Сердечно - сосудистая система

Жалобы: Боли в области сердца, сердцебиение, ощущения перебоев в области сердца при физической нагрузке; так же жалобы на головную боль и головокружение. Артериальное давление 180 и 120 мм. рт. ст. (на обеих руках). Страдает артериальной гипертензией в течение 10 лет. Пульс симметричный на обеих лучевых артериях, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.

Осмотр: Область сердца без видимых изменений. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. «Сердечный горб» не определяется.

Пальпация: Верхушечный толчок низкий, разлитой, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в V межреберье, умеренной силы. «Сердечный толчок» не определяется. Пульсации легочного ствола и аорты отсутствуют. Симптомы диастолического «кошачьего мурлыканья» на верхушке, «систолического дрожания» над аортой отсутствуют. Видимой пульсации сосудов нет. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Граница	Расположение
Правая	по правому краю грудины в IV межреберье
Верхняя	III межреберье по левой парастернальной линии
Левая	на 1,5 кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье

Поперечник сердца – 17 см.     

Длинник сердца – 15 см.

Поперечник сосудистого пучка – 6 см.

Конфигурация сердца – митральная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Граница	Расположение
Правая	по левому краю грудины в V межреберье
Верхняя	на уровне IV ребра по левой парастернальной линии
Левая	на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье

    Аускультация: Тоны на верхушке сердца притуплены, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено. Акцент второго тона на аорте. Шумы не выслушиваются. При аускультации сонной, подключичной, бедренной артерий, яремных вен шумы не выслушиваются.

Дыхательная система

Осмотр: Верхние дыхательные пути без видимых изменений. Носовое дыхание свободное, отделяемое из носа отсутствует. Голос не изменен.

Грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки не выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, боковой размер равен передне-заднему. Направление ребер – горизонтальное. Межреберные промежутки – узкие. Позвоночник – прямой. Величина эпигастрального угла – больше  90 градусов. Тип дыхания - грудной, ЧДД 19/мин. Дыхание ровное, ритмичное, умеренной глубины.

Пальпация: Грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, проводится во все отделы грудной клетки.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: Ясный легочный перкуторный звук проводится над всей поверхностью грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы легких:                                                    

	Справа (см)	Слева (см)
Высота стояния верхушек над ключицами	4	4
Поля Кренига	5	5

Нижние границы легких:           

Опознавательные линии	Справа (ребро)	Слева (ребро)
Окологрудинная	V	-
Срединноключичная	VI	-
Передняя подмышечная	VII	VII
Средняя подмышечная	VIII	VIII
Задняя подмышечная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка)	XI	XI

Подвижность нижнего края легкого:

Опознавательные линии	Справа (см)			Слева (см)
	Вдох	Выдох	Суммарно	Вдох	Выдох	Суммарно
Срединноключичная	2	2	4	-	-	-
Задняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Пространство Траубе сохранено.

Аускультация: основной дыхательный шум - везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, патологические шумы, хрипы не выявлены. Бронхофония не изменена.

Система органов пищеварения

    Осмотр: Губы бледно - розовой окраски, сухие, углы симметричны, герпетической сыпи, трещин нет. Слизистая ротовой полости розовая, сухая, чистая, кровоизлияний нет. Язык, нормальной величины, розовый, сухой, обложен сероватым налетом, зубы требуют санации. Десны розовые, не разрыхленные, язв и кровоточивости нет. Слизистая глотки розовая. Миндалины не выступают из-за дужек.  Глотание не нарушено. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Жажда при обычном питьевом режиме, преимущественно появляется в утренние и вечерние часы. Жевание и глотание свободное, изжогу больная отрицает.

Живот симметричный, увеличен за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально перистальтические волны не определяются. Расхождения прямых мышц живота и грыж не выявлено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена. Со слов пациента, стул оформленный, 1 раз в сутки, акт дефекации безболезненный.

Пальпация:

Поверхностная пальпация: Живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Необычные образования в брюшной полости не найдены. Напряжения и расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. 

