Эпилепсия или эпи-синдром, связанный с определенной локализацией очага: фокальные, локальные и парциальные припадки.

Эпилепсия. Общая характеристика. Современные представления об эпилептогенезе. Парциальные и генерализованные эпилептические припадки. Изменения личности и слабоумие при эпилепсии. Клиника, диагностика, терапия

Эпилепсия- это полиэтиологическое заболевание, сопровождающееся возникновением судорожных пароксизмов и поСледующими изменениями личности.

Распространенность– 3-3,5 случая на 1000 населения. Распространенность болезни в разных возрастных группах: до 20 лет – 1%, до 50 лет – 5%, до60 лет – 2%, до 75 лет – 3%.

Этиология. Для развития заболевания необходимо сочетание 3 факторов:

Наличие эпилептического очага.

Пароксизмальная готовность головного мозга.

Экзогенные пусковые факторы.

 

Возникновение эпилептического очага может происходить вследствие эндогенных и экзогенных причин:

Ранний детский возраст – перинатальные травмы, антенатальные вредности (стресс, профессиональные вредности), после стремительных родов может развиваться височная эпилепсия, постнатальные вредные факторы (инфекции, ЧМТ).

В позднем детстве и взрослом возрасте – травмы, тяжелые инфекции, интоксикации.

Пароксизмальная готовность головного мозга – это пароксизмальный тип реагирования головного мозга. Он передается по наследству. Наследование может идти по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу, всего выявлено 15 генов с различными вариантами наследования.

Пусковые факторы различны – стресс, прием алкоголя, менструация и другие.

Группы риска:

Дети, перенесшие в детстве фебрильные припадки. Если подобные припадки наблюдались при нормальной температуре – прогноз хуже.

Дети с аффективно-респираторными судорогами в анамнезе.

Особенно опасны повторяющиеся пароксизмы.

Лица с пароксизмальными расстройствами сна.

Лица с пароксизмальной активностью на ЭЭГ.

Лица с семейным анамнезом эпилепсии.

 

Периоды становления болезни:

Предэпилептический период – неспецифические расстройства (неврозы, личностные расстройства, нарушения сна, раздражительность).

 

Пароксизмальный период – возникновение эпиприпадков или их эквивалентов.

Исход – возникновение изменений личности. Появляются замедленность в мышлении, эгоцентризм (вплоть до концентрического слабоумия), деспотизм, антисоциальные поступки

Классификация (Киото, 1989г.):

Эпилепсия или эпи-синдром, связанный с определенной локализацией очага: фокальные, локальные и парциальные припадки.

Идиопатические – установлена наследственная этиология заболевания.

Симптоматическая – причиной заболевания является органическое поражение головного мозга.

Криптогенная – причина не установлена.

 

Генерализованная эпилепсия и эпи-синдром:

Идиопатические возраст-зависимые формы.

Генерализованная симптоматическая эпилепсия.

Эпилепсия и эпи-синдром, не относящийся к локальному и генерализованному.

Специальные эпи-синдромы – инфантильные спазмы, фебрильные припадки, ювенильные миоклонии).

Классификация припадков:

Генерализованные:

Первично генерализованные припадки – тонико-клонические, клонические, тонические, атонические миоклонические припадки, абсансы, пропульсивные и компульсивные припадки.

Вторично генерализованные припадки – а) простые и парциальные с генерализацией; б) сложные парциальные с генерализованными судорогами.

Эпи-статус.

Психические эквиваленты припадков – сумеречное расстройство сознания, амбулаторные автоматизмы, особые состояния сознания

Парциальные припадки – простые, без нарушения сознания с моторными, сенсорными, вегетативными и психическими стигмами.

Эпилептическая реакция – такая реакция может возникать даже у здорового человека на сильный раздражитель.

Эпилептиформный синдром – возникновение судорожных пароксизмов при нейроревматизме, другом хроническом заболевании, опухоли.

