Лечение и неотложная помощь при ревматизме

Медикаментозная терапия заключается в назначении антибиотиков, к которым чувствителен b-гемолитический стрептококк группы А, нестероидных противовоспалительных средств,глюкокортикостероидов, аминохинолиновых соединений, витаминов, препаратов улучшающих метаболические процессы в миокарде, и лекарств для проведения симптоматической терапии.

Антибактериальные средства.

Используются для уничтожения очага стрептококковой инфекции в носоглотке. До настоящего времени стрептокок остается высоко  чувствительным к антибиотикам пенициллиновой группы. Начинают терапию с курса бензилпенициллина в суточной дозе от 1 500 000 до 4 000 000 ЕД в виде внутримышечных инъекций в течение 10-14 дней. При отсутствии факторов риска (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия) возможно использование 10-дневного курса оральных препаратов пенициллиновой группы: феноксиметилпенициллин 0,5-1,0 г 4 раза в день, амтщиллин 0,25 г по 2 таблетки 4 раза в день, амоксициллин 0,5 г 3 или 1,0 г 3 или 2 раза в день. Лучшим препаратом из перечисленных является амоксициллин, так как он не уступает по эффективности феноксиметилпенициллину и ампициллину, но обладает большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. Возможно использование цефалоспоринов I (цефалексин, цефрадин, цефадроксил 0,5 г 4 раза в день) или II (цефаклор, цефуроксим 0,25 г 3 раза в день) поколения.

При наличии непереносимости препаратов пенициллинового ряда используют антибиотики группы макролидов: эритромицин 0,25 х 4 раза день или препараты нового  поколения (азитромицин 0,5 г в первый день, далее -во 2-й -5-й дни по 0,25 г 1 раз в день, курс - 5 дней; рокситромицин 0,15 г 2 раза в день, курс - 10 дней). Эти антибиотики высокоактивны в отношении стрептококка и способны создавать высокую их концентрацию в очаге инфекции.                                                                     

После окончания лечения антибиотиками короткого действия сразу начинают вторичную профилактику ревматизма путем внутримышечного введения бензатинпенициллина (препарата пенициллина пролонгированного действия).

Патогенетическая терапия.

Имеет следующие основные цели: подавление активности ревматического процесса; предупреждение у больныхпервичным ревмокардитом формирования порока сердца; у пациентов с повторной атакой ОРЛ проведение такой терапии предусматривает восстановление общего состояния и предупреждение прогрессирования уже имеющихся пороков сердца.
Она предполагает применение нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
       Назначают при  ревматическом  артрите, хорее,  ревмокардите легкой и средней степени тяжести, при легкой и умеренной степени активности процесса, при остром, подостром, затяжном и латентном вариантах течения. В настоящее время предпочтение отдается препаратам из группы индолуксусной (индометацин) и арилуксусной кислот (вольтарен). Начальная доза препаратов составляет 150 мг в день в период стационарного лечения, но не меньше месяца, а затем дозу снижают в 3 раза. Возможно также назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 3,0-4,0 г в день или ибупрофена по 800-1200 мг в день также с последующим снижением дозы до поддерживающей. Нестероидные противовоспалительные средства обладают выраженной противовоспалительной активностью, в течение 10-15 дней приводят к исчезновению лихорадки, болей в суставах, одышки, сердцебиения нормализации ЭКГ и реактантов острой фазы. Общая длительность противовоспалительной терапии должна составлять 9-12 недель. Этот срок лечения НПВС определен тем, что по статистике 95% ревматических атак полностью купируются в течение 12 недель. Отмена лечения в более ранний период приводит к возврату клинических и лабораторных признаков болезни, т.е. к развитию так называемого «рибаунд-синдрома», что влечет за собой удлинение атаки до 7 и более месяцев. При необходимости продолжительность курса лечения НПВС удлиняют до полной нормализации показателей воспалительной активности (3-5 мес.).

Глюкокортикостероиды.
     Применяют в случае тяжелого, угрожающего жизни кардита, при максимальной, а в ряде случаев и умеренной степени активности процесса с выраженным экссудативным компонентом воспаления. Глюкокортикостероиды (ГК) неприменяют при минимальной степени активности ревматического воспаления и слабо выраженном кардите. Чаще других препаратов использует преднизолон, а при возвратном ревмокардите на фоне порока сердца - триамсинолон.                                                                        

Обычно начальная доза определяется выраженностью основных проявлений ревматизма, активностью процесса, возрастом пациента. Так,  при остром течении заболевания с наличием ярко или умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной или умеренной  активностью  воспалительного процесса (при СОЭ > 30 мм/ч) преднизолон назначают в начальной дозе 0,7-0,8 мг/кг/сут массы тела для детей, и 0,7-1,0 мг/кг/сут массы тела для взрослых (но не более 20-30 мг/сутки) внутрь в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно в течение приблизительно 2 недель). Затем доза снижается на 2,5 мг один раз каждые 5-7 дней вплоть до полной отмены препарата. Общая продолжительность курса лечения – 1,5-2 месяца. При снижении дозы преднизолона необходимо добавить к лечению нестероидные противовоспалительные средства, что способствует продлению противовоспалительного лечения до 9-12 недель (срока, необходимого для полного купирования атаки).

