Работа с пограничными и нарциссическими личностями

Наверное, наиболее значимым разделом недавней психоаналитической теории бьита работа с пограничными и нарциссическими расстройствами. Существенной чертой пограничной личности является неустойчивый взгляд на себя и нестабильное отношение к другим. В отношениях пограничных индивидов доминирует потребность защититься от страха отвержения или депрессии. Существенной чертой нарциссического расстройства личности является распространенный паттерн гиперчувствительности к оценкам других и отсутствие эмпа-тии. Любые отношения с нарциссической личностью требуют лести и чрезмерной внимательности от партнера (Masterson, 1997). Эти паттерны берут свое начало в раннем детстве. Среди наиболее значимых теоретиков в этой области можно назвать Кернберга (Kemberg, 1975, 1976) и Кохта ( Коhut, 1971,1977,1984).

Кохут утверждает, что люди наиболее здоровы и находятся в наилучшем состоянии, когда они испытывают независимость и принадлежность одновременно, получают удовольствие сами и способны идеализировать других.

Теория объектных отношений пролила новый свет на понимание личностных расстройств. Так, по мнению представителей этой теории, пограничные и нарциссические расстройства являются результатом травмы и нарушения равновесия в процессе отделения/индивидуации. В любом случае полное проявление личностных и поведенческих симптомов имеет тенденцию к развитию в юношеском возрасте и в период ранней зрелости. Нарциссические и пограничные симптомы, такие как всемогущество и расщепление (защитный процесс, который изолирует неприемлемые чувства), являются поведенческим проявлением задач развития, которые былине завершены или неправильно разрешены ранее.

ПОГРАНИЧНАЯ ЛИЧНОСТЬ. Пограничные расстройства личности характеризуются сочетанием раздражительности, саморазрушительных действий, импульсивной злости и крайних сдвигов в настроении. Люди с пограничной динамикой обычно переживают длительные периоды разочарования, сменяющиеся эйфорией. Межличностные отношения зачастую интенсивны и нестабильны, с заметным изменением отношений через Определенные промежутки времени. Их импульсивное и непредсказуемое поведение может стать причиной нанесения физического вреда. Расстройство идентичности обычно проявляется в неуверенности относительно собственных жизненных целей и образа «я», сексуальной ориентации, выбора карьеры и определения долговременных целей. Кернберг (Kernberg, 1975) описывает этот синдром как включающий в себя отсутствие ясной идентичности, отсутствие глубокого понимания других людей, слабый контроль, выражающийся в импульсивности, и неспособность справляться с тревогой. Совсем недавно была достигнута относительная ясность в понимании индивидов, проявляющих пограничную динамику, что особенно ярко видно на примере работ Кернберга и других теоретиков. Пограничные личности могут быть более дезорганизованными, чем невротики, но более интегрированными, чем психотики. Люди, которые проявляют пограничную динамику, не достигли полноценного отделения/индивидуации и обладают хаотической, примитивной структурой личности.

Один из специалистов, делавших обзор этой главы (Уильям Блоу, личная беседа, 4 апреля 1997), заметил, что диагноз «пограничная личность» в клиническом смысле употребляется достаточно широко. Несмотря на то что подобный диагноз изначально касается людей, располагающихся в пределах между неврозом и психозом, сейчас этот диагноз применяется ко многим людям, которые абсолютно не повреждены испытанием реальностью, но проявляют серьезные проблемы в таких классических фрейдовских областях, как любовь и работа. Блоу считает, что эти клиенты поддаются лечению, несмотря на то что их трудности разрешить сложнее, чем обычный невроз, поскольку они встроены в относительно постоянные личностные паттерны. Он также предлагает говорить скорее о пограничной «динамике», чем о пограничной «личности».

   ПРИМЕНЕНИЕ В ГРУППОВОЙ РАБОТЕ. Некоторые психологи пытаются рассеять представление о том, что пограничные расстройства личности чрезвычайно тяжелы (Sleek, 1997). Джеффри Магнавита (цитируется по Sleek, 1997) использует краткосрочный психодинамический подход для восстановления индивидов, страдающих расстройствами личности. Магнавита утверждает, что большая часть воспроизводящегося и дезадаптивного поведения излечима. Но следует заметить, что некоторые аналитики верят, будто пограничные расстройства личности не могут быть полностью преодолены в краткосрочной терапии. Например, Бертрам Карон (цитируется по Sleek, 1997) сомневается в эффективности краткосрочного вмешательства, если дело касается пограничных расстройств, и даже видит опасность в произвольном ограничении длительности лечения.