 

Парциальные и простые припадки – протекают при сохраненном сознании (психомоторные припадки), могут возникать моторные (локальные судороги), соматосенсорные расстройства (простые галлюцинации – шум моря, молнии, круги перед глазами и т.п., т.е. ощущения по типу ауры), вегетативный компонент (расширение или сужение зрачка, боли в животе) и психические нарушения (изменение восприятия окружающего мира, изменения памяти).

Сложные припадки – с нарушением сознания (психомоторные припадки), возникают псевдоцеленаправленные движения, есть аура. Очаг, как правило, локализуется в височной или лобной областях.

Вторично-генерализованные припадки – тонико-клонические судороги появляются на фоне простых и сложных припадков как следующий этап с распространением возбуждения из очага на другие области.

Генерализованные:

Абсансы – замирание, остановка психической деятельности, выключение сознания на несколько секунд. Может возникать до нескольких сотен приступов в сутки. Диагностика: телеметрическая съемка, несколько ЭЭГ.

Миоклонические припадки – протекают кратковременно, приступы дистальные (выпадают вещи из рук и т.п.).

Атонические припадки – больные резко теряют тонус мышц и падают.

Пропульсивные припадки – по типу наклонов вперед с разведением рук. Прогноз при данной форме очень неблагоприятный, больные быстро теряют интеллект.

Компульсивные припадки – то же, только поклон назад.

Острые:

С помрачением сознания – сумеречные расстройства сознания, онейроид.

 Без помрачения сознания – аффективные расстройства.

Хронические:

Паранойяльный Sd

Галлюцинаторно-параноидный Sd

Парафренный Sd

Кататонический Sd.

Дисфория - тоскливо-злобное настроение

Эпилептическая деменция.

Лечение эпилепсии

· Адекватный контроль припадков с ведением дневника.

· Длительное: не менее 3 лет при малых формах и 5 лет – при больших назанчение антиконвульсантов.

· Контроль концентрации препарата в крови.

· Больной должен знать о возможных осложнениях.

 

Препараты выбора:

Большие судорожные припадки

фенобарбитал ·от 0,05 до 0,15-0,2 г..

Карбамазепин (финлепсин, тегетол) - 0,2 до 1,2 г.

Диетотерапия.

Организация правильного питания и режима имеет большое значение для лечения эпилепсии. С лечебной целью больным предлагают четыре вида диеты: голодная, бессолевая, с резким ограничением жидкости и белков (кетогенная диета). Не рекомендуются крепкие напитки (крепкий чай, кофе), необходимо категорически исключить алкоголь.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В большинстве классификаций в качестве основного критерия систематизации

умственной отсталости используют степень глубины интеллектуального дефекта.

 

Осложненные формы.

К осложненным формам умственной отсталости относят клинические варианты, имеющие наряду с общим психическим недоразвитием дополнительные, факультативные для умственной отсталости в целом, психопатологические синдромы: астенический, психопатоподобный, эпилептиформный и др.

 

Дополнительно автор выделяет атипичные формы умственной отсталости,

связанные с прогрессирующей гидроцефалией, локальными дефектами развития

головного мозга, эндокринными заболеваниями и другими факторами.

 

Большое клиническое значение имеет клинико-физиологическая классификация психического недоразвития, предложенная С.С. Мнухиным и в дальнейшем дополненная Д.Н. Исаевым. Согласно этой классификации, выделяют четыреформы умственной отсталости:

• астеническую;

• атоническую;

• стеническую;

• дисфорическую.

 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Все этиологические факторы, приводящие к умственной отсталости, подразделяют на эндогенно-наследственные(наслед.фактор, хромосомная патология) и экзогенные:внутриутробные инфекции;прием матерью во время беременности некоторых ЛС; прием матерью во время беременности ПАВ;иммунологическая несовместимость крови матери и плода по резус-фактору и факторам системы АВ0;тяжелые родовые травмы;оперативное родоразрешение и др.

