Эсхатологическое направление

 

Разрушение собственной структуры отражается на образе окружающего мира. Вместе с больным изменяется его мир. Изменение бывает постепенным либо внезапным в зависимости от характера болезненного процесса, но в любом случае оно оказывается предельным. После него уже ничего не может происходить. Это — конец всему, конец света. Картина конца света может быть более или менее апокалипсической, ограничиваться малым кругом (семья, страна), либо охватывать весь земной шар и вселенную. Это может быть началом конца света (кровавые войны, взрывы атомных бомб, гибель человечества, своей страны или только семьи, битва дьявола с богом, борьба вражеских сил, заговоры, шпионаж), либо конечной стадией (рай, ад, опустошение после военных катастроф, бессрочное тюремное заключение или концлагерь). В воображении больного шизофренией остаются лишь их тени, духи, либо мертвые тела, движущиеся наподобие автоматов.

Ощущение надвигающейся катастрофы не является редкостью в человеческой жизни. Оно связано с понижением настроения (например, при депрессиях), когда будущее представляется в черном свете, а также с собственным бессилием по отношению к внешней ситуации, которую невозможно изменить. В другом случае пессимистическая картина катастрофы играет роль компенсации за собственные неудачи («после нас хоть потоп»). Здесь присутствует радость уничтожения и разрядки агрессии. В случаях ипохондрического бреда больной с определенной долей радости наблюдает разрушение своего тела, в бреде ревности — разрушение сексуальной связи и семьи, в бреде греховности — свое осуждение и кару за грехи и т. д.

Катастрофические настроения достаточно типичны для эпох упадка; старые нормы разрушаются, а новые еще не созданы, а потому господствует состояние потерянности и беспомощности. Нигде, однако, они не достигают столь апокалипсических масштабов, как при шизофрении. Катастрофе предшествует наполненное ужасом ожидание; колорит мира затемняется, все становится таинственным и ужасным. Страх нарастает crescendo — в кульминационный момент следует взрыв: конец мира, войны, катаклизмы, хаос, страшный суд, разделение на дьяволов и ангелов, осужденных и спасенных, добрых и злых, патриотов и врагов, живых и мертвых. Постепенно буря стихает, появляется рай либо ад, которые иногда принимают более мирские формы: идеального строя, концентрационного лагеря, жизни на другой планете и т. п. Религиозные мотивы катастрофической картины не соответствуют мировоззрению преморбидного периода. Достаточно часто случается., что у глубоко религиозных людей формируется мирской образ катастрофы мира, и, наоборот, совершенно безразличные к религиозным вещам люди переживают апокалипсические видения отнюдь не мирской тематики. По-видимому, при шизофрении мировоззрение не имеет большого влияния на картину болезни.

Не всегда катастрофическая картина бывает такой яркой. Кроме того, невозможность установления контакта, например при кататоническом синдроме, затрудняет воссоздание переживаний больного. Об их интенсивности можно судить лишь на основе поведения: выражения лица, позы тела, большой толерантности к боли и т. п. В случае шизофрении конец света часто принимает форму опустошения, которое охватывает больного и его окружение. Это — опустошение внутреннего мира; солнце уже не светит, люди не смеются, время остановилось, пространство замкнулось в стенах одной комнаты. Не для чего из нее выходить, так как за ее стенами мир представляется измененным, вымершим, либо страшным.

Гебефреническое «валяние дурака» может быть насмешкой над людьми, которые не отдают себе отчета в том, что все изменилось, что надвигается катастрофа. Катастрофический колорит является отличительной особенностью часто встречающегося при шизофрении бреда преследования. Факт слежки, преследования, отравления и т. д. приобретает общечеловеческое значение; если такие вещи возможны, значит весь мир против больного, весь мир изменился.

 

Харизматическое направление

 

Больной не стоит в стороне, когда мир потрясают апокалипсические события. Он занимает в нем центральную позицию. Бывают минуты, когда он чувствует себя бессмертным, нематериальным, всемогущим богом либо дьяволом. От него зависят судьбы вселенной. Он управляет движениями звезд и планет. Он с легкостью читает человеческие мысли, управляет их волей. Он находится в центре религиозных и политических войн, заговоров, битв, разведок. За него идут ожесточенные бои, и от него зависит победа либо поражение. Миру грозит гибель — больной хочет предостеречь человечество, посвятить ему себя; лишь его героическое действие может спасти от катастрофы. Больной хочет пострадать, быть мучеником, наносит себе чувствительные ранения, калечит свое тело. Кладет руку в огонь, ибо от того, выдержит ли он боль, зависит, как он считает, спасение человечества. Отрезает себе палец, ухо, пенис в знак жертвы ради высшей цели. Отказывается принимать пищу, чтобы, очищая свое тело, очистить человечество к приходу иного, нового мира.

