Нетипичная клиническая картина

 

Несмотря на большое психопатологическое разнообразие, можно дать приблизительное описание клинической картины шизофрении. Случаются, однако, нетипичные варианты, которые вызывают классификационные трудности. Их можно разделить на пять групп: рекуррентная шизофрения, шизоаффективный психоз, шизофреноподобные синдромы, шизофрения с мнимоневротическим протеканием и бредовые синдромы (эта последняя группа обсуждается отдельно).

 

Периодическая шизофрения

 

Рекуррентная шизофрения характеризуется появлением с разными временными интервалами, иногда достаточно регулярными, кратковременных психотических эпизодов, обычно схожим образом протекающих, чаще всего в форме кататонической, онейроидной или остропараноидной форме. В интервалах между психотическими эпизодами постшизофренических изменений личности не наблюдается. Этим данная форма психоза отличается от шизофренических рецидивов, которые наблюдаются в случаях типичной шизофрении и которые оставляют после себя хотя бы незначительные изменения личности.

 

Шизоаффективный психоз

 

Шизоаффективный, или смешанный психоз представляет собой пересечение двух больших психотических кругов: шизофренического и циклофренического. Элементы обоих кругов смешиваются между собой в столь различной степени, что распознавание постоянно колеблется между шизофренией и циклофренией.

Чистота циклофренического круга затемняется бредовыми включениями. В маниакальной фазе повышенное настроение больного иногда предрасполагает к возникновению бреда величия. В спокойном настроении автопортрет всегда бывает более ясным: человек чувствует себя более хорошим, более умным, красивым, а когда настроение выходит за нормальные границы осцилляции и вместо радостного становится маниакальным, образ самого себя с легкостью подвергается патологическому преувеличению, что окружающими воспринимается как бред величия.

Бред преследования развивается обычно в связи с сопротивлением, которое окружение оказывает чрезмерной активности больного. Диагностические трудности возникают тогда, когда бредовый элемент выступает на передний план и заслоняет повышенное настроение больного.

Для депрессии достаточно типичным является бред греха, уничтожения, гибели и катастрофы. Эти бредовые идеи чаще возникают у пожилых людей, быть может потому, что естественным образом они склонны к подведению итогов своей жизни и рассуждениям относительно ее никчемности. Реже наблюдается бред преследования: даже когда больной чувствует якобы враждебное отношение к себе окружающих, он считает это заслуженной карой. Подобно маниакальному состоянию, здесь также перевес бредового элемента затрудняет диагноз.

Понижение двигательной активности при депрессии может напоминать кататоническую заторможенность, а ее повышение во время маниакального состояния — кататоническое возбуждение. Повышенное настроение при гебефренической шизофрении и пониженное при простой шизофрении можно спутать с маниакальной фазой либо с депрессией циклофренического психоза.

Различительным моментом в этих сомнительных случаях служит дистанция, отделяющая наблюдателя от больного, то, что Э. Блейлер определяет понятием эмоционального созвучия. Больной шизофренического круга дистанцирован, непонятен, поражает своими реакциями, вследствие чего кажется странным либо чудаковатым, когда к его необычности мы привыкаем. Больной циклофренического круга остается близким, а его поведение не становится непонятным; нам легче прочувствовать то, что он переживает, и, следовательно, он не кажется ни странным, ни чудаковатым.

Но синтония — понятие относительное, зависящее как от наблюдаемого, так и от наблюдателя. При шизофрении она может уменьшиться, когда мы начинаем лучше понимать больного и чувствовать к нему большую симпатию. С другой стороны, в случае циклофрении синтония может быть нарушена беспокойством, которое создает вокруг себя маниакальный больной, либо упрямством депрессивного больного.

Важную роль в распознавании играет предболезненный профиль личности. Перевес синтонии (направления «к» окружению) ведет к тому, что даже при шизофрении расщепление — schizis — между больным и окружающим его миром бывает слабее; больной более синтоничен, созвучен с окружением, что может затруднять диагноз (отграничение от циклофрении), но определенно облегчает лечение. Однако предболезненный шизоидный профиль (перевес установки «от» окружения) обусловливает то, что при циклофрении может отсутствовать обычная при этой болезни синтония. Когда добавляются еще элементы из шизофренического круга — бредовые, кататонические, гебефренические, дифференциальный диагноз становится особенно трудным.

Циркулярное течение шизофрении — рецидивы без признаков выраженной деградации — создают дополнительное сходство с циклофренией.

Представленные диагностические трудности подтверждают правомерность создания особого классификационного понятия в форме смешанного, или шизоаффективного, психоза.

 

Шизофреноподобные комплексы

 

Шизофрению и циклофрению относят к так называемым эндогенным психозам (по терминологии немецкой психиатрии) или функциональным (по терминологии английской психиатрии). Оба понятия указывают на то, что этиология болезни неизвестна. Случается, однако, что шизофреническая картина, подобно циклофренической, может наблюдаться в случае психозов, причина которых, как представляется, не вызывает сомнений. Иногда эта причина выявляется лишь после длительного наблюдения за больным и нередко после выполнения многих дополнительных обследований, и потому вначале болезнь трактуется как шизофрения либо циклофрения.

Разнородные этиологические факторы можно сгруппировать в три класса: органические факторы, эпилептические и реактивные.