В постнатальном периоде в качестве этиологических факторов умственной

отсталости чаще всего выступают нейроинфекции, ЧМТ, соматические

заболевания, протекающие с дистрофией и обезвоживанием, интоксикации.

Патогенез. Важная роль принадлежит хроногенному фактору, т.е. периоду

онтогенеза, в котором происходит поражение развивающегося мозга.

 

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ (ДЕБИЛЬНОСТЬ) (F70)

Для легкой умственной отсталости характерна:

1.  относительно хорошая механическая память.

2. дети способны приобрести значительный запас сведений и элементарные навыки чтения, письма и счета.

3. слабость мыслительной деятельности и неспособность к образованию абстрактных понятий.

4. Эти больные не проявляют самостоятельности и инициативы в работе (учебе),

5. Основную трудность составляет переход к мыслительным задачам, решение которых требует замены привычного способа деятельности новым и еще неизвестным.

6. Недостаточная способность к самообладанию и подавлению влечений,

7. повышенной внушаемости и склонности к подражательству.

 

При правильном воспитании и обучении, психолого- педагогической коррекции с привитием больным трудовых навыков они могут овладевать многими профессиями, не требующими квалификации, прежде всего связанными с ручным трудом, хорошо приспосабливаются к бытовой жизни.

 Таким образом, большинство этих больных обучаемы (вспомогательная программа школы) и в дальнейшем могут жить самостоятельно.

 

Оптимальный возрастной диапазон для окончательной диагностики дебильности - от 6 до 8 лет.

Согласно МКБ-10 их IQ ориентировочно варьирует от 50 до 69.

Однако в Российской Федерации при использовании адаптированного для нашей страны детского варианта методики Векслера стандарты завышены на 10 ЕД. колеблются в пределах от 60 до 7971.

Важно отметить, что в любом случае диагностику умственной отсталости осуществляет в первую очередь психиатр, учитывающий клинические данные.

По МКБ-10 IQ 35-49.

Российской Федерации  iQ завышают на 10 ЕД, т.е. iQ у этих пациентов колеблется в диапазоне от 45 до 59.__

 

ИМБЕЦИЛЬНОСТЬ) (F72)

1. Клиническая картина тяжелой умственной отсталости сходна прежде всего с

симптоматологией легкой имбецильности.

2.Отмечается низкий уровень социального функционирования, что проявляется в практически полной невозможности усвоить элементарные школьные знания, бытовые умения и навыки.

3. Обычно этих детей выводят из системы обучения, в дальнейшем они на протяжении всей жизни нуждаются в опеке и постоянном уходе.

4. В отличие от пациентов с умеренной умственной отсталостью, у этих больных выражены расстройства моторной сферы, что также затрудняет даже их простую социальную адаптацию.

5. Оптимальный возрастной диапазон для окончательной диагностики выраженной имбецильности - от 3 до 5 лет.

 

Согласно МКБ-10, коэффициент умственного развития от 20 до 34.

При использовании адаптированного для Российской Федерации детского варианта методики Векслера показатель iQ у этих пациентов соответствует диапазону 30-44 ЕД.

 

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ ГЛУБОКАЯ (ИДИОТИЯ) (F73)

1. Характерно резкое снижение реакции на окружающее. Больные либо совершенно не реагируют на все происходящее вокруг, либо проявляют неадекватные реакции, откликаясь на любой раздражитель, но ни на одном из них не задерживаясь. 2.

2. Членораздельная речь отсутствует,

3.  В обращенной к ним речи больные воспринимают интонацию, но не понимают смысла.

4. Предоставленные сами себе, многие из них остаются неподвижными, другие находятся в бесцельном постоянном движении, ползают, хватают предметы, могут быть агрессивными, может отмечаться аутоагрессия.

5. Состояния двигательного возбуждения возникают периодически, часто без всяких

видимых причин.

6. Соматическое благополучие, ощущение сытости приводит к благодушию и

спокойствию, а чувство голода или иные неприятные ощущения выражаются в

криках с выражением неудовольствия, в ажитации или других сходных

проявлениях.