Ему являются Бог, святые, герои прошлого, великие предки, души умерших близких, которые дают ему поручения, разъясняют его великую миссию. Он разговаривает с ними, ждет от них условного знака, приказания, является слепым орудием в их руках. За него борются злые силы — дьявол, враждующие партии, подпольные организации. Они выдают ему свои приказы, вынуждают к подчинению — он послушен им, как автомат; они читают его мысли, управляют каждым его движением. Больному открывается подлинный смысл жизни — великая миссия, героическое деяние, мученичество, святость, божественность, сатанизм. Вся его жизнь как бы замыкается под знаком Харизмы.

Представленный здесь метафизический аспект шизофренического мира, несмотря на изменчивость деталей, зависящих от культурных влияний, в основной схеме остается одним и тем же. Его можно обнаружить в анамнезе болезни.

 

Героизм в норме и патологии

 

Героический момент — стремление к совершению великих деяний, посвящение себя другим, испытание себя, желание оставить след после себя (non omnis moriar)[12] — является чертой, довольно характерной для человеческой природы. Эти стремления ярко проявляются в молодом возрасте, что, между прочим, издавна использовалось вождями, политиками, государственными деятелями. Обряды инициации, существующие во всех культурах, строятся на принципе испытания сил молодого человека. У некоторых примитивных народов испытание бывало столь суровым (голодание, физические истязания, пребывание в лесу в полном одиночестве), что неоднократно заканчивалось кратковременным психозом шизофренического типа.

Божество либо прославленный герой племени объявляли состояние психоза смыслом и целью жизни.

Героическое течение проходит через историю культуры; его сущность заключается в желании изменения, улучшения жизни, борьбы со злом, подчинения окружения собственной воле. В нем реализуется установка «над» — стремление преобразовать окружающий мир по своему образу и подобию.

Культура являет собой устойчивый след реализации установки «над». Невозможность разрядки установки «над» при взаимодействии с окружением ведет к тому, что ее реализация ограничивается миром мечтаний и фантазий, которые разрастаются тем сильнее, чем меньше осуществляются в реальной действительности. Образуется порочный круг, поскольку разрастание мечтаний затрудняет их реализацию, а невозможность реализации усиливает мечтания. Чем больше расхождение между мечтаниями и действительностью, тем сильнее становится потребность проверить себя, узнать ответ на вопрос «какой я на самом деле?». Невозможность реализации установки «над» в конкретной действительности создает ситуацию, в которой она может получить разрядку в сфере, недоступной проверке, находящейся за пределами рецепторно-эффекторной дуги, т. е. в метафизическом мире. Одновременно при этом изменяется иерархия ценностей. Для действующего субъекта важен район непосредственного контакта с окружением, тот участок действительности, где проверяется эффект собственной активности, собственная установка «над». Причинные связи образуются просто — действие и его результат.

Для человека, лишенного возможности действовать, сферой активности становится неподдающаяся проверке часть мира; в ней он чувствует себя в безопасности, будучи свободным от необходимости принятия активной позиции. Причинно-следственные связи здесь становятся более сложными, так как отсутствуют непосредственное воздействие на окружение и возможность наблюдения его результатов; активность становится оторванной от действительности.

По мере того как контакт с окружением становится слабее, психическая активность все более смещается за пределы сенсомоторного контакта с действительностью. С легкостью создаются причинно-следственные связи, отсутствует возможность их проверки посредством простой формулы — действую и наблюдаю результат действия. Внешний аспект действительности перестает интересовать больного; важнейшим становится существенный смысл действительности, то, что скрывается под ее поверхностью.

