Данные лабораторных, инструментальных и других дополнительных методов исследования

1. Исследование уровня глюкозы в крови натощак:

Показатель	Результат	Норма
Глюкоза в крови	12,4 ммоль/л	3.6 – 5.5 ммоль/л

Заключение: Гипергликемия

2. Гликемический профиль:

Показатель	Результат	Норма
Глюкоза крови 7:00 (натощак)	12,4 ммоль/л	3.6 – 5.5 ммоль/л
Глюкоза крови 11:00	8,8 ммоль/л	3.6 – 5.5 ммоль/л
Глюкоза крови 16:00	11,3 ммоль/л	3.6 – 5.5 ммоль/л
Глюкоза крови 21:00	9,3 ммоль/л	3.6 – 5.5 ммоль/л

Заключение: Гипергликемия (глюкоза крови ↑ в 7:00, 11:00, 16:00 и в 21:00).

3. Гликированный гемоглобин:

Показатель	Результат	Норма
HbA1C	11 %	до 6 %

4. Сахар в суточной моче:

Показатель	Результат	Норма
Суточная глюкозурия	4 ммоль/сутки	менее 1,6 ммоль/сутки

Заключение: Глюкозурия

5. Ацетон мочи качественно:

Заключение: отрицательный (-)

6. Общий анализ крови:

Показатель	Результат	Норма
WBC – уровень лейкоцитов в крови	6,9×10^9/л	4-9×10^9/л
RBC – уровень эритроцитов в крови	4,3×10^12/л	3,7-4,7×10^12/л
HGB – уровень гемоглобина в крови	125 г/л	120-140 г/л
HCT – уровень гематокрита в крови	41%	35-55%
PLT – уровень тромбоцитов в крои	220×10^9/л	180-320×10^9/л
СОЭ	4 мм/ч	2-15 мм/ч
Сегментоядерные нейтрофилы	63%	47-72%
Палочкоядерные нейтрофилы	3%	1-5%
Лимфоциты	27%	19-37%
Эозинофилы	31%	18-40%
Моноциты	5%	3-11%

Заключение: показатели ОАК в пределах нормы

7. Общий анализ мочи:

Показатель	Результат	Норма
Цвет	светло-желтый	светло-желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Уд. вес	1027	1010-1025
Реакция	5,0	4,0-7,0
Белок	отр	отр
Сахар	4 г/л	отр
Кетоновые тела	отр	отр
Эпителий:плоский	4 в п/зр	до 10 в п/зр
Цилиндры	отр	отр, единичные гиалиновые
Лейкоциты	2-3 в п/зр	до 6 в п/зр
Эритроциты	отр	до 3 в п/зр

Заключение: гиперстенурия, глюкозурия (4 г/л)

8. Биохимический анализ крови:

Показатель	Результат	Норма
Общий белок	69 г/л	63 – 83 г/л
Мочевина	5,8 ммоль/л	2,6 – 6,7 ммоль/л
Креатинин	93 ммоль/л	52 – 97 ммоль/л
Билирубин общий	13 мкмоль/л	3,2 – 17 мкмоль/л
Билирубин прямой	4 мкмоль/л	0.86 – 5.3 мкмоль/л
Билирубин непрямой	10 мкмоль/л	1.7 – 17.1 мкмоль/л
Холестерин общий	8,3 ммоль/л	3.6 – 5.2 ммоль/л
ЛПНП	6,2 ммоль/л	1.92- 4.51 ммоль/л
ЛПВП	0,7 ммоль/л	0.8 – 2.2 ммоль/л
АЛТ	24 е/л	до 31 е/л
АСТ	31 е/л	до 35 е/л
Мочевая кислота	301 мкмоль/л	214 – 488 мкмоль/л
Альбумины (с бромкрезоловым зеленым)	47 г/л	35 – 53 г/л
СКФ	97 мл/мин	100 – 150 мл/мин

Заключение: гиперхолестеринемия, повышение уровня ЛПНП, снижение уровня ЛПВП; незначительное снижение уровня СКФ