7.  В ответ на неизвестное могут наблюдаться страх, плач.

8.  Часто отмечаются извращенные или измененные влечения: булимия или же извращения пищевого влечения,

9. Грубые, дефекты физического развития: диспластичность, деформации черепа, пороки и аномалии развития.

10. Нередко наблюдаются неврологические симптомы, в том числе парезы и параличи.

 

Оптимальный возраст для диагностики идиотии, особенно с точки зрения прогноза и социальных последствий заболевания, - первые месяцы (первый год) жизни. Влюбом случае глубокую умственную отсталость необходимо диагностировать до 3лет.

По МКБ-10  не превышает 20 (30 - при использовании детского варианта методики

Векслера, адаптированного для Российской Федерации).__

Лечение.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации в психиатрический или дневной стационар

умственно отсталого пациента прежде всего служат грубые расстройства

поведения, а также различные сопутствующие нарушения:

• психозы;

• выраженные неврозоподобные или невротические проявления;

• депрессии;

• учащение эпилептиформных приступов и др.

В некоторых случаях госпитализацию осуществляют для проведения экспертизы. У детей с умственной отсталостью в этом случае речь идет обычно о проведении комплексного медико-психолого- педагогического обследования, когда именно стационарная экспертиза позволяет осуществить дифференциальную диагностику, например, между олигофренией и задержкой темпа психического развития или другим расстройством, требующимотграничения от умственной отсталости. В большинстве случаев длительность пребывания в стационаре не превышает 1-2 мес.

Немедикаментозное лечение

Психолого-педагогической коррекции.

Проводимые мероприятия заключаются в направлении ребенка в специализированные дошкольные и школьные учреждения, где возможны образование по программе, доступной его интеллектуальному уровню, обучение трудовым и жизненным навыкам, выработка умения общаться с другими детьми и взрослыми. Важно проведение семейной психотерапии, когда родителям разъясняют все особенности ребенка и его возможности, указывают те способности больного, которые могут быть относительно хорошо развиты и будут способствовать его лучшей социальной адаптации.

Медикаментозное лечение

Этиологическое лечение.

Например, при врожденном гипотиреозе раннее начало (в первые месяцы жизни) заместительной терапии тиреоидными гормонами предотвращает психическое недоразвитие.У больных фенилкетонурией удается предотвратить развитие умственной отсталости в случае применения диеты, бедной фенилаланином (ограничение натурального белка с заменой его гидролизатом казеина);  при галактоземии и фруктозурии из пищи необходимо исключить соответствующие углеводы. Э.лечение эффективно лишь в том случае, когда еще не произошло необратимого поражения головного мозга больного в результате воздействия того или иного этиологического фактора.

2. В большинстве случаев умственной отсталости проводят патогенетическое

лечение.. Применение ноотропов у многих больных с умственной отсталостью позволяетдобиться улучшения памяти, внимания, ускорить процесс восприятия новогоматериала.

1.Ноотропные средства рекомендуют использовать в средних или

высоких возрастных дозировках с учетом индивидуальной переносимости.

Применяют такие препараты, как пирацетам, гопантеновая кислота,

аминофенилмасляная кислота, пиритинол, никотиноил γ-аминомасляная кислота идр.

2.Пептидные ноотропы: Церебролизин♠ и полипептиды коры головного мозга скота. Для улучшения мозгового кровообращения в комплексном лечении умственной отсталости 3.используют сосудорасширяющие препараты: винпоцетин, циннаризин и др.

4. рекомендуют применение комплексных ЛС, содержащих ноотропный и сосудорасширяющий препараты (пирацетам + циннари-зин).

5. Дегидратирующую терапию, в первую очередь диуретиками, проводят при выявленной внутричерепной гипертензии (например, ацетазоламид, гидрохло-ротиазид + триамтерен, гидрохлоротиазид).