 

Органические

 

Основным критерием психиатрической классификации является психиатрическая картина; так называемые органические психозы, или психоорганические комплексы, характеризуются прежде всего нарушениями памяти, проявляющимися в острой или затяжной форме. Когда психоз, демонстрирующий шизофреноподобную картину, трактуется как органический психоз, от психопатологического критерия переходят к этиологическому. Нельзя считать такой подход последовательным, особенно в связи с тем, что до настоящего времени остается неизвестным, не являются ли причиной эндогенных психозов органические изменения центральной нервной системы, как, впрочем, считали и считают многие психиатры. О выраженной органической этиологии, однако, можно говорить тогда, когда удается доступными исследованиями выявить органическое повреждение мозга. С другой стороны, опираться исключительно на психопатологическую картину может быть рискованным. Не только эндогенные психозы, но также и неврозы могут иметь органическую основу, и неумение ее обнаружить может привести к фатальному финалу для больного. В качестве примера могут служить невротические комплексы на начальной стадии ракового заболевания, в случаях гиперфункции щитовидной железы, склероза мозговых сосудов, заболеваний кровеносной системы, опухоли мозга и т, п. Подобным образом психотические комплексы, напоминающие циклофрению или шизофрению, могут маскировать разного рода соматические нарушения, как например воспаление мозга, опухоль мозга, ревматизм, экзогенные и эндогенные интоксикации, острые гормональные нарушения, особенно коры надпочечников и т. п.

С психиатрической точки зрения, в подобных случаях постановку диагноза облегчает наличие черт психоорганического комплекса. Однако эти черты не всегда удается обнаружить. Помимо этого шизофрения, протекающая в острой форме, имеет много признаков, общих с острым психоорганическим комплексом; в том и другом случае на первый план выступает состояние помраченного сознания. Помочь в установлении правильного диагноза может обстоятельная беседа с близкими больного. При этом следует обратить внимание на такие моменты, как предшествующие началу психоза заболевания: нервные, ревматические, недостаточность системы кровообращения, печени, почек; сифилис; интоксикации; алкоголизм; наркомания; травма черепа; эндокринные нарушения и т. п.

Уже сам анамнез может направить дальнейшее обследование на верный путь, например, нервное заболевание неясной этиологии, связанное с сильными головными болями и состоянием помраченного сознания, позволяет заподозрить менингит. Обстоятельное соматическое обследование, особенно неврологическое, иногда позволяет с ходу изменить диагноз шизофрении в пользу шизофреноподобного комплекса, связанного с органическим заболеванием, например, определенные нарушения речи, анизокория, миоз, отсутствие реакции зрачков на свет заставляют думать о прогрессирующем поражении; незначительные неврологические симптомы могут быть единственным признаком опухоли мозга.

Дальнейшие диагностические шаги, в особенности подбор соответствующих дополнительных обследований, следует предпринимать после консультаций с другими специалистами — терапевтом, невропатологом, нейрохирургом, специалистом по инфекционным заболеваниям и т. д. То же самое, разумеется, относится к лечению. Консультация с соответствующими специалистами может уберечь больного от ошибочного диагноза и неправильного лечения, а психиатра — от неумеренного поиска «органики» либо преувеличенной «психологизации».

 

Эпилепсия

 

Эпилепсия может проявляться в форме психотических эпизодов, длящихся от нескольких минут до нескольких недель и даже месяцев. Иногда их клиническая картина напоминает шизофрению, особенно кататоническую или онейроидную. Диагноз, в общем, не представляет большой трудности, если больной уже до начала психоза страдал эпилептическими припадками. Эпилептические припадки могут случиться в ходе инсулинотерапии, и, разумеется, в этом случае они не могут служить основанием для диагноза эпилептического психоза.

Большей, как представляется, критичности требует интерпретация электроэнцефалографических исследований, в особенности необходимо соблюдать осторожность при распознавании височной эпилепсии единственно на основе электроэнцефалографической картины. В протекании шизофрении часто наблюдаются энцефалографические изменения, которые являются следствием самого болезненного процесса либо применяемых методов лечения.

В течение ряда лет в психиатрии наблюдается большой интерес к височной эпилепсии, что, вероятно, связано с совершенствованием диагностических методов (электроэнцефалография). В связи с этим многие психиатры ставят диагноз височной эпилепсии в тех случаях, в которых прежде ставился бы диагноз шизофрении. В дискуссионных случаях действительно бывает трудно решить, какая позиция является правильной. Иногда решающим становится довод ex juvantibus(1), когда противоэпилептическое лечение оказывается эффективным, врачи склонны принять диагноз эпилепсии, в противном случае больше склоняются к распознаванию шизофрении.

 

Реактивные психозы

 

Сильный эмоциональный стресс может вызвать психотическую реакцию. Ее картина иногда может походить на шизофрению. Однако существуют определенные различия. Содержание психотических переживаний в случае реактивного психоза прежде всего связано с ситуацией, вызвавшей психоз. При этом часто наблюдаются также элементы компенсаторно-желательного характера, например, после потери любимой больной галлюцинаторно переживает общение с ней, либо в случае реакции на тюремное заключение с радостью вслушивается в слова о помиловании и радуется освобождению (бред помилования). В некоторых случаях на первый план выступают истерические черты. Иногда психоз, который начинался явно как реактивный, постепенно трансформируется в шизофрению.