Этиология и патогенез ревматизма в детском возрасте

Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией (bb-гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков.

Патоморфология. Одним из основных проявлений болезни является ревмокардит, специфический диагностический признак которого ашофф-талалаевская гранулема. Ревматическая  гранулема состоит из крупных неправильной формы базофильных  клеток гистиоцитарного происхождения иногда многоядерных, гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кардиогистоцитов (миоциты Аничкова) с характерным расположением хроматина в виде гусеницы, лимфоидных и плазматических клеток, лаброцитов (тучные клетки), единичных лейкоцитов.

Ашофф-талалаевские гранулы чаще всего располагаются в периваскулярной соединительной ткани или в интерстиции миокарда (преимущественно левого желудочка), сосочковой мышцы, перегородки, а также в эндокарде, адвентиции сосудов, иногда в их стенке при ревматических васкулитах.

Другим морфологическим субстратом поражения сердца при ревмокардите является неспецифическая воспалительная реакция, по существу своему аналогичная таковой в серозных оболочках, суставах.

При ревматизме наблюдается также поражение мышечных волокон в виде гипертрофии, атрофии, различных видов дистрофии и некробиотических и некробиотических процессов вплоть до полного лизиса с последующей регенерацией функциональных структур миоцитов при стихании ревматического процесса

Ведущей концепцией развития ревматизма является стрептококковая теория, подтвержденная не только теоретическими исследованиями, но и более чем двадцатилетней лечебно-профилактической деятельностью ревматологов всего мира [7].

Развитию ревматизма обычно предшествует ангина или острое респираторное заболевание, вызванные р-гемолитическим стрептококком группы А, о чем косвенно свидетельствует обнаружение у преобладающего большинства больных ревматизмом в сыворотке крови высоких титров различных противострепто-кокковых антител: антистрептолизина-0, антистрептогиалуро-нидазы, антистрептокиназы, антидезоксирибонуклеазы В. Значение стрептококковой инфекции в развитии ревматизма подтверждается и тем, что заболевание может быть предотвращено тщательным лечением ангины и воспалительных заболеваний носоглотки. Связь ревматизма со стрептококковой инфекцией обосновывается и данными эпидемиологических исследований, проведенными в школах-интернатах, военных училищах, казармах для военнослужащих. Эпидемиологические исследования также показывают, что одним из условий возникновения первичного ревматизма является тяжесть стрептококковой инфекции и длительное носительство стрептококка при недостаточном лечении ангины.

Предрасположенность к ревматизму не ограничивается только особой реактивностью иммунной системы на стрептококковую инфекцию, а, по-видимому, носит многофакторный характер.

Среди механизмов развития таких клинических проявлений ревматизма, как кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, наибольшее значение придается иммунному типу воспаления, иммунопатологическим реакциям, в развитии которых стрептококковые антигены и антитела принимают самое активное участие. Предполагается, что в развитии тканевых повреждений при ревматизме большое значение могут иметь перекрестно реагирующие антитела, то есть такие антитела, которые, образуясь в ответ на антигены стрептококка, реагируют с тканевыми антигенами организма. Была обнаружена перекрестная реакция между полисахаридом стрептококка группы А и эпителиальными клетками вилочковой железы, с чем, связаны нарушения иммуносупрессорной функции вилочковой железы и функционирования Т-лимфоцитов, развитие клеточно-опосредованной аутоиммунной реакции.

Отмечены также нарушения клеточно-опосредованного иммунного ответа, направленные, к цитоплазматическому и мембранному антигенам стрептококка, к стрептококковым мембранам и перекрестно реагирующим антигенам [3].

Таким образом, ревматизм тесно связан со стрептококковой инфекцией (|5-гемолитический стрептококк группы А), с которой он не только начинается, но которая в дальнейшем является причиной обострений болезни. Не исключено, что у ряда больных с хроническим течением ревматизма (затяжным, латентным, непрерывно-рецидивирующим) стрептококковая инфекция в виде безоболочечных L-форм длительно персистирует в органах и тканях, способствуя сохранению патологического процесса, а обнаруженная в эксперименте кардиотропность многих антигенов и ферментов стрептококка (оболочечных, мембранных, цитоплазматических) развитию и прогрессированию ревмокардита. Немаловажную роль при этом играет необычный иммунный ответ в виде избыточной гуморальной реакции на экзоферменты и антигены стрептококка, включая его L-формы, способность противострептококковых антител перекрестно реагировать с тканевыми антигенами и образовывать циркулирующие иммунные комплексы, что приводит к развитию иммунопатологических процессов. По-видимому, имеет значение также нарушение клеточного звена иммунитета в виде накопления клона лимфоидных клеток, сенсибилизированных к стрептококковым и перекрестно реагирующим антигенам. Все это способствует формированию ревматического воспаления, как неспецифического экссудативного, так и специфического гранулематозного (ашофф-талалаевская гранулема).