6.При признаках органического (рези-дуально-органического) поражения головногомозга проводят рассасывающую терапию (алоэ древовидного листья,гиалуронидаза, железа (II) йодид).

7.Рекомендуют использование аминокислот: глутаминовая кислота,

.леводопа, аминокислотные комплексы, однако следует учитывать такие побочныедействия аминокислот,

Симптоматическое лечение больных с умственной отсталостью проводят в случае,когда сопутствующие психопатологические синдромы препятствуют оптимальной

адаптации пациента, утяжеляют его состояние (например, эпилеп-тиформные

приступы, психозы, выраженные нарушения поведения, аффективные

расстройства). С этой целью прежде всего используют:

• антидепрессанты, в том числе: ‛ амитриптилин;

‛ флувоксамин;

‛ кломипрамин;

‛ тианептин (с 15 лет);

• малые транквилизаторы:

- (Феназепам♠);

‛ диазепам

‛ тофизопам;

‛ гидроксизин;

• антипсихотики, в том числе:

‛ галоперидол;

‛ хлорпромазин;

• противоэпилептические средства:

‛ вальпроаты;

‛ карбамазепины;

‛ топирамат;

‛ леветирацетам;

‛ ламотриджин и некоторые другие.

 

. Хирургическое лечение

При неэффективности медикаментозного лечения умственной отсталости,

нейротрансплантацию (пересадку) эмбриональной (фетальной) ткани или искусственно выращенных стволовых клеток в определенные участки головного мозга больного.

Шизофрения. Клинические формы. Варианты течения заболевания.

Этиологические факторы

· Наследственный механизм. Причина возникновения шизофрении – наследственная. Найдены изменения в 6, 8 и 13 хромосомах – у 100% больных шизофренией

· Нейрохимический механизм.  Наблюдается дисбаланс дофаминэргической активности: повышенная активность в мезолимбическом тракте и сниженная — в мезокортикальном. Также наблюдается нарушение баланса других нейротрансмиттеров, таких, как норадреналина, серотонина, ГАМК, глутамата, ацетилхолина и др. Нарушен обмен липопротеидов, белков, и углеводов.

 

 

Этиология и патогенез

Вопросы этиологии и патогенеза шизофрении сложны и нед изучены

Клиника шизофрении

Для диагностической группы в целом характерно сочетание расстройств мышления, восприятия и эмоционально-волевых нарушений, которые продолжаются не менее месяца, однако более точный диагноз может быть установлен лишь на протяжении 6 мес. наблюдений. Обычно на первом этапе ставится диагноз острого транзиторного психотического расстройства с симптомами шизофрении или шизофреноподобного расстройства.

 

Симптомы щизофрении

В 1911 г. Э. Блейлер предложил следующие симптомы: четыре основных диагностических критерия (четыре "А"):

· нарушение ассоциаций,нарушение аффектов, аутизм,амбивалентность.

Вторя группа –негативные симптомы (шесть "А").

· - алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией, апатией

 

 

· Ведущее нарушение при шизофрении - это расстройство мышления. Оно может проявляться изменениями скорости, течения и содержания мышления и речи. Типичные расстройства мышления (см р-ва мышления)

 

Симптомы первого ранга по Шнайдеру

· Открытость мыслей - ощущение того, что мысли слышны на расстоянии.

· Чувство отчуждения - ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному.

· Чувство воздействия - ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно подчиняться.

· Бредовое восприятие - организация реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям и конфликту с действительностью.

· Слуховые галлюцинации - ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы (псевдогаллюцинации), комментирующие действия или произносящие мысли больного. Больной может «слышать» короткие или длинные фразы, невнятное бормотание, шепот и т. д.

 

 

· Стадии заболевания: инициальная — манифестная — ремиссия — повторный психоз — дефицитарная.. В частности, прогноз лучше у женщин, при пикническом телосложении, высоком интеллекте, жизни в полной семье, а также при коротком (менее 1 мес.) инициальном периоде, коротком манифестном периоде (менее 2 недель), отсутствии аномального преморбидного фона, отсутствии дисплазий, низкой резистентности к психотропным средствам.