Глубокая методическая скользящая пальпации по Образцову – Стражеско:

· сигмовидная кишка – безболезненна, 2 см в диаметре, поверхность ровная, умеренной плотности, нормальная подвижность, без урчания;

· слепая кишка – безболезненна, 3 см в диаметре, поверхность ровная, мягкая, имеется урчание

· поперечно-ободочная кишка -  безболезненна, 5 см в диаметре, мягкой, эластичной консистенции, легко смещается, не урчит

· восходящая ободочная кишка - безболезненна, 4 см в диаметре, эластичной консистенции, легко смещается, не урчит

· нисходящая ободочная кишка - безболезненна, 4 см в диаметре, эластичной консистенции, легко смещается, не урчит

· большая кривизна желудка - безболезненна, поверхность гладкая, мягкой, эластичной консистенции

· привратник - безболезненен, 2- 2,5 см в диаметре,эластичной консистенции

Перкуссия: Перкуторно – тимпанический звук. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется.

Аускультация: Перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь:

Видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край  на 1,5 см. выступает из - под правого подреберья, плотно – эластичный, безболезненный, гладкий, ровный.

Границы печени по Курлову: 

´ по правой среднеключичной линии 11 см;

´ по срединной линии 9 см;

´ по рёберной дуге (слева) косой размер 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, Ортнера, косого удара, Сквирского, Мерфи, Ионаша, Боаса, Мюсси – Георгиевского, Курвуазье – отрицательны на момент курации.

Селезенка:

При осмотре области селезенки выбухания не отмечается. Не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Поджелудочная железа:

При пальпации увеличения, уплотнения и болезненности не выявлено. Симптомы Кача, Боаса, Менделя, Мейо – Робсона, Ионаиса – отрицательны на момент курации.

Мочевыделительная система

    При осмотре область почек визуально не изменена. Состояние кожных покровов без изменений, обычного цвета, гиперемии не отмечается, скрытые и локальные отеки не выявлены. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона. Почки не пальпируются.

Бимануальная пальпация в положении лежа (на спине, боку) и стоя: почки не пальпируются.

Болевые точки почек:

· Рёберно-позвоночная - безболезненна

· Рёберно-поясничная - безболезненна

· Передняя подрёберная - безболезненна.

Болевые точки мочеточников:

· Верхняя мочеточниковая точка - безболезненна

· Нижняя мочеточниковая точка – безболезненна

    Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Выпячивания и болезненности при поколачивании над лобком нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Мочеиспускание: 7-10 раза в сутки, свободное, безболезненное, никтурия. Цвет мочи светло - желтый.

Нервная система

Интеллект нормальный, речь без изменений, мимика адекватная, без особенностей. Глазные щели нормальной ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация не изменена. Движение глазных яблок в полном объеме. Больной устойчив в позе Ромберга. Дермографизм красный. Глоточные, брюшные и сухожильные рефлексы сохранены, не изменены. Патологических рефлексов нет.

    Характер спокойный, уравновешенный. Общительная. Повышенная утомляемость, снижена память. Беспокоят головокружения и периодические головные боли.

Органы чувств: снижение остроты зрения; слух, вкус и обоняние не нарушены.

Менингеальные симптомы – отсутствуют.

Органы внутренней секреции

    Гипофиз: Рост 162 см, вес тела 93 кг. Телосложение гиперстеническое, пропорциональное. Подкожно - жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Аппетит нарушен.

    Эпифиз: отсутствуют признаки объёмного образования в черепе. Приступов мигрени, запоров, брадикардии – нет.

    Щитовидная железа: Щитовидная железа не пальпируется. Кожа над щитовидной железой без изменений. Признаки экзофтальма отсутствуют. Положение век правильное. Отеки вокруг глаз, под глазами и над глазами отсутствуют. Подвижность глазных яблок сохранена. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Косоглазия нет. Трофических поражений глаз не обнаружено. Зрачки в норме. Тремор всего тела, отдельных его частей, пальцев вытянутых рук отсутствует.     

Паращитовидные железы: Сухожильные и кожные рефлексы выражены умеренно. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательны. Ломкости ногтей, выпадения волос не отмечает. Костные деформации отсутствуют.

    Тимус: Лимфатические узлы не увеличены.

    Островковый аппарат поджелудочной железы: Жалуется на сухость во рту, приступы жажды и частые мочеиспускания.

