Лечение приобретенных пороков сердца

Существуют только два метода лечения заболеваний:

- Прием пациентом специальных медикаментозных препаратов под контролем врача.

- Хирургическое вмешательство (операция).

Проводимое при пороках сердца консервативное лечение касается профилактики осложнений и рецидивов первичного заболевания (ревматизма, инфекционного эндокардит и др.), коррекции нарушений ритма и сердечной недостаточности. Всем пациентам с выявленными пороками сердца необходима консультация кардиохирурга для определения сроков своевременного хирургического лечения.

 

1.9.1 Консервативное лечение

Объем и содержание консервативной терапии существенно различаются в стадиях компенсации и декомпенсации порока, а также в зависимости от вида клапанного поражения и от предполагаемых или возникающих осложнений.

Лечение больных с компенсированным пороком сердца

Лечение больных с компенсированным пороком сердца представляет собой комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение декомпенсации порока и прогрессирования болезни. Оно проводится преимущественно в поликлинике и включает мероприятия по лечению и предупреждению обострений основного заболевания (ревматизма, атеросклероза и т.д.); исключение перенапряжения гиперфункционирующих структур сердца (обоснованно выбранный режим физической активности, адекватное трудоустройство больного и эффективное лечение интеркуррентных заболеваний, сопровождающихся повышением объема кровообращения или АД); обеспечение и стимуляцию процессов долговременной компенсации порока, прежде всего за счет правильного питания больного и рационального использования лечебной физкультуры; профилактическое применение сердечных гликозидов (в некоторых случаях). Первое из указанных направлений относится не только к предупреждению декомпенсации порока, но также и к вторичной профилактике приобретенных пороков сердца (комплекс упражнений см. Приложение №1).

Лекарственное лечение компенсированных пороков в основном  состоит в применении антиаритмических средств при сопутствующих пороку аритмиях сердца.

Некоторые клиницисты считают целесообразным раннее (еще в период компенсации порока) назначение при отдельных пороках сердечных гликозидов — так называемая профилактическая дигитализация (дигоксин).

Лечение больных с декомпенсированным пороком сердца

Лечение больных с декомпенсированным пороком сердца направлено на достижение компенсации или хотя бы уменьшения степени недостаточности кровообращения, а также на предупреждение и лечение других осложнений порока. Среди последних специальных мер терапии и последующей профилактики рецидива требуют мерцательная аритмия, часто развивающаяся при митральном стенозе и трикуспидальных пороках, а также тромбоэмболические осложнения в т.ч. возникающие на фоне мерцательной аритмии. С целью предотвращения нормализационной тромбоэмболии при попытках купировать мерцания предсердий, а также при уже возникших тромбозах и тромбоэмболиях назначают антикоагулянты. В настоящее время используются три типа оральных антикоагулянтов (ОАКГ):

- классические антагонисты витамина К (варфарин)

- прямой ингибитор тромбина (дабигатран)

- селективные блокаторы Ха (кса - фактора) (ривароксабан, апиксабан).

Но надо помнить, что для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле МНО (международного нормализованного отношения).

Лечебное питание больных с декомпенсированными ППС составляет важную часть комплексного лечения недостаточности кровообращения. Как правило, показаны диеты № 10 и № 10а (гипохлоридная), но в каждом конкретном случае отклонения от этих диет могут быть весьма существенными. Могут также назначаться на какое-то время специальные диеты — молочные (диета Кареля), калиевые, магниевые и т.д.  (см. Приложение №2). Лечебная физкультура при декомпенсированных ППС показана больным с недостаточностью кровообращения I и II степени, не осложненной гидротораксом, и при отсутствии активного кардита, интеркуррентных инфекционных болезней. Лекарственное лечение застойной недостаточности кровообращения практически во всех случаях включает применение мочегонных средств.

Наряду с применением сердечных гликозидов и диуретиков, особенно при низкой их эффективности, в лечении недостаточности кровообращения при ППС успешно используют антагонисты кальция, нитраты и другие препараты из группы периферических вазодилататоров.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения и нарастании симптомов сердечной недостаточности показано хирургическое лечение Большинство пороков сердца в современной медицине устраняется путем хирургической операции. Преимущество оперативного вмешательства в том, что таким образом пациент кардинально решает проблему и может в дальнейшем полноценно жить и работать.

Виды хирургических операций

Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца подразумевает восстановление нормальной функции пораженного клапана. Основные методы восстановления делят на 3 группы: пластические операции на клапане, протезирование клапанов, эндоваскулярная хирургия.

Больных с приобретенными пороками оперируют обычно после 40 лет, на стадиях, когда состояние становится угрожающим (стеноз клапанов или пропускных отверстий более чем на 50%). При комбинированных пороках оперативные методы сочетают друг с другом.