 

Типы течения шизофрении

0 — Непрерывный (нет ремиссии один год).
1 — Эпизодический, с нарастающим дефектом (между психотическими эпизодами прогредиентно (непрерывно) нарастает негативная симптоматика)
2 — Эпизодический, со стабильным дефектом (между психотическими эпизодами стойкая негативная симптоматика).

 3- эпизодический ремитирующий.(клин.реком)

 

 

Параноидная шизофрения

· В манифестном периоде и дальнейшем течении болезни характерны:

· Бред преследования, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения или нелепый бред ревности, бред воздействия.

· Слуховые истинные и псевдогаллюцинации комментирующего, противоречивого, осуждающего и императивного характера

· Обонятельные, вкусовые и соматические, в том числе сексуальные галлюцинации.

 

 

Гебефреническая шизофрения

· В структуре гебефренного синдрома:

· Двигательно-волевые изменения в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной эйфории,бесцельность и нецеленаправленность.

· Эмоциональная неадекватность.

· Формальные паралогические расстройства мышления: резонерство и разорванность.

· Неразвернутые бред и галлюцинации, которые не выступают на первый план и носят характер включений.

· Течение чаще непрерывное или эпизодическое, с нарастающим дефектом. В структуре дефекта формирование диссоциальных и шизоидных черт личности.

Кататоническая шизофрения

· Классическая кататоническая шизофрения протекает в виде люцидной кататонии, кататоно-параноидных состояний и онейроидной кататонии, а также фебрильной кататонии. Двигательный компонент при кататонии выражается в форме ступора и возбуждения. В настоящее время классическая кататония сменилась микрокататоническими состояниями.

 

 

Кататонический ступор включает мутизм, негативизм, каталепсию, ригидность, застывание, автоматическую подчиняемость. Обычно в ступоре отмечается симптом Павлова (пациент отвечает на шёпотную речь, но не реагирует на обычную), симптом зубчатого колеса (при сгибании и разгибании руки наблюдаются толчкообразное сопротивление), симптом воздушной подушки (голова остается поднятой после убирания подушки), симптом капюшона (пациент стремится укрываться с головой или накрывает голову одеждой).

 

Кататоническое возбуждение протекает с явлениями хаотичности, нецеленаправленности, персеверациями и разорванностью мышления. Вся клиника может быть выражена либо в смене возбуждения и ступора, либо в форме повторных ступоров (возбуждений

 

 НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ФОРМА

При недифференцированной шизофрении симптоматика или недостаточна для

выявления другой формы шизофрении, или симптомов так много, что выявляют

критерии более одной формы шизофрении.

 

ПРОСТАЯ ФОРМА

При простой форме отмечают медленное развитие (на протяжении не менее 1 года)трех признаков:

• отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией;

• постепенное появление и углубление негативных симптомов, таких как

выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная

сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность вербального и

невербального общения;

• отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной

Продуктивности

Гипомания

· 1. Повышенное или раздражительное настроение, которое является аномальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня.
2. Должны быть представлены не менее 3 симптомов из числа следующих:

· повышенная активность или физическое беспокойство;

· повышенная говорливость;

· затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость;

· сниженная потребность в сне;

· повышение сексуальной энергии;

· эпизоды безрассудного или безответственного поведения;

· повышенная общительность или фамильярность.

Депрессивный эпизод

Легкий депрессивный эпизод

Умеренный депрессивный эпизод

Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов

Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами

Клиника депрессивного эпизода  

· Снижение интересов и/или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного.

· Отсутствие реакции на события и/или деятельность, которые в норме ее вызывают.

· Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени.

· Депрессия тяжелее по утрам.

· Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами).

· Заметное снижение аппетита: а) снижение веса (пять или более процентов веса тела в прошлом месяце).
б) заметное снижение либидо.