При шизофрении часто наблюдается тенденция к философствованию; проблемы добра, зла, смысла бытия, устройства мира, смысла Жизни, высшей цели человека и т. д. не просто интересуют больных, но становятся существенным делом их жизни. Философ занимается философией, но живет, в сущности, такой же жизнью, как и любой другой рядовой человек. Больной шизофренией живет своей философией. Проблемы, которые для философа являются предметом рассуждений, для больного являются делом жизни в буквальном смысле слова, ибо он живет в мире, им самим созданном, ради которого он готов страдать и даже отдать жизнь. Известное выражение «primum vivere, deinde philosophari» («сначала жить, а затем философствовать») оказывается у него трансформированным в положение «primum philosophari, deinde vivere».

 

 

Материнскаясреда

 

Ненависть к родителям

 

Неоднократно первым сигналом шизофрении оказывается внезапное изменение эмоционального отношения к ближайшему окружению. Родители бывают поражены, когда их всегда послушная дочь или сын вдруг впадет в безудержную агрессию либо, замкнувшись в себе, смотрит на них «злыми глазами». Часто наблюдается колебание чувств, когда ребенок бывает то нежным, то враждебным. Это изменение эмоциональной установки нередко бывает первым и главным проявлением начинающейся шизофрении. Эмоциональное отношение к родителям, особенно к матери, становится центральным пунктом переживаний больного. Он упрекает их в холодности, невнимании, ограничении его свободы. Иногда отношение к родителям становится ярко симбиотическим; больной боится без них что-то делать, постоянно остается с ними, всегда спрашивает их мнение и при этом как бы подспудно питает враждебные либо амбивалентные чувства. Иногда образ родителей под влиянием сильных чувств подвергается патологической деформации. Больной вдруг начинает видеть их «подлинное» лицо: из доброжелательных и любящих они превращаются во врагов и преследователей, стремящихся уничтожить больного, сломать ему жизнь, сделать из него «сумасшедшего», отравить лекарствами и т. п. Если больной женат, такая смена может быть направлена на сексуального партнера; иногда она составляет основу шизофренического бреда ревности.

 

Шизофреническая семья

 

В психодинамической психиатрии двух последних десятилетий много внимания уделялось так называемой шизофренической семье. Утверждалось, что мать больного проявляла неадекватное отношение к ребенку, чувственную холодность, нередко подсознательную враждебность к нему, неуверенность в роли матери, деспотичность, неспособность выразить свои чувства, и стремление получить разрядку, демонстрируя власть. С другой стороны, отец в таких семьях бывает чрезмерно уступчивым, оттесненным своей супругой от своей отцовской роли на периферию семейной жизни. С ним не считаются, им явно пренебрегают либо ненавидят его, когда он своим поведением, например алкоголизмом, нарушает семейный порядок. Часто с внешней стороны семейная жизнь представляется образцовой, и лишь обстоятельный анализ эмоционально-чувственных отношений выявляет их патологию. Иногда мать, фрустрированная в своей супружеской эмоционально-чувственной жизни, все свои чувства, включая и эротические, проецирует на ребенка. Она не может допустить «перерезки пуповины», привязывает ребенка к себе, ограничивает его свободу.

Патология семейной жизни не является редким явлением и, несомненно, относится к числу этиологических факторов не только шизофрении, но и других психических заболеваний. Возможно, при неврозах она встречается гораздо чаще, чем при шизофрении. В случае неврозов она бывает обычно более явной, а при шизофрении более скрытой. С другой стороны, встречаются семьи больных шизофренией, в которых действительно трудно доискаться каких-либо шизофренических черт. Таким образом, зарождается подозрение, что концепция шизофренической семьи в большей степени возникла под влиянием патологических чувственных установок пациентов. Это значит, что ее приверженцы смотрели на семью больного глазами своего пациента.

Разумеется, объективная оценка семейной атмосферы чрезвычайно затруднительна, и часто психиатр и психолог не в состоянии оценить ее иначе, нежели с позиции пациента. В конце концов, в одной и той же семье один ребенок может оценивать ее климат позитивно, а другой — негативно. Выявление у больного негативной оценки и негативной эмоционально-чувственной установки к материнской среде всегда требует дальнейшего анализа, ибо свидетельствует о нарушении в формировании первых контактов с социальным миром. Как уже упоминалось, оно не является специфическим для шизофрении, поскольку встречается слишком часто при различных психических нарушениях. Сведение этиологии шизофрении исключительно к этому фактору, несомненно, является слишком большим упрощением. Некоторые авторы приписывают эмоционально-чувственной связи с матерью столь большое значение, что считают на основе подробного анализа историй жизни больных шизофренией — главной причиной этой болезни отделение больного от матери в период первых трех лет жизни⁽⁵⁷⁾.