Согласно Ялому (Yalom, 1995), ключевая проблема пограничных индивидов лежит в сфере близости, и группа становится терапевтическим фактором, который соединяет разрозненные части личности и осуществляет проверку реальностью. Он утверждает, что, если эти индивиды могут принять обратную связь и наблюдения от других членов группы и если их поведение не обладает высокой степенью деструктивности и неуравновешенности, группа может предложить им поддержку и стать временным убежищем от повседневного стресса. Несмотря на то что индивиды с пограничной динамикой могут выражать примитивные, хаотические потребности и страхи, посредством группового процесса они смогут вступить в конфронтацию с реальностью, что привнесет в их чувства некоторый контроль. Если группа начинает игнорировать пограничных членов, они будут принимать девиантные роли, мешать работе группы, и такой исход можно рассматривать как неудачную терапию.

НАРЦИССИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТЬ. Ребенок, который не имел возможности либо сравнивать себя с другими, либо идеализировать других, но в то же время был воспитан в гордости собой, может впоследствии страдать от нарциссического расстройства личности. Этот симптом характеризуется преувеличенным чувством собственной важности и эксплуатирующей позицией в отношении других, которые выполняют функцию сокрытия и маскировки неразвитой «я»-концепции. Подобные индивиды тяготеют к проявлению эксгибиционизма в поведении. Они ищут внимания и ободрения других и обычно чрезвычайно поглощены собой. Нарциссизм может быть также представлен очень низким чувством собственного достоинства и чрезмерной готовностью идеализировать других (см. Gabbard, 1990).

Кернберг (Kemberg, 1975) характеризует людей с нарциссической динамикой как сконцентрированных на себе во взаимодействии с другими, обладающих огромной потребностью в признании и поверхностными чувствами, демонстрирующих эксплуатационное и временами паразитическое отношение к другим. Он пишет, что нарциссически ориентированные индивиды имеют бедную эмоциональную жизнь, не могут наслаждаться ничем другим, кроме того, что они получают от других людей, и стремятся к обесцениванию тех, от кого они не ожидают значимого нарциссического удовлетворения.

Возрастает тенденция к рассмотрению нарциссизма как отсутствия чувства собственного достоинства. Кохут (Kohut, 1971) так пишет о нарциссически ориентированных людях: они переживают чувство пустоты и своей конечности, смертности, а отсутствие стимулов, подтверждающих чувство собственного достоинства, они расценивают как угроз; для себя. Эти индивиды обычно ищут кого-нибудь, кто станет объектом удовлетворения голодной самости. Кохут вводит термин «я»-объект (selfobject,), чтобы назвать людей, которые используются для усиления нарциссического самоуважения и чувства благополучия. Эти клиенты выискивают людей, которым они могут быть признательны за их силу, поскольку они ощущают свое достоинство, только если они связаны с подобными «я»-объектами. И все же их внутренняя пустота не может быть заполнена, поэтому их попытки самоутвердиться за счет других бесконечны. Эти люди хотят встретить могущественные или красивые «я»-объекты. Поскольку они обладают обедненным чувством себя и неясными связями между собой и другими, они испытывают трудности в дифференциации своих собственных мыслей и чувств и тех, что принадлежат «я»-объекту.

ПРИМЕНЕНИЕ В ГРУППОВОЙ РАБОТЕ. Ялом (Yalom, 1995) обсуждает проблемы, которые возникают, когда человек с нарциссической динамикой приходит в групповую терапию. Ему обычно трудно делиться групповым временем с другими участниками, понимать их и эмпатически сопереживать им, а также формировать отношения с членами группы. Эти клиенты проявляют устойчивую потребность к тому, чтобы быть в центре внимания. Они часто заявляют, что группа бесполезна для них, потому что им уделяется слишком мало времени и они получают от терапевта слишком мало внимания. Пока работают другие члены группы, эти клиенты проявляют скуку и невнимательность, они также при любой возможности пытаются повернуть обсуждение на себя. Эти люди имеют нереалистичные ожидания относительно других членов группы. Они чувствуют, что они особенные, не похожи на других и уже этим заслуживают внимания группы, но при этом не способны отдать свое внимание другим. Согласно Ялому, основной задачей терапевта является помощь столь высоко уязвимым членам группы. Консультант должен сконцентрировать внимание на природе действующих в настоящий момент сил, как сознательных, так н бессознательных, которые влияют на людей, демонстрирующих нарциссические черты в отношениях с другими членами группы.