 

 

· Диагностика

· снижение способности к сосредоточению и вниманию;

· снижение самооценки и уверенности в себе;

· идеи виновности и самоуничижения;

· мрачное и пессимистическое видение будущего;

· идеи или действия, приводящие к самоповреждению или суициду;

· нарушенный сон;

· сниженный аппетит.

Легкий депрессивный эпизод

· Минимум два из следующих трех симптомов:

o депрессивное настроение;

o снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая ранее была приятна пациенту;

o снижение энергии и повышенная утомляемость.

· Два из дополнительных симптомов:

o снижение уверенности и самооценки;

o беспричинное чувство самоосуждения и чувство вины;

o повторяющиеся мысли о смерти или суициде;

o жалобы на снижение концентрации внимания, нерешительность;

o нарушение сна;

o изменение аппетита.

 

 

Клиническая картина

Как и при других тревожных расстройствах, основная симптоматика включает внезапное возникновение ощущения сердцебиения, удушья, тошноты, болей за грудиной и чувства нереальности (деперсонализация и/или дереализация). Кроме того, как вторичное явление часто присутствует боязнь умереть, потерять контрольнад собой или сойти с ума. Паническое расстройство не следует использовать в качестве основного диагноза, если у пациента существовало депрессивное расстройство в начале приступа паники. В этом случае приступ паники вторичен по отношению к депрессии. Паническая атака (приступ паники) возникает обычно неожиданно в виде нарастающих вегетативных расстройств (так называемых вегетативных пароксизмов), развивается в течение 10 мин и, как правило, купируется спонтанно. В ряде случаев возникновению панической атакипредшествует нахождение в провоцирующей окружающей обстановке (в транспорте, закрытых помещениях, уличной толпе, душных помещениях). Повторяющиеся панические атаки и появление другой симптоматики невротического уровня (поведение избегания, тревога ожидания приступа) свидетельствуют о формировании панического расстройства.

• вегетативно-соматических нарушений, связанных с расстройством;

• коморбидных расстройств, прежде всего депрессии.

 

Клиническая картина

Характерны чрезмерная тревога и беспокойство (ожидание плохого), связанные сразличными событиями или видами деятельности (работа и др.), вегетативная гиперреактивность, мышечное напряжение, ограничивающие социальное функционирование. Доминирующие симптомы изменчивы, но включают жалобы на устойчивую нервозность и ощущение страха. При этом отмечаетсянесоизмеримость развивающегося беспокойства существующей опасности. Частовыражена боязнь несчастного случая или болезни, которые, по мнению больного,ожидают его самого или его родственников в ближайшее время. Наряду с тревожными опасениями у больных отмечаются идеи малоценности и сенситивныеидеи отношения. Часто наблюдаются моторное напряжение (суетливость, головныеболи напряжения, тремор, невозможность расслабиться) и вегетативные нарушения(повышенная потливость, тахикардия, эпигастральный дискомфорт и др.) Течениеразлично, но существуют тенденции к волнообразности и хрони-фикации.

 

 

Дифференциальный диагноз.

Отличительными признаками инволюционной депрессии от депрессивных расстройств другого генеза, в том числе и органической этиологии, является ее позднее начало (после 50 лет), отсутствие органических заболеваний головного мозга в анамнезе, затяжное течение, тревожное ожидание неминуемого несчастья, ипохондричность, отсутствие изменения личности и состояний нарушенного сознания.

Лечение. Для лечения инволюционной депрессии оптимальным средством являются антидепрессанты сбалансированного действия с высоким тимолептическим потенциалом и одновременно с анксиолитическими свойствами. При выборе препаратов для лечения депрессивных расстройств обязательно учитывать их побочные действия. Предпочтение должно отдаваться препаратам со слабо выраженным ортостатическим эффектом (доксепин, нортриптилин) и минимальным антихолинергическим действием (дезипрамин, тразодон, иМАО).

Деменции позднего возраста.