В основе тканевых изменений при ревматизме лежит системная дезорганизация соединительной ткани (наиболее глубокая и прогрессирующая в сердце и сосудах) в сочетании со специфическими пролиферативными и неспецифическими экссудативно-пролиферативными реакциями, а также поражением сосудов микроциркуляторного русла.

Мукоидное набухание - наиболее ранняя, поверхностная обратимая фаза дезорганизации соединительной ткани, характеризующаяся мукоидным (базофильным) отеком, разлитой и очаговой метахромазией, выявляющейся при окраске толуидиновым синим. При этом происходит не только истинное накопление кислых гликозаминогликанов за счет их синтеза клетками, но и «демаскировка» реактивных групп гликозаминогликанов вследствие диссоциации белково-углеводных комплексов соединительной ткани под влиянием активированных протеолитиче-ских ферментов. Накопление свободных гликозаминогликанов, особенно гиалуроновой кислоты обусловливает повышенную гидратацию основного вещества соединительной ткани. Коллагеновые волокна набухают, происходит их разволокнение, но не изменяются красочные свойства. Волокна становятся неустойчивыми к действию микробной коллагеназы, что связано с изменением цементирующего вещества волокон (протеогликанов). При электронной микроскопии выявляется разволок-нение волокон на фибриллы, реже расщепление фибрилл на субфибриллы, усиление окраски рутениевым красным, связывающимся с углеводными компонентами.

Фибриноидные изменения (набухание, некроз) представляют собой следующую, необратимую фазу дезорганизаций соединительной ткани (фибриноид). Фибриноид при ревматизме связан с иммунокомплексным повреждением сосудистого русла и соединительной ткани. Он сопровождается поступлением в участки повреждения белков плазмы, в основном глобулинов и фибриногена, которые образуют патол. комплексы с дезорганизованными протеогликанами и разрушенными коллагеновыми волокнами. Очаги фибриноида характеризуются последовательным набуханием, гомогенизацией, зернистым и губчатым распадом коллагеновых волокон, ослаблением их фуксинофилии и усилением пикринофилии

В первые две стадии дезорганизация соединительной ткани сопровождается лимфогистиоцитарной ее инфильтрацией.

Гранулематозная реакция (третья стадия ревматического процесса) проявляется в сердце в виде специфической ревматической гранулемы. Гранулема характеризуется скоплением клеток с гиперхромными ядрами и базофильной цитоплазмой вокруг мелких очагов фибриноидного некроза (ранняя стадия, или фаза становления гранулемы). Затем гранулема принимает характерное розетковидное строение с появлением крупных одно- или многоядерных клеток (ашоффских клеток), выполняющих резорбтивную функцию (зрелая, или «цветущая», гранулема). В дальнейшем клетки гранулемы вытягиваются, приобретая черты фибробластов, фибриноидные массы исчезают, появляются новообразованные коллагеновые волокна («увядающая» и рубцующаяся гранулемы).

В склерозирующихся гранулемах преобладают фибробласты. Так как трансформация макрофагов в фибробласты по современным представлениям невозможна, то последние, вероятно, являются продуктом независимой линии дифференцировки.

Склероз является заключительной стадией ревматического процесса. Он развивается как исход гранулем и неспецифических воспалительных процессов (вторичный склероз) или как исход фибриноидных изменений без последующего образования гранулем (первичный склероз, гиалиноз). Гиалиноз ткани представляет собой уплотнение и гомогенизацию фибриноидных масс и превращение их в бедную клетками ткань, похожую на гиалиновый хрящ. При электронной микроскопии среди гранулярного материала находят беспорядочные коллагеновые фибриллы. В основе гиалиноза лежит образование стабильных комплексов, состоящих из плазменных белков, иммунных комплексов и разрушенных коллагеновых волокон. В гиалинизированную ткань выпадают соли кальция (дистрофическое обызвествление), чаще всего в клапанах сердца.

Помимо вышеописанного процесса дезорганизации соединительной ткани и специфического гранулематоза, в клинике ревматизма не меньшую роль играют неспецифические тканевые реакции, по существу определяющие активность болезни. К ним относятся острое экссудативно-инфильтративное воспаление миокарда, эндокарда, перикарда (особенно у детей), суставов и серозных оболочек; очаговые (реже диффузные) периваскулярные лимфогистиоцитар-ные инфильтраты в соединительной ткани различных органов.

К числу неспецифических, но чрезвычайно важных для патогенеза и морфогенеза ревматизма процессов относятся изменения сосудов микроциркуляторного русла. Они обнаруживаются во всех органах, особенно отчетливо при специальных методиках импрегнации пленчатых препаратов. Эти изменения больше всего выражены в капиллярах и артериолах и проявляются в очаговом разрыхлении и уплотнении базальных мембран, набухании, отеке, десквамации и последующей пролиферации эндотелия (ревматический эндотелиоз), что отмечается и при электронной микроскопии. В артериолах и артериях развивается деструктивно-продуктивный васкулит, периваскулярная клеточная инфильтрация, иногда плазматическое пропитывание, фибриноидное набухание и некроз стенки сосуда, реже тромбоз сосуда.