методы.

• Побуждаю пациента к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе.

• Жестко критикую пациента, используя его манеру самокритики. Пациент осознает перегибы собственной критики.

• Пациент, обвиняющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возможные причины. Благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и восстанавливается самооценка.

• Порицание других вместо самокритики позволяет выразить гнев и испытать ощущение силы и власти.

• Пациенту кажется, что все замечают его состояние; когда он начинает внимательно наблюдать за окружающими, то приходит к выводу, что все заняты собственными делами.

• Пациент более точно и открыто определяет свою проблему (например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе, мне нужно попросить об этом»).

Включение пациента в терапевтическую группу способствует возникновению у него чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности его заболевания. В связи с этим уменьшается напряженность, перестраивается отношение к своей болезни, укрепляется вера в успех лечения, повышается самооценка, вырабатываются более адекватные жизненные планы.

В начале сессии с помощью краткого опроса определяется повестка дня, что позволяет уменьшить инертность и пессимизм больных. С этой же целью обсуждение проводится по кругу. В конце каждой сессии участники получают индивидуальные задания, которые они должны выполнить к следующей встрече группы. Пациенты с выраженными проявлениями депрессии следят за соблюдением распорядка дня. По мере улучшения состояния вводятся задания по контролю за дисфункциональными мыслями и переоценке убеждений, питающих эти мысли. Я проверяю, как пациенты справляются с домашними заданиями, и даю новые задания только после их успешного выполнения.

Мне приходится активно вмешиваться в попытки участников переключать внимание группы на свои личные проблемы, оскорбления одними членами группы других, формирование подгрупп, учитывать различия в темпах выздоровления пациентов. Личный выпад против другого участника перефразирую таким образом, чтобы устранить из него личный оттенок и связать с обсуждаемой проблемой. Поводом для когнитивной переоценки может служить и пессимистическая реакция пациента при сравнении своего состояния с успехом товарища по группе.

Больной, находящийся в глубокой депрессии, не имеет сил для психотерапевтической беседы; безуспешные усилия психотерапевта могут усилить у него чувство неполноценности и вины. Такого пациента следует госпитализировать, чтобы он считал себя заболевшим, а не просто «опустившимся», «потерявшим волю» и т. д. Чтобы избежать развития психофобии, я объясняю пациенту, что его расстройство пройдет безо всяких осложнений. При этом ему не надо стараться преодолеть болезнь – приступ закончится сам, а неприятные симптомы удастся смягчить с помощью терапии.

Пациенту надо не упрекать себя за утрату жизненных ценностей и интересов, а расценить эту временную утрату как характерный признак депрессии. Ему не стоит выносить суждения о ценности своей жизни, так как пока он испытывает болезненное отвращение к ней, не может быть объективен. Пациент не может поверить, что депрессия скоро пройдет, а если бы и поверил, то не выдержал бы долго напряженного ожидания. Можно лишь сослаться на свой профессиональный опыт, что депрессия излечима.

Форма психотерапии зависит от причины депрессии. Если она развивается в связи с разочарованиями и обидами, человеку необходимо научиться довольствоваться малыми успехами, понимать и принимать позицию партнера. В случае накопления негативных эмоций полезно разрядить их в терапевтической беседе и взглянуть на конфликтную ситуацию со стороны. Для пациента с душевной пустотой, не имевшего опыта эмоциональной привязанности, чувство симпатии к психотерапевту может стать катализатором для развития впоследствии любви к потенциальному спутнику жизни.

Важно различать, страдает пациент от депрессивной вины или от тревоги наказания. При этом я учитываю, что последняя часто выступает как защитный экран против лежащей глубже депрессии и вины. Поощряю отреагирование враждебных чувств, которые позволены со мной, в отличие от того, как это было с родителями, поддерживаю у пациента проявления эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Сразу признаю свои терапевтические ошибки, соглашаюсь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациента к самокритике использую для коррекции его тенденции упрекать себя.