 

Материнство в живой природе

 

Дарвиновская модель живой природы, жестко и беспощадно борющейся за сохранение своей жизни и жизни вида, в последние годы все чаще вытесняется более позитивной моделью, в которой наряду с борьбой много места занимает забота, ласки, игра. Особенно подчеркивается толерантность и опека, какими окружены молодые животные в природе. Они живут «на особых правах». Опека и толерантность в отношении малышей и подрастающих распространяется даже на животных других видов. Нередко животные заботятся о малышах другого вида как о своих собственных детенышах, если они оказываются лишенными материнской опеки. Материнство, которое является одной из основных форм поведения, связанного со вторым биологическим законом (сохранения жизни вида), нередко смягчает жесткие условия, связанные с реализацией первого основного закона (сохранения собственной жизни), соответственно которому, чтобы жить самому, необходимо убивать другие живые существа.

Чем выше на лестнице филогенетического развития находится животное, тем большего периода материнской опеки оно требует. Эта опека охраняет его перед жестокими законами жизни. Развитие форм, как морфологических, так и функциональных, осуществляется как бы в изоляции от внешнего мира, в материнской среде — среде охраняющей, безопасной, обеспечивающей удовлетворение основных потребностей. У млекопитающих во время внутриутробного периода такой средой является непосредственно организм матери; она буквально собственным телом охраняет своего детеныша от внешнего мира.

 

Возврат в лоно матери

 

По мнению некоторых авторов, особенно психоаналитически ориентированных⁽⁵⁸⁾, у человека до конца жизни сохраняется стремление к возврату в лоно матери. Некоторые считают, что определенные формы поведения и переживаний больных шизофренией являются выражением этого стремления. Например, двигательная активность при кататонии может напомнить двигательную активность плода: легкий переход от полной неподвижности к сильным хаотическим движениям. Разрушение границы, отделяющей внутренний мир от внешнего, можно интерпретировать как регрессию к жизни плода и раннему периоду детства, когда эта граница еще не существовала, так как она могла сформироваться в постоянном взаимодействии с окружением.

 

Игра

 

Если бы не безопасность, которую обеспечивает материнская опека, то молодое существо, не располагающее еще полностью развитыми функциональными и морфологическими формами, было бы обречено на гибель в окружающем мире; каждый его неверный шаг грозил бы смертью. Материнская среда не только удовлетворяет все существенные для жизни потребности (пища, питье, тепло и т. п.), но и обеспечивает возможность развития информационного метаболизма. Благодаря тому, что окружающая среда оказывается безопасной, ничем не угрожающей, можно вступать с ней в контакт, удовлетворять свое любопытство (установка «к»); нет необходимости от нее убегать или с ней бороться (установка «от»).

Первый контакт с окружающим миром имеет характер игры. Ничто не делается всерьез, а только «понарошку». В игре апробируются разные формы взаимодействия с окружением, осуществляется подражание взрослым, в играх бывают победители и побежденные, командующие и подчиняющиеся. Окружающий мир напоминает сказочную страну, в которой все время открывается что-то новое. В этом игровом отношении к окружающему миру как у животных, так и у человека можно наблюдать необычайное богатство форм поведения. Игра, таким образом, имеет чрезвычайно важное значение для развития информационного метаболизма. Однако условием этого развития является доминирование установки «к». Ибо трудно вступать в контакт с окружением, от которого приходится бежать или которое хотелось бы уничтожить.

В преморбидном периоде жизни больных шизофренией часто наблюдается недостаток игры в их отношениях с окружением. Иногда это бывает обусловлено чрезмерной опекой родителей, которые не позволяют ребенку играть с ровесниками; нередко ребенок от природы бывает несмелым, избегает контактов со сверстниками, а иногда какая-нибудь травма обусловливает невозможность контакта с другими детьми. В социотерапии шизофрении важную роль играет игровой элемент. Иногда больной впервые в жизни лишь в больнице учится играть, относиться к жизни менее серьезно, впервые познает флирт, учится танцевать и т. п.