Наибольшее распространение получили вальвулотомия, или комиссуротомия, вальвулопластика, или клапаносохраняющая коррекция ППС, и протезирование клапанов сердца.Вальвулотомия осуществляется путем разделения сросшихся по комиссурам створок. Комиссуротомия может быть закрытой (створки разделяют без прямого визуального контроля) и открытой, когда створки разделяют под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения.

                  

Пластические операции на клапанах

Пластические операции на клапанах в зависимости от вида порока могут заключаться в рассечении сросшихся створок (комиссуротомия) и восстановлении функции клапана путем изменения размеров створок, подшивания искусственных хорд, опорного кольца (вальвулопластика).

При назначении пластических операций для коррекции клапанных пороков учитывают технические возможности для восстановления клапана, степень выраженности порока, его анатомические особенности (наличие и степень кальциноза и др.).

Протезирование клапанов

Протезирование клапана подразумевает его замену искусственным протезом. Пионером протезирования клапанов сердца считается С. Hoofnagel, предложивший в 1954 году шариковый протез в пластиковой камере для имплантации при аортальной недостаточности. Протезы клапанов сердца могут быть биологическими (биопротезы) или механическими.

            

                   

 

Факторы, определяющие результаты протезирования клапанов

- общее состояние пациента (наличие сопутствующих заболеваний и проч.);

- состояние миокарда на момент операции;

- степень легочной гипертензии;

- квалификация хирурга и возможности отделения реанимации;

- долговечность, гемодинамические характеристики и тромбогенность протеза.

• Осложнения после протезирования клапанов:

кровотечения (при приеме антикоагулянтов);

инфекционный эндокардит протеза.

Эндоваскулярные методы лечения приобретенных пороков сердца

С развитием инвазивной кардиологии доступными для эндоваскулярных методов стали также приобретенные пороки клапанов, в основном митральный стеноз и стеноз аортального клапана: митральная баллонная вальвулопластика, аортальная баллонная вальвулопластика

 

                      

Прогноз

Незначительные изменения со стороны клапанного аппарата сердца, не сопровождающиеся поражением миокарда, долгое время могут оставаться в фазе компенсации и не нарушать трудоспособность пациента. Развитие декомпенсации при пороках сердца и их дальнейший прогноз определяется рядом факторов: повторными ревматическими атаками, интоксикациями, инфекциями, физической перегрузкой, нервным перенапряжением, у женщин – беременностью и родами. Прогрессирующее поражение клапанного аппарата и сердечной мышцы ведет к развитию сердечной недостаточности, остро развившаяся декомпенсация – к гибели пациента.

Прогностически неблагоприятно течение митрального стеноза, т. к. миокард левого предсердия оказывается не в состоянии долго поддерживать компенсированную стадию. При митральном стенозе наблюдается раннее развитие застойных явлений малого круга и недостаточности кровообращения.

Перспективы трудоспособности при пороках сердца индивидуальны и определяются величиной физической нагрузки, тренированностью пациента и его состоянием. В отсутствии признаков декомпенсации трудоспособность может не нарушаться, при развитии недостаточности кровообращения показан легкий труд или прекращение трудовой деятельности. При пороках сердца важны умеренная физическая активность, отказ от курения и спиртного, выполнение лечебной физкультуры, санаторное лечение на кардиологических курортах (Мацеста, Кисловодск).

Реабилитация

Кардиологическая реабилитация часто начинается уже тогда, когда пациент еще находится в стационаре на лечении, а затем продолжается и после выписки.

Первые этапы большинства программ кардиологической реабилитации длятся от трех до шести месяцев. В это время работают врач-кардиолог, обучающий специалист, диетолог, специалист по реабилитационным упражнениям, специалист по трудотерапии, физиотерапевт, а также психолог.

Реабилитация после операции по поводу порока сердца направлена на достижение оптимальных условий качества жизни пациента. Как и в случае с ИБС, наиболее важной частью кардиореабилитации является лечебная гимнастика, занятия физическими упражнениями, которые тренируют сердечную мышцу, сосуды сердца. Физическая активность помогает снизить лишний вес, а также повысить силу и тонус мышц. При физической нагрузке происходит улучшение кровоснабжения всех органов и тканей в организме, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма.

Физические нагрузки помогают снять эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом. После лечебной гимнастики, как правило, исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастикой исчезают бессонница и раздражительность.

Работа с психологом проводится в том случае, если она требуется. Если у пациента депрессия, или перенес стресс, то, несомненно, важна и психологическая реабилитация, одновременно с лечебной физкультурой. Помните, что стресс может усугубить течение заболевания, привести к обострению. Вот почему так важна правильная психологическая реабилитация.

Очень важный аспект реабилитации пациентов, перенесших операцию по поводу пороков сердца – это правильная диета и отвыкание от вредных привычек.