Больные депрессией обнаруживают оральную зависимость от идеализируемого объекта, в том числе от психотерапевта. При этом больной колеблется между безотказным пассивным поведением, не откликающимся лишь на предложение принять помощь, и упорным поиском признания. Он предпочитает угождать другим и защищать их. Своим безупречным образом жизни больной старается отвергнуть таящиеся в нем агрессивные тенденции. Став ненужным, больной лишается своей обычной защиты, и агрессия обнаруживается в виде самоупреков.

Мое внимание к страданиям пациента в какой-то степени компенсирует ему утраченные отношения, однако тем самым подкрепляет механизм депрессии. Пациенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.

В период спада я корригирую депрессогенные установки пациента:

• мое настроение зависит от того, что думают обо мне другие;

• я не могу жить без близкого человека;

• ужасно быть неизвестным, посредственным;

• если я не достиг вершины, то потерпел провал;

• каждая ошибка подчеркивает мою глупость;

• люди лучше меня, их хорошее отношение надо заслуживать;

• если человек спорит со мной, значит, я ему не нравлюсь;

• если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, значит, я ни к чему не годен;

• чтобы не быть несчастным, нужно, чтобы все и всегда меня любили за безотказность или уважали за мои успехи;

• я должен использовать каждый шанс для собственного продвижения и быть удачливым во всех начинаниях.

Я не допускаю принятия пациентом важных решений в период депрессивного эпизода: например, переменить профессию, расторгнуть брак, планировать рождение ребенка и т. д. Возражаю против кардинальных изменений в установившихся привычках. Предлагаю по возможности разгрузиться в области личных и служебных контактов. Не напоминаю лишний раз о былых успехах и достижениях. Не поддерживаю в пациенте тенденции постоянно требовать от себя самообладания.

Я не позволяю себе при общении с пациентом пасть духом, например, когда чувствую, что пациент на все мои усилия реагирует отрицательно, отвергает любые предложения. Не ослабляю взаимоотношений и не обрываю их, когда вербальный контакт застопоривается. Избегаю наигранной веселости, оживленности, пересказа сплетен, анекдотов. Избегаю выражений, которые могли бы заставить пациента улыбнуться, так как это может пробудить в нем чувство вины или боязнь осрамиться. Помню, что депрессивный больной очень чувствителен, раним и во всем легко усматривает подтверждение того, что его считают никчемным, ни на что неспособным. Поэтому не позволяю себе никаких упреков и замечаний, соблюдаю особую осторожность в выражении иронии, сарказма и так называемых безобидных шуток.

Поведенческая терапия направлена на коррекцию специфических нежелательных сценариев поведения. Наиболее широко применяются следующие методы:

1) отвлечение (вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, социальные контакты);

2) воображение (Пациент: «Я не смогу». Я: «Вообразите и попробуйте»).

Пациент протоколирует свои действия с одновременной оценкой своего настроения. Важно вдохновлять пациента на позитивную активность, при этом увеличивается количество приятных событий, уменьшается число неадаптивных поступков, приобретаются когнитивные и социальные навыки.

Для пациентов, которые не могут выразить или проконтролировать гнев, страдают из-за низкой самооценки и невозможности постоять за себя или учесть интересы других, особенно полезным является обучение уверенности в себе. Я предлагаю пациенту составить подробный перечень пугающих социальных ситуаций и разрабатываю вместе с ним поэтапную программу функциональных тренировок.

Пациент выполняет задания вначале мысленно, затем с партнером во все более трудных ситуациях, вплоть до критической. Он учится снимать чрезмерное напряжение с помощью релаксации и самоинструкций, использовать для обратной связи рассказ партнера о производимом впечатлении (особенно в отношении невербального поведения), приступать к более сложной ситуации лишь при стабильном совладании с прорабатываемой, постоянно закреплять успех через повторение. Свои достижения пациент отражает в журнале домашней работы.

Групповая терапия депрессивных больных с выраженными суицидными тенденциями показана в кризисных группах. Состояние больных может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы.