Термин деменция обозначает приобретенное слабоумие. Деменция характеризуется прогредиентностью, т.е.слабоумие при деменции усиливается и углубляется со временем, при олигофрении слабоумие стабильно. По клиническим проявлениям различают следующие типы деменций:

тотальная деменция – одновременное снижение всех когнитивных функций, профессиональных и бытовых навыков, снижение уровня личности, огрубление личности, утрата критики к своему состоянию (пример - деменция при прогрессивном параличе, дегенеративных заболеваниях головного мозга).:

лакунарная деменция характеризуется выраженными нарушениями памяти, тогда как другие когнитивные функции могут оставаться относительно сохранными, имеется критика к состоянию, сохраняется ядро личности. (пример - сосудистые заболевания и сифилис головного мозга).

Причиной развития деменции могут быть черепно-мозговые травмы, инфекции, опухолевый процесс, хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании, состояния хронической гипоксии тканей центральной нервной системы и др.. Этиология некоторых деменций неизвестна.

В позднем возрасте основными причинами развития деменции являются сосудистые нарушения и дегенеративные (атрофические) процессы в тканях центральной нервной системы.

Поэтому выделяют:

-сосудистые деменции (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.);-дегенеративные (атрофические) деменции (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика);-смешанные деменции.

Болезнь Алъцгеймера (см 21)

 

16.2.2. Болезнь Пика [F02.0]

А. Пик описал это заболевание в 1892 г. Как и типичная альцгеймеровская атрофия, оно чаще начинается в пресениль- ном возрасте (средний возраст начала — 54 года). Это заболе­вание встречается существенно реже, чем болезнь Альцгейме­ра. Среди заболевших несколько больше женщин, однако их преобладание не столь существенно. Патологическим субстра­том является изолированная атрофия коры, в первую очередь в лобных, реже лобно-височных отделах мозга.

Уже на инициальном этапе ведущими в клинике заболева­ния являются грубые расстройства личности и мышления, пол­ностью отсутствует критика (тотальное слабоумие), нарушена оценка ситуации, отмечаются расстройства воли и влечений. Автоматизированные навыки (счет, письмо, профессиональ­ные штампы) довольно долго сохраняются. Больные могут читать текст, но осмысление его грубо нарушено. Расстрой­ства памяти появляются значительно позже, чем изменения личности, и не столь грубо выражены, как при болезни Аль- цгеймера и сосудистой деменции. Поведение чаще характери­зуется пассивностью, аспонтанностью. При преобладании по­ражения преорбитальных отделов коры наблюдаются грубость, сквернословие, гиперсексуальность. Речевая активность сниже­на, характерны «стоячие симптомы» — постоянное повторение одних и тех же оборотов, суждений, стереотипное совершение довольно сложной последовательности действий. Физическое состояние долгое время остается хорошим, только на поздних этапах возникают нарушения физиологических функций, явля­ющиеся причиной смерти больных. Средняя продолжитель­ность заболевания — 6 лет.

Этиология заболевания неизвестна. Патологоанатомическая картина отличается от альцгеймеровской локализацией атро­фии. Преобладает симметричная локальная атрофия верхних отделов коры без характерных для болезни Альцгеймера скру­ченных нейрофибрилл в нейронах (альцгеймеровских клубков) и резкого увеличения числа сенильных (амилоидных) бляшек. Набухшие нейроны содержат аргирофильные тельца Пика; от­мечается также разрастание глии.

Признаки атрофии могут быть обнаружены при компьютер­ной томографии и МРТ в виде расширения желудочков (осо­бенно передних рогов), усиления борозд и внешней гидроце­фалии (преимущественно в передних областях большого моз­га). Эффективных методов лечения нет. Назначаются симпто­матические средства для коррекции поведения (нейролептики).

16.2.3. Другие атрофические заболевания

При болезни Паркинсона и хорее Гентингтона ведущей явля­ется неврологическая симптоматика, деменция появляется не­сколько позже.