9.Коагулограмма:

Показатель	Результат	Норма
Фибриноген	1,6 г	2-4 г
МНО	1,1	0,9-1,5
АЧТВ	25 сек	22,5-35,5 сек
Свертываемость по Ли-Уайту	6 мин	5- 10 мин
Тромбиновое время	13 сек	11- 15 сек

10. ЭКГ:

Заключение:

P- 0, 10

PQ- 0,16

QRS- 0, 08

QT- 0, 37

Ритм синусовый с ЧСС в 1 мин- 70 уд. Электрическая ось сердца расположена горизонтально. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Умеренные неспецифические изменения миокарда по з.Т.

Исследование суточной микроальбуминурии:

Результат	Значение	Норма
Концентрация альбумина в моче	18 мг/л	0 – 30 мг/л

Заключение: данные анализа в пределах нормы.

12. Рентгенография органов грудной клетки:

Заключение: патологии ОГК не обнаружено.

Доплерография сосудов нижних конечностей:

Заключение: УЗ-признаки ВБ вен н/конечностей с патологическим сбросом по БПВ, ее притоками, перфорантами голени по МПВ, перфорантай голени слева.

14. Консультативный прием врача-офтальмолога:

На глазном дне имеются микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки.  

Заключение: Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия.

15. Консультативный прием врача-невролога:

Заключение: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза.

16. Консультативный прием сосудистого хирурга:

Заключение: варикозная болезнь нижних конечностей

УЗИ органов брюшной полости:

Заключение: Увеличение размеров, диффузные изменения печени (жировой гепатоз). Диффузные изменения поджелудочной железы

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: на основании жалоб, клинико-лабораторных данных выставлен диагноз - Сахарный диабет II тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 %.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия. Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия III степени, риск IV; варикозная болезнь нижних конечностей; ожирение II степени (ИМТ = 35, 43кг/м²); дислипидемия; жировой гепатоз.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