    Надпочечники: Матронизм отсутствует. Избыточного оволосения не наблюдается. Телосложение без особенностей. Пигментация кожи нормальная. Пигментные пятна на слизистых полости рта отсутствуют. Акне и кровоизлияния на коже отсутствуют. ПЖК чрезмерно развита, особенно в области живота. Стрии белого цвета в области бедер и низа живота, слабо выражены.

    Гонады: Телосложение нормальное. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. На лобке и в подмышечных впадинах слабо выражено. Молочные железы нормальных размеров.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Сахарный диабет II тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 %.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия. Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия III степени, риск IV; варикозная болезнь нижних конечностей; ожирение II степени (ИМТ = 35, 43кг/м²); дислипидемия; жировой гепатоз.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Сахар крови натощак (2 раза в неделю)

2. Гликемический профиль

3. Гликированный гемоглобин

4. Сахар в суточной моче (2 раза в неделю)

5. Ацетон мочи качественно

6. Общий анализ крови (в динамике)

7. Общий анализ мочи (в динамике)

8. Холестерин сыворотки крови

9. Коагулограмма

10. Трансаминазы (аспарагированая и аланиновая в сыворотке крови)

11. Протеинограмма. Сулемовая проба

12.  Билирубин сыворотки крови и его фракции

13.  Исследование суточной микроальбуминурии

14.  ЭКГ

15.  Доплерография сосудов нижних конечностей

16. Рентгенография органов грудной клетки

17.  Консультация окулиста

18.  Консультация невропатолога, сосудистого хирурга

19.  УЗИ органов брюшной полости

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим - стационарный

2. Диета 9 (60% углеводы, 20% белки, 20% жиры)

Рекомендации по диетотерапии:

· сокращение потребления калорий;

· дробное питание;

· исключение из рациона питания моно- и дисахаридов;

· ограничение потребления насыщенных жиров;

· снижение потребления холестерина (менее 300 мг в сутки);

· употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон;

· сокращение приема алкоголя (менее 30 г в день)

Рост пациентки – 162 см, вес – 93 кг, ИМТ = 35, 43кг/м²  à Идеальный вес – 66 кг, необходимая калорийность на идеальный вес – 1405 ккал в сутки:

´ Первый завтрак 8ч. - 20%;

´ Второй завтрак 12ч. - 10%;

´ Обед 14ч. - 20-30%;

´ Полдник 17ч. - 10%;

´ Ужин 19ч. - 20%;

´ Второй ужин 21 ч. - 10%

4. Инсулинотерапия:

1) Суточная потребность в инсулине у больного с впервые выявленном сахарным диабетом (не получавшем ранее инсулинотерапию) составляет 0, 5 ЕД/кг массы тела: 93×0.5=47 ЕД

2) 2/3 дозы суточной потребности в инсулине водится в утренние часы: 47×2/3=31ЕД.

3) Соотношение ИКД: ИСД в утренние часы должно быть 1:2 – 1:3, т. е. 11-13 Ед ИКД и 16-18 Ед ИСД.

4) 1/3 дозы суточной потребности в инсулине вводится в вечерние часы 47×1/3=16ЕД.

5) Соотношение ИСД: ИКД в вечерние часы 1:2, ИКД - 6 ЕД и ИСД - 10 ЕД соответственно).

8.30 - 11 ЕД S. Humulin Regular + 20 ЕД S. Humulin NPX

17.30 - 6 ЕД Humulin Regular + 10 ЕД S. Humulin NPX

47 ЕД / СУТКИ, П/К

5. Гипотензивная терапия:

· β-АБ: Бисопролол 10 мг по 1 таб. под контролем АД и ЧСС

· Диуретики: Спиронолактон 25 мг по 1 таб. утром до еды под контролем азотемии

· Блокаторы рецепторов ангиотензина II: Лозартан 50 мг по 2 таб. в сутки под контролем АД

6. Антиоксиданты: Мексидол 125 мг по 1 таб. 3 раза в день в течение 1 месяца (амбулаторно)

7. Ноотропные препараты: Пирацетам 400мг по 2 таб. 3 раза в день

8. Венотонизирующие и венопротекторные средства: Детралекс 1000 мг по 1 таб. 2 раза в день