Семейная кризисная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия у пациента представляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри нее. При выписке депрессивного больного из стационара, когда у него возникает критическое отношение к болезни, полезно обсудить с ним в присутствии близких риск повторения приступа. Я договариваюсь с близкими, что они обратятся ко мне в случае ухудшения его состояния, даже если больной по своим болезненным мотивам будет возражать против этого. Предостерегаю против попыток предпринимать какие-либо шаги за спиной больного, чтобы не потерять его доверие и не укрепить у него уверенность, что все вокруг против него.

При проведении семейной терапии я поощряю пациента, чтобы он восстановил с максимально возможной полнотой свои отношения с семьей и миром в целом. Приглашаю значимых членов семьи к участию в терапии и направляю их внимание к пациенту, но без чрезмерной включенности в его симптомы. Убеждаю наиболее ответственных членов семьи в том, что им надо выявлять и контролировать свои дисфункциональные эмоциональные реакции в отношении пациента. Такая дисфункциональная эмоциональность выражается либо в попустительском, не включенном отношении к пациенту, либо в нарочито ярком проявлении своих чувств.

Я отыскиваю разрывы между поколениями в семье и поддерживаю наиболее мотивированных членов семьи в их намерении навести мосты и ликвидировать эти разрывы. В итоге симптомы перемещаются внутрь семьи, так что внутреннее напряжение, первоначально ощущаемое только депрессивным членом семьи, начинают испытывать другие ее члены. Я рассматриваю эти перемены как прогресс: семья стала более свободно и гибко распределять свою напряженность.

Пациенту нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, нужно теплое отношение и уважение – установки, которые не следует путать с чрезмерной добротой, симпатией, успокоением. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием разлуки или утраты.

Возраст имеет значение

Психотерапия подростков

Вначале я выявляю у подростка дисфункциональные убеждения в виде негативной самооценки, негативной картины мира и негативного ожидания будущего. Затем ставлю их под сомнение, проявляя эмпатию и задавая вопросы таким образом, чтобы не навязывать подростку собственное мнение или отношение. Противопоставляя аргументы «за и против», подросток познает свои фиксированные схемы мышления, перепроверяет их и заменяет конструктивными идеями, более ориентированными на реальность.

В конце каждой беседы мы вместе с подростком намечаем домашние задания, состоящие из ряда ступеней возрастающей трудности. Задание я выбираю таким образом, чтобы пациент мог видеть успешность терапии и свои растущие возможности. В процессе терапии подросток научается мысленно продолжать соответствующий диалог в ситуациях, провоцирующих негативные переживания.

Тренинг самоконтроля помогает изменить типичные для депрессии когнитивных процессов с помощью самонаблюдения, самооценки и самопоощрения. Путем самонаблюдения подросток выявляет стрессоры и фиксированные негативные схемы мышления в своей повседневной жизни, а также оценивает эффективность терапии.

При тренинге самооценки подросток обучается видеть себя более реалистично и оптимистично, признавать собственные достоинства, замечать позитивные изменения. В рамках самопоощрения он награждает себя за позитивные стратегии решения проблем. Аффективный тренинг я направляю на знакомство подростка с широким диапазоном эмоциональных переживаний у себя и других. Чувства могут проявляться с помощью мимики и жестов в игровой форме.

Тренинг социальных навыков нацеливаю на вербальные и невербальные способы общения, существенные для выражения и принятия как негативных, так и позитивных эмоций. Тренинг включает инструкции, обучение на модели и практическое использование социально адекватных способов поведения при наличии обратной связи со мной. Подросток приучается вначале обдумывать проблему, разрабатывать стратегии ее решения и заранее предвидеть последствия возможных действий.

План занятий включает приятные для подростка виды деятельности и мероприятия. Они противодействуют типичной для депрессии склонности к уходу, пассивности и снижению мотиваций и способствуют позитивным переживаниям и улучшению настроения. Часто ролевые игры и изобразительный материал больше поощряют подростка к сотрудничеству, чем простой разговор. Советы и поддерживающие установки я вывожу из личного жизненного опыта подростка и его семьи.

Я учитываю, что попытки спасти подростка с асоциальным поведением от ответственности за совершенное правонарушение подкрепляют его социально неприемлемые способы ослабления напряжения, препятствуют выработке критики и последующей социально-психологической адаптации.