Дата	Общее состояние	Назначения
13.10.2020г. АД=140/100 ЧСС=70 T =36.6 ЧДД=19	Предъявляет жалобы на: сердцебиение, повышение АД до 140/100 мм.рт.ст и повышение гликемии до 12,5 ммоль/л Объективный статус: Состояние больной удовлетворительное. Кожа и кожные покровы: чистые, обычной окраски и влажности. Тоны сердца: приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный Физ. оправления не нарушены. Отеков нет.	1.Режим стационарный 2.Диета №9 Низкокалорийная диета, снижение количества животных жиров и быстрых углеводов. 3. Инсулинотерапия: Rp. Sol. "Humulin Regular" 100 ME/ml - 10 ml D.S. Подкожно 11 ЕД утром (6 ЕД вечером) Rp: Humulini npx 100 ME/ml — 10 ml. D.S. Подкожно 20 ЕД утром (10 ЕД вечером) 4. Медикаментозная терапия: Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01    D.t.d. №30    S.: По 1 таб. 1 раз в день. Rp: Tab. Spironolactoni 0,025   D.t.d. №20 in tab.   S: По 1 таб. утром внутрь. Rp: Tab. Losartani 0,05   D.t.d: №20   S: По 1 таблетке 2 раза в день Rp: Tab. Mexidoli 125 mg   D.t.d: № 30   S: По 1 таблетке 3 раза в день Rp.: Tab. Pyracetami 0,4 № 60    D. S. По 2 таблетки 3 раза в день. Rp.: Tab. "Detralex" №20   D.S. По 1 таб. 2 раза в день 5. Контроль гликемии
14.10.2020г. АД=130/100 ЧСС=75 T =36.7 ЧДД=17	Предъявляет жалобы на: сердцебиение, головную боль. Объективный статус: Состояние больной удовлетворительное. Кожа и кожные покровы: чистые, обычной окраски и влажности. Тоны сердца: приглушены, аритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный Физ. оправления не нарушены. Отеков нет.	1.Режим стационарный 2.Диета №9 Низкокалорийная диета, снижение количества животных жиров и быстрых углеводов. 3. Инсулинотерапия: Rp. Sol. "Humulin Regular" 100 ME/ml - 10 ml D.S. Подкожно 11 ЕД утром (6 ЕД вечером) Rp: Humulini npx 100 ME/ml — 10 ml. D.S. Подкожно 20 ЕД утром (10 ЕД вечером) 4. Медикаментозная терапия: Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01    D.t.d. №30    S.: По 1 таб. 1 раз в день. Rp: Tab. Spironolactoni 0,025   D.t.d. №20 in tab.   S: По 1 таб. утром внутрь. Rp: Tab. Losartani 0,05   D.t.d: №20   S: По 1 таблетке 2 раза в день Rp: Tab. Mexidoli 125 mg   D.t.d: № 30   S: По 1 таблетке 3 раза в день Rp.: Tab. Pyracetami 0,4 № 60    D. S. По 2 таблетки 3 раза в день. Rp.: Tab. "Detralex" №20   D.S. По 1 таб. 2 раза в день 5. Контроль гликемии
15.10.2020г. АД=135/95 ЧСС=85 ЧДД=16 Т=36,6	Жалоб нет. Объективный статус: Состояние больной удовлетворительное. Кожа и кожные покровы: чистые, обычной окраски и влажности. Тоны сердца: приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный Физ. оправления не нарушены. Отеков нет.	1.Режим стационарный 2.Диета №9 3. Инсулинотерапия: Rp. Sol. "Humulin Regular" 100 ME/ml - 10 ml D.S. Подкожно 11 ЕД утром (6 ЕД вечером) Rp: Humulini npx 100 ME/ml — 10 ml. D.S. Подкожно 20 ЕД утром (10 ЕД вечером) 4. Медикаментозная терапия: Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01    D.t.d. №30    S.: По 1 таб. 1 раз в день. Rp: Tab. Spironolactoni 0,025   D.t.d. №20 in tab.   S: По 1 таб. утром внутрь. Rp: Tab. Losartani 0,05   D.t.d: №20   S: По 1 таблетке 2 раза в день Rp: Tab. Mexidoli 125 mg   D.t.d: № 30   S: По 1 таблетке 3 раза в день Rp.: Tab. Pyracetami 0,4 № 60    D. S. По 2 таблетки 3 раза в день. Rp.: Tab. "Detralex" №20   D.S. По 1 таб. 2 раза в день 5. Контроль гликемии

 

Динамика: положительная (жалобы отсутствуют).

ЭПИКРИЗ

С.В.С., 68 лет находится на лечении в отделении эндокринологии 9 КГБ с 13.10.20 г. с диагнозом:

Основной: Сахарный диабет II тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 %.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия. Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия III степени, риск IV; варикозная болезнь нижних конечностей; ожирение II степени (ИМТ = 35, 43кг/м²); дислипидемия; жировой гепатоз.

· Диагноз сахарный диабет поставлен на основании

´ диабетических жалоб:  на кожный зуд, зуд половых органов, сухость кожных покровов и их шелушение; сухость во рту, повышение количества потребляемой жидкости и учащение мочеиспусканий;

´ данных анамнеза: больна в течение 15 лет, когда случайно во время профилактического обследования выявили гипергликемию (6,1 ммоль/л), в дальшейшем при осмотрах так же выявлялась гипергликемия. В 58 лет был поставлен диагноз сахарного диабета II типа и было назначено лечение таблетированными сахароснижающими препаратами (ТСП);

´ лабораторных данных: ОАМ – глюкозурия (4г/л); гликемический профиль: гипергликемия в 7.00 (12,4 ммоль/л), в 11.00 (8,8 ммоль/л), в 16.00 (11,3) и в 21.00 (9,3 ммоль/л).

· II тип поставлен на основании возраста, в котором заболевание манифестировало (53 года); семейного анамнеза – наследственность отягащена (у отца был сахарный диабет II типа); клинической картины - заболевание развивалось постепенно, клиника была стертая; избыточной массы тела, что более характерно для Сахарного диабета II типа.

· Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 % на основании пожилого возраста пациентки (68 лет); отсутствия тяжелых макрососудистых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

 

Осложнения сахарного диабета:

· Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического) поставлен на основании жалоб больной на снижение памяти, головокружения, заключения осмотра невролога (Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза).

· Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия поставлена на основании жалоб пациентки: снижение остроты зрения, заключения осмотра офтальмолога (Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия).

Сопутствующие заболевания:

· Артериальная гипертензия III степени, риск IV поставлена на основании данных анамнеза: страдает артериальной гипертензией в течение 10 лет и данных объективного исследования: расширение левых границ тупости сердца, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка, которая может быть причиной артериальной гипертензии.

· Ожирение II степени поставлено на основании данных объективного исследования – пациентка имеет гиперстеническое телосложение (вес – 93 кг, ИМТ = 35, 43кг/м²).

· Дислипидемия поставлена на основании лабораторных данных: гиперхолестеринемия, повышение уровня ЛПНП, снижение уровня ЛПВП

· Варикозная болезни нижних конечностей поставлена на основании данных объективного осмотра: наличие варикозно – расширенных вен нижних конечностей, наличие отеков на уровне средней трети голени; данных  доплерографии сосудов нижних конечностей: УЗ-признаки ВБ вен н/конечностей с патологическим сбросом по БПВ, ее притоками, перфорантами голени по МПВ, перфорантай голени слева; заключения осмотра сосудистого хирурга: варикозная болезнь нижних конечностей.

· Жировой гепатоз поставлен на основании объективного осмотра пациента (печень выступает на 1,5 см из-под края правой реберной дуги) и данных ультразвукового исследования (выраженные диффузные изменения в печени).

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось (такие жалобы как периодически возникающая сухость во рту, жажда, головокружение, повышение артериального давления).

Динамика: положительная.

За время пребывании в стационаре больной было проведено следующее лечение:

1. Диетотерапия

2. Инсулинотерапия:

Rp. Sol. "Humulin Regular" 100 ME/ml - 10 ml
  D.S. Подкожно 11 ЕД утром (6 ЕД вечером)

Rp: Humulini npx 100 ME/ml — 10 ml.
 D.S. Подкожно 20 ЕД утром (10 ЕД вечером)

3. Медикаментозная терапия:

1. Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01

D.t.d. №30

S.: По 1 таб. 1 раз в день.

2. Rp: Tab. Spironolactoni 0,025
  D.t.d. №20 in tab.
  S: По 1 таб. утром внутрь.

3. Rp: Tab. Losartani 0,05
  D.t.d: №20
  S: По 1 таблетке 2 раза в день

4. Rp: Tab. Mexidoli 125 mg

D.t.d: № 30

S: По 1 таблетке 3 раза в день

5. Rp.: Tab. Pyracetami 0,4 № 60
   D. S. По 2 таблетки 3 раза в день.

6. Rp.: Tab. "Detralex" №20
  D.S. По 1 таб. 2 раза в день

Рекомендации:

· соблюдение гипокаллорийной диеты (1405 ккал) с ограничением потребления насыщенных жиров, употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон. Прием пищи дробный до 5-6 раз в сутки. Ограничение приема соли и алкоголя;

· соблюдение приема сахароснижающих таблетированных препаратов;

· контроль над уровнем глюкозы в крови 1 раз в день и 4 раза в день 3 раза в неделю.

· профилактика осложнений (прием препаратов альфа-липоевой кислоты, ноотропов, витаминов группы В6, гипотензивных препаратов).

· наблюдение у эндокринолога, кардиолога, невролога, офтальмолога и терапевта в поликлинике по месту жительства

Прогноз:

· для жизни - относительно благоприятный;

· социальный - благоприятный (нарушения адаптивной функции, к социальному образу жизни данное заболевание за собой не повлечет);

· для выздоровления – неблагоприятний.