Аминохинолиновые соединения.

Применяют при затяжном, непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма. Эти препараты являются слабыми иммунодепрессантами, стабилизаторами лизосомальных мембран, за счет чего уменьшается повреждающее действие на ткани организма протеолитических лизосомальных ферментов. Используют делагил по 0,25 г 2 раза в день или плаквенил по 0,2 г 2 раза в день в течение месяца, а затем - по 1 таблетке на ночь, длительно -до 6-12 месяцев, иногда -дольше (до 2 лет). Обычно препараты аминохинолинового ряда добавляют к противовоспалительным средствам для усиления их эффекта.

Симптоматические средства.

Витаминотерапия и метаболическая терапия являются компонентом комплексной терапии ревматизма. Назначают большие дозы витамина С (0,3 г 3 раза в день в течение 1-1,5 мес, а далее - в половинной дозе до 12 нед), витамины В1по 1,0 мл 6% раствора и В6, по 1,0 мл 5% раствора внутримышечно через день в течение месяца, рибоксин по 0,2 г 2 таблетки 3 раза в день, калия оротат по 0,5 г 3 раза в день, АТФ 1,0 мл 1% раствор внутримышечно, кокарбоксилаза 50-100 мг внутримышечно и др. в течение месяца.Эта группа препаратов улучшает метаболические процессы в миокарде, способствует активизации синтеза белка,обладает антиоксидантной активностью.       
       У больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, дополнительно назначают аспартат калия и магния 3- 6 таблеток в сут в 3 приема в течение 1мес., инозин 0,6 - 1,2 г в сут в 3 приема в течение 1 мес., нандролон 1 мл в/м еженедельно (10 инъекций на курс).

При развитии аритмий к лечению добавляют антиаритмические препараты.
     Терапия застойной сердечной недостаточности.

При лечении застойной сердечной недостаточности у больных острой ревматической лихорадки и ревматических пороков сердца применяют лекарственные средства в дозах и по схемам, аналогичным при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии:
Диуретики петлевые (фуросемид), тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид);

Калийсберегающие диуретики антагонисты альдактона (спиронолактон, триамтерен, амилорид);

Блокаторы, кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин);

Бета-адреноблокаторы селективного дейтсвия (карведилол, метопролол, бисопролол);

Сердечные гликозиды (дигоксин);

Инотропные негликозидные средства (дофамин, глюкагон).

При остром течении ревматизма с выраженной активностью процесса больной должен находиться на постельном режиме 3 - 6 недель. При быстром улучшении общего состояния, нормализации показателей лабораторных исследований и значительном улучшении со стороны сердца больного можно перевести на полупостельный режим раньше указанного срока. И, наоборот, в затяжных случаях или при развитии недостаточности кровообращения II - III степени этот срок должен быть продлен.

Уход за больным ребенком имеет большое значение, особенно при длительном постельном режиме. Необходимо хорошо проветривать помещение. При повышенной потливости следует часто менять белье и протирать кожу теплой водой, соблюдать гигиенический режим. Обязателен ежедневный утренний туалет, уход за полостью рта. Необходимо следить за стулом (при задержке стула через день ставить очистительную клизму или назначать слабительное). При выраженных явлениях недостаточности кровообращения необходимо возвышенное положение в постели. Чтобы длительный постельный режим не был в тягость ребенку, следует подумать о настольных играх, книгах, карандашах для рисования, нитках для вышивания и т. д.

Занятия лечебной физкультурой показаны детям даже при постельном режиме в положении лежа, позднее упражнения производятся сидя, а затем стоя.

Питание больных должно быть полноценным, но не слишком обильным, так как при постельном режиме энерготраты  минимальны. Предпочтительно четырехразовое кормление. Необходимо, чтобы пища была богата витаминами. При гормонотерапии следует увеличить поступление с пищей калия. К продуктам содержащим большое количество калия, относятся печеный картофель, капуста, изюм, урюк, чернослив, овсяная и гречневая крупы, творог, молоко. При недостаточности кровообращения и отеках ограничивают употребление жидкости и соли. Обычно к бессолевой пище добавляют 2 - 5 г соли.