                                                                                                              БУДУЩЕЕ АНАЛИТИЧЕСКИ

ОРИЕНТИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

 

НОВАЯ ЭКЛЕКТИКА. Притязание психоанализа, заключающееся в том, что он должен быть методом, определяющим психологическую истину, критиковалось десятилетиями. Страстность, с которой нападали на эту теорию ранние бихевиористы, можно проиллюстрировать утверждением Сэлтера: «Психоанализ подобен слону, который удалился в глубины джунглей к слоновьему кладбищу и там умер» (Salter, 1949, 1961). Совсем недавно в истинности психоанализа усомнились биологически ориентированные ученые и феминистки. Тем не менее, как показал Хорган (Horgan, 1996), Фрейд еще живет.

Психоанализ и поведенческая терапия остаются живыми и в 90-е годы XX века, но оба изменились. Бихевиористы признали важность сознания, а психоаналитики пришли к осознанию того, что истина, которую они раскрывают, не является единственно возможной. Некоторые авторы (Epstein, 1994) предполагают восстановление отношений между когнитивно-поведенческой психологией и психоанализом, другие (Brand, 1995) отвергают эту идею. Некоторые аналитики наводят мосты между психоанализом и другими модальностями (DeAn-gelis, 1996). Например, Барбара Ваксенберг (цитируется по DeAngelis, 1996) смешивает психоаналитическую теорию с системной теорией семьи, чтобы сформировать целостную модель, которая могла бы работать и с прошлым, и с настоящим семьи.

Прогнозируя будущее психодинамической терапии, Струпп (Strupp, 1992) утверждает, что разнообразные модификации психоанализа «возвращают психодинамической психотерапии жизнь и энергию» (р. 25). Он предполагает, что этот подход будет подвергнут дальнейшему пересмотру и утвердит свое главенство в индивидуальной, групповой, супружеской и семейной терапии. Несмотря на то что современные психодинамические формы во многом отклоняются от классических представлений Фрейда о влечениях, такие базовые понятия, как бессознательная мотивация, влияние раннего периода развития, перенос, контрперенос и сопротивление, остаются центральными для любой модификации. Более того, Струпп отмечает неэффективность практики, основанной на классической аналитической модели, называя такие причины, как дороговизна, ограниченное применение для инокультурной популяции и сомнительные преимущества. Он признает, что в современной терапии все большее значение будет придаваться краткосрочной терапии, преследующей ограниченные цели и рассчитанной на средние и низкие материальные затраты. Некоторые текущие тенденции в психодинамической теории и практике, которые определил Струпп, таковы:

• Акцент в процессе лечения сдвигается с «классического» интереса, касающегося излечения невротического расстройства, на проблему терапевтического взаимодействия с хроническими расстройствами личности, пограничными состояниями и нарциссическими расстройствами личности.

• Все возрастающее внимание уделяется построению качественного терапевтического альянса с пациентом в ходе психодинамической терапии. Сотрудничество и рабочие взаимоотношения рассматриваются как ключевой фактор, определяющий успешный исход терапии.

• Возобновляется интерес к развитию краткосрочных форм психодинамической терапии, что вызвано по большей частью социальным давлением, требующим ответственности и ценовой эффективности. Индикатором этого процесса является то, что ограниченная по времени терапия будет привлекать к себе все больше внимания в будущем.

• Психодинамическая групповая терапия становится все более популярной. Она получает распространение по нескольким причинам: она становится более экономичной, она предлагает клиенту возможность узнать о том, как он функционирует в группе, и предлагает уникальную возможность осознать свои проблемы и проработать их в ходе терапии.