Общие принципы оказания помощи при осложнениях ревматизма.

• Обеспечить дополнительный доступ кислорода.

• Непрерывно следить за работой сердца.

• Взять кровь на анализ, проверьте наличие в крови противовирусных антител.

• При наличии показаний ввести:

– НПВП, чтобы уменьшить воспаление и боль(Кеторолак, Кетопрофен, Диклофенак)

– мочегонные средства для уменьшения нагрузки на сердце и для предупреждения появления отеков (фуросемид, индапамид)

– при необходимости – антиаритмические средства(лидокаин, новокаин)

– антикоагулянты для предотвращения эмболии (варфарин,гепарин)

– кортикостероиды и иммунодепрессанты (применяют для уменьшения воспаления, но их использование неоднозначно, ограничено опасными для жизни осложнениями);

– сердечные гликозиды для увеличения сократительной функции миокарда (строфантин,коргликон,дигоксин).

Неотложная помощь при тромбоэмболии:

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

 Коррекция гипоксии - оксигенотерапия.

 Купирование болевого синдрома.

При выраженном болевом синдроме показаны наркотические анальгетики, которые также снижают давление в малом круге кровообращения и уменьшают одышку:

• Морфин1% - 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до  появления  побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики:

• Кеторолакв/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).

• При подозрении на ТЭЛА во всех случаях начинают антикоагулянтную терапию:

• Гепариннатрия в/в болюсом 5000 ME. Гепарин натрия не растворяет тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола.

• Допаминвводят только в/в капельно 100-250 мкг/мин (1,5-3,5 мкг/кг/мин).

• Инфузионную терапию не проводят в связи с опасностью нарастания дилатации правого желудочка и снижения сердечного выброса.

• При развитии бронхоспазма:

• Сальбутамол2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин. При неудовлетворенном эффекте через 20 мин ингаляцию повторить

• Аминофиллин(эуфиллин*) 2,4% - 5 мл в/в медленно. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения, повышает чувствительность дыхательного центра к стимулирующему влиянию углекислого газа.

Неотложная помощь при аритмии.

Как правило, неотложная помощь при аритмии направлена на восстановление естественной активности сердечной мышцы и купирование возможных осложнений. Неотложный характер такого лечения связан с риском летального исхода. Пациентов с тяжелыми приступами привозят в отделения реанимации и интенсивной терапии. Такое лечение должно быть проведено строго под контролем врачей.

Методы симптоматической терапии также можно отнести к неотложной помощи. Если у пациента уже выявили заболевание и назначили соответствующую схему лечения, необходимо постоянно контролировать функции сердца.

Способ лечения болезни зависит от формы аритмии, частоты возникновения приступов, наличия других патологий сердца и прочих факторов. Большинству пациентов назначают определенную схему приема медикаментов для профилактики и купирования обострений. К основным лекарственным средствам относят:

• Противоаритмические препараты (лидокаин, новакаин). Их действие направлено на восстановление естественной активности миокарда при обострении заболевания.

• Гликозиды, бета-блокаторы и другие препараты, действие которых направлено на внутреннюю регуляцию сердца.(атенол, бисопролол)

• Препараты для разжижения крови (гепарин, варфарин). Непостоянство сокращений создает опасность возникновения сгустков крови и тромбоза.

Неотложная помощь при одышечно-цианостическом статусе.

1. Успокоить ребенка, расстегнуть стесняющую одежду. Уложить на живот в коленно-локтевое положение (с приведенными к грудной клетке и согнутыми в коленных суставах ногами).

2. Провести ингаляцию увлаженного кислорода через маску.

3. При тяжелом приступе обеспечить доступ к вене и назначить:

· 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг (150-200 мг/кг) в/в медленно в течение 5 мин; можно повторить введение в половинной дозе через 30 мин и в течение последующих 4 часов под контролем РН крови;

· 1% раствор морфина или промедола в дозе 0,1 мл/год жизни п/к или в/в (детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания);

· при отсутствии эффекта ввести осторожно (!) 0,1% раствор обзидана в дозе 0,1-0,2 мл/кг (0,1-0,2 мг/кг) в 10 мл 20% раствора глюкозы в/в медленно (со скоростью 1 мл/мин или 0,005 мг/мин).

1. При судорогах ввести 20% раствор оксибутирата натрия 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) в/в струйно медленно.

2. При некупирующемся приступе и развитии гипоксемической комы показан перевод на ИВЛ и экстренная паллиативная хирургическая операция (наложение аортолегочного анастомоза).